北京市某区农民工参加医疗保险的现状和需求研究

邵爽++++++张慧荣++++++赵雪雪++++++杜娟++++++赵亚利

[摘要] 目的 了解北京市某区农民工参加医疗保险的现状和需求。 方法 于2016年1～2月采用整群抽样的方法抽取北京市某区来京时间超过6个月的144名农民工进行问卷调查，调查内容包括参加医疗保险的现况和参保意愿等。于2016年2月利用目的抽样的方法选取6名农民工进行定性访谈，访谈内容包括参加医疗保险的情况和对医保的期望等。 结果 问卷调查结果显示，43人（29.9%）在北京有医保，87人（60.4%）在家乡有医保；相比较北京的医保，只有12.6%的家乡医保能够报销门诊费用；最希望能够报销的三类项目依次为大病医保（74.3%）、门诊（61.1%）和住院（57.6%）。定性访谈结果显示，多数农民工以临时工身份在京务工，缺乏必要的医疗保险；参保首选新型农村合作医疗；对现有医保制度缺乏了解；根据病情和医保所在地决定就诊的方式。 结论 政府应强化企业为农民工购买医疗保险的责任，并加快医疗保险的转移衔接，为农民工提供健康保障。

[关键词] 农民工；医疗保险；现状

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（b）-0049-04

[Abstract] Objective To study the current situation and needs of migrant workers in one district of Beijing to participate in medical insurance. Methods From January to February in 2016， 144 migrant workers were selected by cluster sampling method who had stayed more than six months in one district of Beijing. The survey focused on the current situation and needs of migrant workers to participate in medical insurance. Moreover， in February 2016， 6 migrant workers were selected by purposive sampling method to attend a qualitative interview including the situation of participating in medical insurance， the expectations to medical insurance， and so on. Results The investigation indicated that 43 （29.9%） migrant workers participated in medical insurance in Beijing， and 87 （60.4%） migrant workers participated in medical insurance in hometown. Compared with medical insurance of Beijing， only 12.6% medical insurance of hometown could reimburse outpatient service. The top three which migrant workers expected to be reimbursed were the fees of catastrophic medical insurance （74.3%）， outpatient service （61.1%） and hospital service （57.6%）. Qualitative interview showed that most of the migrant workers as temporary workers lived in Beijing and lacked of necessary medical insurance and preferred to the new rural cooperative medical system as first choice. They were not clear about the existing system of medical insurance. They decided to see a doctor based on the state of illness and their medical insurance situation. Conclusion The government should strengthen the responsibility of enterprises to purchase medical insurance for migrant workers， and accelerate the transfer of medical insurance， to provide health care protection for migrant workers.

[Key words] Migrant worker； Medical insurance； Current situation

《中國流动人口发展报告（2015）》指出，到2014年年末我国流动人口达2.53亿人，呈现居留稳定性增强的特征[1]。流动就业的农民工占我国城市流动人口的80%[2]，其社会保障问题一直是我们面临的难题。随着社会保障体系的不断完善，医疗保险的覆盖率逐年递增，截至到2014年年底，83%的流动人口至少参加一种基本医疗保险[1]。通常情况下，农民纳入农村医疗保险体系，城镇居民则纳入城镇职工或城镇居民医疗保险体系，但专门针对流动人口的医疗保险制度却相对缺失[3]，为此各地针对农民工制订了各具特色的保障模式。就北京而言，2012年4月1日之后，农民工医疗保险向城镇职工医疗保险看齐[4]。改革后，农民工参保现况、需求以及对医保的期望是本研究关注的重点。

1 资料与方法

1.1 问卷调查

1.1.1 研究对象 本研究于2016年1～2月进行现场数据收集，研究对象为北京市某区的农民工，纳入标准为来京超过6个月以上的具有农业户口、跨省流动的外来人口。

1.1.2 研究方法 采用整群抽样的方法抽取北京市某区农民工作为研究对象，调查对象来自医院、建筑工地、个体经营等服务行业。通过问卷调查了解农民工参加医疗保险的现状和需求。问卷由研究小组自行设计，并经过专家论证，研究内容包括一般情况、健康状况、就医行为、参保情况、参保意愿等内容。

1.1.3 数据整理 采用Epidata 3.1建立数据库并对数据进行录入，利用SPSS 17.0对数据进行统计分析，其中农民工的一般情况用中位数、标准差、百分比等指标进行描述性统计分析。

1.2 定性访谈

1.2.1 访谈对象 采用目的抽样法，从参加问卷调查的农民工中抽取6名访谈对象。选取条件为：①有较强的语言组织和表达能力；②对本次研究表现出兴趣和认同。

1.2.2 研究方法 于2016年2月采用个人深入访谈的方法收集信息。访谈由1名经验丰富的研究人员实施，另外1名研究人員同时进行记录，经访谈对象同意后采取录音记录。访谈对象被告知本次访谈的目的和意义，并且可以随时终止访谈。访谈内容主要包括参加医保的类型、覆盖项目、满意度及对医保的期望等。访谈时间平均15 min。

