PFNA—Ⅱ治疗老年股骨转子间不稳定骨折

李健+张国鹏+张夏琦

【摘要】 目的：探讨应用亚洲型股骨近端防旋髓内钉（PFNA-Ⅱ）治疗老年股骨转子间不稳定骨折疗效果。方法：选取笔者所在医院2013年

1月-2015年12月收治的109例老年股骨转子间不稳定骨折患者，获得随访97例，男36例，女61例。骨密度-1.5～-4.5，；改良Evans分型，Ⅱ型27例，Ⅲ型38例，Ⅳ型24例，Ⅴ型8例。选用PFNA-Ⅱ固定。结果：平均手术时间（45±15）min，术中平均出血（110±50）ml，随访时间6～30个月，全部骨性愈合，愈合时间4～8个月。术后半年髋关节功能根据Harris评分评定为（95.7±3.7）分；根据髋关节相关评定标准评定，优74例，良15例，中5例，差3例，优良率91.7%。术后钉头骨质切割1例，轻度髋内翻畸形愈合2例，无其他并发症出现。结论：PFNA-Ⅱ适用于不稳定型亚洲老年股骨转子间骨质疏松性骨折，创伤小，疗效满意。

【关键词】 PFNA-Ⅱ； 老年股骨转子间骨折； 疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.073 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）35-0136-02

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients with the treatment of proximal femoral proximal femoral nail antirotation Ⅱ（PFNA-Ⅱ）.Method：In our hospital，from January 2013 to December 2015，109 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were treated.97 cases were followed up，36 cases were male and 61 cases were female.Bone density -1.5 to -4.5；modified Evans classification，type Ⅱ was 27 cases，type Ⅲ was 38 cases，type Ⅳ was 24 cases，type Ⅴ was 8 cases.Asian proximal femoral nail antirotation Ⅱ（PFNA-Ⅱ） fixation was chosen.Result：The average operation time was （45±15）min，the average bleeding was （110±50）ml，the follow-up time was 6-30 months，all healed，and the healing time was 4-8 months.6 months after operation，，the evaluated score of the hip function was （95.7±3.7） according to the Harris score；according to hip joint evaluation criteria，excellent in 74 cases，good in 15 cases，medium in 5 cases，poor in 3 cases，excellent and good rate was 91.7%.There were 1 case of nail head bone cutting，2 cases of mild hip deformity，and no other complications.Conclusion：PFNA-Ⅱ is suitable for the unstable intertrochanteric osteoporotic fracture in Asian，with little trauma and satisfactory curative effect.

【Key words】 PFNA-Ⅱ； Elderly patients with intertrochanteric fractures； Curative effect

First-authors address：Peoples Hospital of Xuyi County，Xuyi 211700，China

股骨轉子间骨折多为骨质疏松性骨折，不稳定[1]。好发于老年人，约占全身骨折的1.44%，各种内科基础疾病容易发生在年龄偏大的中老年人身上，如果需要保守治疗，就必须在床上静养，但是容易患尿路感染、褥疮、湿疹、深静脉栓塞等并发症，而这些并发症往往成为中老年患者的致命因素[2-3]。常用的内固定技术包括髓外固定术和髓内固定术，以动力髋螺钉系统（DHS）为代表的髓外固定系统曾经是转子间骨折治疗的“金标准”，但对于不稳定骨折治疗失败率高达28%～56%，Gamma钉和PFN和传统股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是针对欧美人群设计的，应用于亚洲人群也出现了较多的并发症[4]。因此在内固定物的选择上，本文采用亚洲型股骨近端防旋髓内钉（PFNA-Ⅱ）治疗老年股骨转子间骨折109例，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

老年股骨转子间骨折患者109例中，97例获得随访。其中男36例，女61例，年龄52～95岁，平均78岁。骨密度-1.5～-4.5；致伤原因：低能量损伤，如平地跌倒、滑倒等88例，高能量损伤，如交通伤、高处坠落伤等9例。按改良Evans分型：Ⅱ型27例，Ⅲ型38例，Ⅳ型24例，Ⅴ型8例。多合并有一种或多种内科基础病，如高血压、冠心病、急性脑血管病、心力衰竭、心律失常、风湿性心脏病等。本组病例均骨量减少，多伴有明显骨质疏松症。endprint

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后给予患肢牵引或T型鞋固定，术前要全面检查血常规、肝肾功、胸透、心电图、大小便常规，一方面是要排除手术禁忌证，另一方面也提醒医生考虑手术是否会对患者全身状况产生不良影响。2～5 d手术。

1.2.2 手术方法 麻醉方式选择腰硬联合麻醉或者全身麻醉，成功后患者仰卧于骨科手术牵引床，取半截石位，绷带缠绕固定患肢于牵引架上，屈髋患肢内旋内收15°，通过会阴部的支柱对抗牵引，C型臂X线机透视下闭合复位并维持。部分复位困难患者，采用经皮克氏针撬拨辅助牵引复位。自大粗隆顶点向上作长5～6 cm的纵行切口，透视下确认进针点，切开阔筋膜，分离臀中肌，插入定位导针。正侧位角度透视满意，15 mm空心钻扩大股骨近端皮质，插入主钉，安装螺旋刀片导向器，经套筒钻入导针，达股骨头关节面下约5 mm，松开牵引架，顺时针方向拧入合适长度的螺旋刀片，使其处于锁定状态，再拧入远端锁钉（静力/动力）。C臂机再次透视内固定位置满意后缝合切口。

