经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突症的进展

方卫军++++++李章华

[摘要] 腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，大部分患者经保守治疗后症状可以缓解，仅10%的患者最终需要手术治疗。治疗腰椎间盘突出症的手术方式有很多，传统开放手术具有创伤大、并发症多、易复发等缺点，微创技术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，使微创手术更受青睐。随着脊柱外科微创和内镜技术的发展，经皮椎间孔镜技术在临床上治疗腰椎间盘突出症越来越多，本文主要从经皮椎间孔镜的优势和适应证、操作技巧和注意事项、临床疗效和术后并发症等方面，阐述经皮椎间孔镜技术在腰椎间盘突出症治疗中的应用及进展。

[关键词] 经皮椎间孔镜技术；腰椎间盘突出症；微创

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（b）-0034-04

[Abstract] Lumbar disc herniation is a common and frequently-occurring disease in the areas of orthopedics. In the majority， the symptoms of these patients after conservative treatment can be alleviated. Only about 10% of the patients eventually need operative treatment. The surgical treatment of lumbar disc herniation has a lot of methods. The traditional open operation has many defects， like serious trauma， more complication and high recurrence rate. On the contrary， minimally invasive technique has the advantages of small trauma， less complication as well as quickly recovery， and these merits make it more popular. With the development of the minimally invasive spine and endoscopic technology， percutaneous transforaminal endoscopic discectomy technology is extensively applied in the clinical treatment of lumbar disc herniation. This article mainly talks about the advantages， indications， operative skills and the points for attention， the clinical efficacy and postoperative complications of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and indications as well as its application and progress in the treatment of lumbar disc herniation.

[Key words] Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy； Lumbar disc herniation； Minimal invasion

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。本病多发于青壮年，男性较女性多见，这与劳动强度大及外伤有关。一般认为在20岁以后，椎间盘开始退变，髓核含水逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力随之减弱，LDH就是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为其发病的重要原因。L4/5及L5/S1是发病最高的节段，主要原因是腰骶部活动度大，处于活动的脊柱和固定的骨盆交界处，承受的压力最大，椎间盘容易发生退变及损伤。保守治疗和手术治疗是LDH的主要治疗方式，绝大多数的患者可经过保守治疗症状得以缓解，仅10%的患者经保守治疗无效后最终需要手术治疗。手术治疗包括传统的开放手术和微创手术，传统开放手术具有创伤大、术后恢复慢、并发症多及易复发等缺点；而微创手术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，更受患者的青睐。如胶原酶溶解术、臭氧溶解术、射频消融术、激光汽化减压术等微创手术，它们主要适应证是以隆起型椎间盘突出为主，对于一些特殊类型的LDH（如巨大突出、脱垂、游离型及伴神经根狭窄等），往往难以取得满意疗效，在手術适应证的选择上有着较大的局限性[1-2]。随着脊柱外科内镜辅助技术的发展，经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术越来越受关注，它可在直视下切除巨大突出、脱垂、游离的髓核组织，减压效果明显，同时还可以通过环锯对狭窄神经根管进行扩大成形，几乎适用于所有类型的LDH，并都取得满意的临床疗效。本文主要从经皮椎间孔镜的优势和适应证、操作技巧和注意事项、临床疗效和术后并发症等方面，阐述经皮椎间孔镜技术在LDH治疗中的应用与进展。

1 经皮椎间孔镜技术的发展概况

1975年日本Hijikata等[3]率先应用经皮后外侧入路髓核摘除术治疗LDH，由于无法直观地看到突出的椎间盘以及邻近结构，属于在非直视下进行间接减压，报道称其有效率不足75%[4]。1986年Kambin等[5]首次报道经皮后外侧入路关节镜下腰椎间盘切除术治疗LDH。1997年Yeung提出经皮椎间孔内镜系统YESS（Yeung endoscopy spine system），该技术是将工作椎间孔镜通过Kambin安全三角进入椎间隙内，从内到外摘除病变椎间盘组织，但由于其工作通道不进入椎管内，难以取出椎管内的椎间盘组织，无法直接对神经根减压，而通过改变椎间隙内的压力，间接解除神经根的压迫，从而限制适应证范围。2003年德国Hoogland教授在YESS技术的基础上提出THESYS（Thomas Hoogland endoscopy spine systems），即TESS技术，该技术主要是经椎间孔将工作镜置入椎管内，由外到内摘除病变椎间盘组织，配合环锯的使用，可在直视下直接减压神经根的压迫，使该技术适应证更为广泛。