1.2.3 资料分析 使用内容分析法[5]，访谈人员对所有访谈资料记录及录音进行阅读分析，了解资料大概内容；借助计算机进行转录、编码、归类、精简，提取出访谈主题；访谈成员开会讨论，对各自总结的访谈结果进行合并，解决分端，达成一致，以确保访谈内容的一致性及准确性。

1.2.4 质量控制 访谈人员有丰富的主持经验，能控制访谈的主题，提高访谈质量；经访谈对象同意后采用笔录加录音的方式，保证原始记录的完整性和准确性；资料分析采用先多人分别分析再讨论统一分析的方式。

2 结果

2.1 问卷调查结果

2.1.1 一般资料 本次调查共发放问卷150份，回收有效问卷144份，有效回收率为96.0%。调查对象中男68人（47.2%），女76人（52.8%）。年龄为23～61岁，平均（39.72±9.62）岁；汉族140人（97.2%），少数民族4人（2.8%）；有暂住证118人（81.9%）；未婚12人（8.3%），已婚130人（90.3%），离异1人（0.7%），丧偶1人（0.7%）；小学及以下学历22人（15.3%），初中学历40人（27.8%），高中或中专学历55人（38.2%），大专或大学以上学历27人（18.8%）；月收入3000元以下27人（18.8%），3000～4999元55人（38.2%），5000～9999元50人（34.7%），10 000元及以上12人（8.3%）；租住楼房20人（13.9%），租住平房44人（30.6%），自购房屋12人（8.3%），住单位宿舍68人（47.2%）；个体经营31人（21.5%），企业职工33人（22.9%），家政保姆46人（31.9%），建筑工10人（6.9%），其他职业24人（16.7%）；平均每天工作（13.82±7.23）h；与单位签订正式合同59人（41%），单位为其上五险一金37人（25.7%）；定期寄钱回老家98人（68.1%）。

2.1.2 健康状况 调查显示，农民工慢性病的患病率为5.6%（8/144），2周患病率为7.6%（11/144），过去1年的住院率为5.6%（8/144）。过去1年中不包括因病进行健康体检的农民工76人（52.8%）。

2.1.3 参保现状 调查显示131人（91.0%）有医保，其中在北京有医保43人（29.9%），在家乡有医保87人（60.4%），北京和家乡都有医保1人（0.7%）。没有参加医保的因单位不给解决1人（7.7%），费用高自己没有购买3人（23.1%），认为没有必要4人（30.8%），没有合适医保类型2人（15.4%），其他原因3人（23.1%）。

2.1.4 医保报销项目和自己对医保的期望 调查发现，在北京有医保的农民工81.4%能够报销门诊费用，97.7%能够报销住院费用；在家乡有医保的农民工，12.6%能够报销门诊费用，85.1%能够报销住院费用；在两地参保的农民工能够报销大病医保的比例，北京为25.6%，家乡为21.8%；当问及自己最希望能够报销的三类项目时，依次为大病医保（74.3%）、门诊（61.1%）和住院（57.6%）。见表1。

2.1.5 参保意愿 当问及“如果用工单位或自己购买的医疗保险能够覆盖全家人，但是费用相对较高”时，47人（32.6%）表示还是有必要购买医疗保险，22人（15.3%）表示看情况，46人（31.9%）表示没有必要，29人（20.1%）表示不清楚。88人（61.1%）表示会给家人购买医保，135人（93.8%）表示明年还会参加医保。

2.1.6 对务工当地医疗服务质量的满意程度 在对务工当地医疗质量的满意程度进行分析时，采用李克特式评分，答案结果从低到高依次赋值1～5分，很满意赋值5分，很不满赋值1分，以每项问题的平均分作为该项问题的评分。其中医疗设备的评分最高为3.72分，医疗费用的评分最低为2.78分，总体满意度评分为2.90分。见表2。

2.1.7 对务工当地医保政策的知晓情况 在调查农民工对务工当地医保政策知晓情况时发现，表示对基本医疗保障制度比较了解和很清楚的共9人（6.3%）；对城镇职工大病医保比较了解和很清楚的共4人（2.8%）；表示对获取医保信息渠道比较了解和很清楚的共6人（4.2%）。见表3。

2.2 定性访谈结果

2.2.1 一般情况 男3人，女3人；大专学历1人，高中学历3人，初中学历1人，小学学历1人；年龄为25～56岁；在京工作时间为5～10年；来自医院、建筑工地、个体经营等服务行业。

2.2.2 医疗保险参保情况 少数农民工与北京的用工单位签订了正式合同，单位为其购买医保，并表示对这种城镇职工医疗保险比较满意。半数农民工为临时工，未与用工单位签定正式合同，同时由于经济原因也不考虑购买医保。