1.2.3 术后处理 术前30 min预防性应用抗生素至术后3～7 d，继续治疗内科疾病及抗骨质疏松药物治疗，术后进行抗凝治疗7～10 d，防止静脉血栓形成，术后48 h内取出引流管。为鼓励患者术后下肢肌肉收缩功能锻炼，术后使用受影响的肢体防旋鞋4周左右，4周后，用拐杖下床做轻微运动。根据病情恢复情况，及时到医院复查，根据骨折愈合情况，对受影响的肢体活动和髋关节活动范围进行测定。

2 结果

本组患者97例获得随访，随访时间为6～30个月。平均手术时间（45±15）min，术中平均出血（110±50）ml，所有患者均达到骨性愈合标准，愈合时间4～8个月，平均5.3个月。术后半年髋关节功能根据Harris评分评定为（95.7±3.7）分，根据黄公怡等[5]髋关节评定标准：优74例，良15例，中5例，差3例，优良率91.7%。术后钉头骨质切割1例，轻度髋内翻畸形愈合2例，无其他并发症出现。

3 讨论

PFNA-Ⅱ内固定已然成为老年股骨转子间骨折的首选内固定方式，其设计合理，操作简单，手术采用闭合复位[6]。其具有创伤小、手术时间短、失血少、固定牢固、最大限度保留骨量、符合亚洲人群解剖特点等优点，并且可以早期下床，有效减少老年患者长期卧床所带来的褥疮、坠积性肺炎、深静脉栓塞、尿路感染等一系列并发症，提高老年人生活的自信心，减轻家庭社会负担。本组病例多合并有一种或多种内科基础病，如高血压、冠心病、急性脑血管病、心力衰竭、心律失常、风湿性心脏病等，因手术创伤小，失血少，未发生一例严重并发症。本组病例均骨量减少，多伴有明显骨质疏松症，采用髓内固定，仅1例发生钉头切割，2例轻度髋内翻畸形。笔者认为PFNA-Ⅱ内固定是老年股骨转子间骨折的首选内固定方式。

手术前X线、三维CT检查均需完善，详细观察小转子部位是否有粉碎骨块及骨块大小。关于手术时机的选择，目前多数研究认为应在伤后72 h内完成。骨折的良好复位是手术成功的关键，不论选择何种内固定材料都应建立在良好的复位基础之上。对骨折的稳定性，轴向推力和轻度外展和内旋可获得解剖复位，由于闭锁的内侧拱端骨折可以提供机械支撑稳定，术后任何夹具均可牢固地固定。对于不稳定型骨折，难以实现完全解剖复位，狭窄的解剖复位，增加手术创伤和术后位置不易维持，目前多数研究主张不稳定骨折修复的股骨颈干解剖关系可以不需要进行解剖复位。

本术式不仅体现了生物力学固定，還以保护骨折端血运为主[7]。可以保留骨折端的血肿，其在早期阶段的骨折愈合中起到了重要的促成骨作用，同时小切口可以减少对周围软组织血管神经的损伤，并能降低感染的发生率和总失血量。断裂块的解剖复位是不需要的，并提倡在骨折端的生物环境的闭合复位和功能重建。股骨近端螺旋叶片的设计，实现了一个稳定的和反旋转的双功能。螺旋叶片的过程中，叶片旋转充压骨，最大限度地保留了骨，接触面积大，固骨形成牢固地铆接在一起的末端之间，这样才有坚强的内固定，股骨头、颈、螺旋刀片螺丝，先松开牵引架和紧固刀片可使骨折端逐渐加压[8]。钉尾短，减少术后大腿疼痛的发生率。

此次研究尚有不足之处，有待改进。总之，对于股骨转子间骨折的患者要做到个性化治疗，没有并发症是不可能的，在股骨转子间骨折治疗时，还有很多内固定方式可以选择，闭合复位是影响手术效果的关键因素。

参考文献

[1] Gullberg B，Johnell O，Kanis J A.World-wide projections for hip fracture[J].Osteoporos Int，1997，7（5）：407-413.

[2]张保中，邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志，2005，21（8）：582，594.

[3]唐尚权，杨述华.股骨粗隆间骨折的治疗现状[EB/OL].中华关节外科杂志（电子版），2009，3（3）：363-367.

[4] Herrera A，Domingo L J，Calvo A，et al.A comparative study of trochanteric fractures treated with the Gamma nail or the proximal femoral nail[J].Int Orthop，2002，26（6）：365-369.

[5]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4（6）：349-353.

[6]高堂成，张春才，王秋根，等.老年患者不稳定性股骨转子间骨折的术式选择[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：966-969.

[7] Pu J S，Liu L，Wang G L，et al.Results of the proximal femoral nail antirotation （PFNA） in elderly Chinese patients[J].Int Orthop，2009，33（5）：1441-1444.

[8] Westacoot D，Bould M.Outcome in 36 elderly patients treated with the Gamma 3 Long Nail for unstable proximal femoral frature[J].Acta Orthop Belg，2011，77（1）：68-72.

（收稿日期：2016-08-20）endprint