2 经皮椎间孔镜技术的优势

经皮椎间孔镜采用侧后方入路，经椎间孔扩大成形后放置工作管道，在内镜直视下摘除突出的椎间盘髓核组织，充分减压神经根，有以下几大优势：①术中配合使用双极射频电凝对纤维环进行皱缩成型，可最大限度地保留纤维环的完整性，确保椎间隙的高度，保证了脊柱的生物力学稳定性，减少术后神经根粘连和瘢痕化，并可避免退变组织和残余髓核的再次突出，同时也不影响失败后的补救手术[6]；其次，该技术可以最大限度地降低对脊柱骨性结构和周围软组织的破坏，可有效保持脊柱的稳定性，减少术后腰椎不稳及滑脱的发生[7]。②对后纵韧带射频消融去神经化，可改善术后顽固性腰痛的症状，术中出血更少，术后可早期下床活动，缩短了住院及康复时间[8-9]。③该手术还具有创伤小（仅7 mm）、术后恢复快的优点，术后当天可以下床活动并可早期进行功能锻炼，有利于术后的恢复。④在局麻下进行，手术安全高，术中保持与患者互动，能够及时了解患者下肢疼痛情况，可避免医源性神经根损伤；手术视野清楚，可以降低手术操作的风险。不足之处在于：①学习曲线陡峭[10-11]，专业技术要求高，定位穿刺精确度要求高，同时手术者必须非常熟悉镜下椎管内解剖结构，需要丰富的内镜操作经验；②术中透视次数增多，增加患者和医护人员辐射危害，国外Ahn等[12]研究辐射对术者的危害中报道，外科医生经皮椎间孔镜手术次数每年最多不超过291例，使用防辐射设备保护后可增加至621例。

3 经皮椎间孔镜技术临床疗效和适应证

国外大量研究及文献报道经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术优良率可达86.6%～94.0%[13-15]。国内崔维等[16]对经椎间孔镜与开放性手术治疗LDH的疗效对比研究中，得出经皮椎间孔镜手术优良率为92.1%。柳百炼等[17]应用经皮椎间孔镜治疗LDH 300例研究中，术后优良率为90.8%。张勇等[18]研究报道经皮椎间孔镜手术优良率为91%。经皮椎间孔镜手术适应证主要以包容型椎间盘突出为主，尤其适用于极外侧型椎间盘突出，对于巨大突出、脱垂、游离的髓核组织和伴有神经根管狭窄的患者，减压效果也明显，几乎适用于所有类型的LDH。但由于经皮椎间孔镜受工作管道的限制，往往难以摘除手术器械不能够及髓核组织，对于高髂嵴的L5～S1节段突出患者，手术入路受到限制，约20%的患者甚至不能通过经皮椎间孔镜技术完成手术[19]。

4 经皮椎间孔镜技术术后并发症

经皮椎间孔镜术后并发症发生率低，日光烧灼综合征是常见并发症，国外学者曾经对手术中穿刺针与神经根的解剖学研究报道，认为术后感觉异常与术中高频电凝的热损伤有密切关系，与内镜挤压或牵拉相应神经根和背神经根节的频率呈正相关[20]。Ahn等[21]曾报道椎间隙感染发生率约为2%，临床表现为术后腰背部及下肢出现严重疼痛，可能与术中穿刺定位局部细菌感染有关，给予抗炎加制动治疗后症状一般可以缓解，如果治疗效果不佳，应该及时切开清创后行植骨融合术[22]。有学者认为术中摘除髓核后往椎间隙内常规注入一定量庆大霉素，具有一定预防作用。但术后使用抗生素不是预防椎间隙感染的主要手段，因为纤维环内层和髓核无血液循环，抗生素药物不能达到椎间隙。切口软组织感染多因无菌技术不严格引起，切口血肿可压迫马尾神经及神经根引起瘫痪，术后表现为双下肢及会阴部疼痛、麻木、无力及排尿困难，如处理不及时可造成严重后果，预防切口血肿在于术中仔细完善止血，切口深部常规放置引流24～48 h，切口缝合不宜过紧，以免引流不畅。神经根和马尾损伤是术后严重并发症，损伤严重时神经功能往往难以恢复，着重在于预防。Teli等[23]报道神经根损伤发生率约为2%，硬膜囊撕裂发生率为1.1%[24]，崔维等[16]认为术后早期下肢麻木和痛觉过敏的发生原因是可能与术者缺乏开放手术的相关经验和对椎管局部解剖不够熟悉有关。其次，术中见硬膜损伤时，应细心缝合，预防脑脊液漏、逆行性感染及马尾神经疝等，禁用椎管内负压引流，防止脑室颅内低压和颅内出血、蛛网膜下腔出血。一般认为术后神经根损伤与手术者操作技术熟练、解剖结构的认识程度有关，因此，椎间孔镜手术操作者必须要有椎间盘镜手术经验的基础。