2.2.3 参保意愿 多数农民工在家乡购买新型农村合作医疗（简称“新农合”），尽管只能够报销住院的费用，门诊费用需要自费，同时生病需要回家看才能报销，但考虑到年老后可能会回乡，希望自己能够在看病方面有所保障，因此普遍认为购买新农合非常有必要。同时也有人听说异地就医今后也可以报销，对于在家乡参保的前景抱有很大希望。此外有部分农民工考虑到现有医保对大病医疗报销的缺失，购买了商业保险。

2.2.4 对医保制度知晓情况 多数农民工表示对现有医疗保险的类型、保障范围、保障项目等内容都不太了解，认为按照政府的规定参保和报销即可。所有的访谈人员均表示希望所有看病的费用类型都在报销范围内，自己应该承担一部分，但是如果国家能够都承担当然最好。

2.2.5 就診方式选择 所有农民工表示如果病情较轻，自己能够判断的情况下，会去附近的药店买药自己治疗；如果不知道是什么病，但症状较轻，会选择到就近、排队少的医院进行治疗；如果得了重病，在北京有医保的农民工会在北京接受治疗，医保在家乡的农民工会在北京确诊后回到家乡治疗，毕竟北京的诊断水平较高，而回家乡看病能够予以报销。

2.2.6 对家人的医保态度 所有的访谈对象都希望自己的家人有医保，多一份保障也能够减轻患病后的负担。当问及“如果在京务工单位能够为农民工购买覆盖全家人的医疗保险”，绝大多数人表示如果费用在自己能够承受的范围内，非常希望能够为家人购买医保。

3 讨论

3.1 企业责任弱化使农民工在京参保率低

研究结果显示，农民工总体参保率为91.0%，但仅29.9%在北京有医保，这与《中国流动人口发展报告2012》中所报告的数据相符，该报告指出就业流动人口在流入地的“五险一金”参加比重均不超过30%[2]。作为城市建设的主力军，农民工主要集中在劳动密集型的企业，企业有责任为其缴纳医疗保障费用。然而很多企业为了提高自身的利益，采取拒绝缴纳费用或给予低于缴费额度的补偿的做法，以降低成本缩减开支[6-7]。作为弱势群体的农民工尽管希望能够获得应有的保障，但如果因此而收入降低甚至丢掉工作，通常也就不考虑去争取了。此外农民工对医保类型的信息和信息获取渠道的缺失也影响他们对医保待遇的关注，势必会进一步影响他们对既得利益的争取。

3.2 医疗保障项目与农民工需求脱节

调查结果显示，目前农民工在北京和家乡所参加医保的保障项目差别主要体现在是否报销门诊费用。北京的农民工医保与城镇职工医疗保险并轨，保障的项目、起付线、封顶线以及报销比例等内容与城镇职工医保一致；而参加家乡新农合的农民工，多数只能报销住院的费用。可以看出城镇职工医疗保险无论从服务范围还是服务深度都要优于新农合[8-9]。此外，大病医保和大病医疗互助这两类保障项目的覆盖率还非常低，而农民工对大病医保和门诊费用的报销需求要高于住院费用的报销。这也说明现有适合农民工参加的医保类型在报销项目方面还不能够满足该人群的需求，这也要求政府在进行医保制度改革时需要从农民工的需求层面出发，真正减少农民工因缺乏必要保障而造成的“小病扛，大病拖”的不良就医习惯[10]。

3.3 异地报销难在短期内还将是农民工就医的屏障

目前我国有新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三项基本医疗保险制度，已覆盖95%以上的城乡居民[11]。然而，现行医保报销制度像一道无形的屏障影响着异地就医患者。不能报销或者报销比例低，垫付时间长，多次跑腿，手续麻烦，是他们常常要遇到的难题。长期以来，我国职工医保、居民医保以地级市为统筹区域，新农合大部分以县为统筹区域，加之医疗基本保障实行的是属地管理，各地区缴费水平、报销比例均存在差异，因此统筹层次低，各省之间信息联通不畅是制约医保转移接续的主要阻力[12-15]。为此2014年年底，三部委发布了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（下称《意见》）[16]。《意见》提出2015年基本实现省内异地住院费用直接结算。到2016年，将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。就目前的政策来看，异地报销的制度以异地安置退休人员为工作重点，而大多数农民工还将在一定时期内面临异地报销难的困境。因此还应从国家层面的顶层设计出发，加快医保的衔接，完善和统一医保制度。

3.4 小结

农民工医疗保障问题不仅从需方层面关乎该人群的整体健康水平，从供方层面关乎政府医疗卫生体系改革的成效，而且与公共卫生安全系数的问题密切相关。今后很长一段时间，应强化企业实施农民工医保的责任，增加保障类型和保障力度，着力于统一地区间医保的筹资水平以及地区内不同医保形式的筹资水平，建立医疗保障体系在城市间的有效转移衔接制度，真正为农民工的流动提供健康保障。对于无组织依托的农民工逐步纳入基本医保体系，同时加大投入建立农民工贫困医疗救助制度。唯有采取有效的措施提高农民工的医疗保障系数，农民工远期健康水平才有保证，也能减少“因贫致病，因病返贫”的发生，才能应对因人口流动带来的社会公共卫生隐患。

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