术后复发是该手术常见的并发症，曾有报道经皮椎间孔镜技术术后复发率为8%[25]。翟金帅等[26]认为术后复发原因可能是游离的髓核切除不彻底或残存的髓核通过纤维环或后纵韧带薄弱处突出。孙凤龙等[27]认为术后复发的主要原因多是没有把握手术结束的时机，没有彻底清除突出的椎间盘髓核组织，或者忽略对侧隐窝的处理。禤天航等[28]认为术后过早不恰当的体力劳动也是术后复发的重要因素。一般认为术后复发与手术结束时机的把握关系密切，仅仅通过术中阳性体征的缓解或消失并不能完全说明神经根充分减压，手术过程中持续使用生理鹽水冲洗，刺激神经的炎症介质可能暂时被冲去，但神经根的机械压迫尚未解除，术后炎症介质再次堆积也有可能导致症状再次复发。因此，在手术结束时应该结合术中神经根充分暴露、术后阳性体征消失、神经根表面血运改善和可见神经根、硬膜囊自主博动来判断。一般术后3个月即可恢复轻工作，6个月内不宜从事重劳动或弯腰抬重物。因此术后佩戴腰围、循序渐进的体力劳动以及定期复查可有效预防术后复发。

5 经皮椎间孔镜技术操作技巧及注意事项

①严格把握手术适应证，注意病史、体征及辅助检查（X线片、CT、MRI）三者相结合。②手术体位：一般采取侧卧位，腰部垫高，使脊柱侧屈，椎间孔充分张开，便于手术操作；满意的局部麻醉是保证手术顺利进行的重要前提，理想的麻醉状态是维持用药保持镇静为3级水平，即患者闭眼但可随时唤醒[29]。③术前明确椎间孔大小和髂脊的高度：对于椎间孔较小的患者，一般需要磨削小关节；对于高髂脊、难以达到椎间盘组织者，可在髂骨上开骨窗，多用于L5/S1椎间盘突出；对于同侧伴有钙化、骨性侧隐窝狭窄和椎管狭窄的患者，可以配合环钻处理。④穿刺定位：一般选择在旁开中线12～14 cm进入，对于肥胖体型患者，进针点应偏向外侧；对于向后下方脱出的髓核患者，进针点应偏向头外侧；对于椎间孔型和极外侧型患者，穿刺点偏向内侧，一般在棘突旁10 cm左右。⑤间断使用双极射频电凝，避免温度过高损伤神经；盐水冲洗时速度维持在55 mL/min左右，冲洗量以300 mL/min为宜；冲洗速度太慢会导致视野模糊，速度过快会导致患者头痛、头晕等不良反应。

6 小結

随着经皮椎间孔镜技术不断的发展和应用，该技术已经得到全世界脊柱外科医生普遍的认可。与传统的微创技术（如胶原酶溶解术、臭氧溶解术、射频消融术、激光汽化减压术）相比，经皮椎间孔镜技术手术适应证更广，在术后患者满意度、临床疗效、术后复发率及并发症等方面具有明显的优势，与显微椎间盘镜髓核摘除术相比，经皮椎间孔镜技术具有不剥离脊柱后方肌肉、不切除椎板和不破坏后方韧带结构、小切口（0.7 cm左右）、术后恢复快等优点。随着脊柱外科内镜技术和手术器械的不断改进和使用（如可任意调整方向的髓核钳、尖端可控磨钻、椎间孔镜配套咬骨钳、导航仪引导），不仅可以减少患者在术中难以忍受的疼痛，而且便于对以前在镜下束手无策病变的操作，使经皮椎间孔镜技术更加完美。

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