从《瞻山医案》看任贤斗运用理中汤合五苓散治疗寒湿证特色

张振利

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从《瞻山医案》看任贤斗运用理中汤合五苓散治疗寒湿证特色

张振利

清代名医任贤斗著《瞻山医案》，临证效法仲景，运用理中汤兼五苓散治疗寒湿证尽显仲景扶阳逐湿之心法，本文介绍其治疗湿证、泄泻、头痛、咳嗽、心悸、饥证等案，探析其运用规律与学术经验，揭示任氏在辨证上审证精细，见微知著；从病机上把握虚实夹杂寒湿证以中虚为本，寒湿为标的特点；治疗上采用扶阳逐湿，配合因势利导之法；在方药运用上，临机应变，各具法度。

任贤斗； 《瞻山医案》； 理中汤； 五苓散； 寒湿

寒湿为患，症状复杂，有表里虚实之异。若犯中或为泄泻、饥证；若下犯或为湿证、肿胀；若上犯则为头痛、咳嗽、心悸等，临床辨证颇为困难，常易误治。清代名医任贤斗，号瞻山，于阴阳虚实辨之最晰，学术上尊重张景岳，晚年积数十年业医心得，著成《瞻山医案》传世[1]1。笔者读此医案发现任氏审证细致，识精探微过人，有深厚的仲景学术功底，并不仅限于张景岳学术思想。学术思想在运用理中汤、五苓散治疗寒湿证尽显仲景扶阳逐湿之心法，故选数案试析如下。

1 医案选析

1.1湿证

喻廉敬，自云酒量大，喜多饮，每夜临卧吃冷水两碗，若不吃水，夜半后必渴烦。余曰：此非养生之道，既要冷水解酒，莫若少饮为佳，此时年壮，故尚无恙，到血气衰弱时，难免寒湿之病。语后方过两年，渐觉饮食无味，四肢骨节疼痛，迎余诊治。余曰：寒湿病也，上年曾许有此病，不料发得如是之早。乃用温经扶阳之药，系桂、附、枸杞、杜仲、故纸之类，十余剂无效，腿踹足趾，胀痛难抵。细思此药必中，何毫无效？意湿自内成，浸筋渍肉，非渗利必不能去。更投理中汤兼五苓散，二十余剂悉愈。第下体常怯寒，因酒湿浸渍，已非一年，阳损气弱，一时难回，必须培补经年，方可复旧日之健[1]62。

按 酒易助湿，患者饮凉水解渴，日久损伤中阳，寒湿内生，脾胃受困，故见纳谷不香；寒湿趋下，阻滞经络关节，故见四肢骨节疼痛，胀痛难抵。病机为寒湿内生，中阳不振，经络阻滞。任瞻山先以桂枝、附子、枸杞、杜仲等温补下焦之药，盖以为患者系肾阳亏损、经络失其温养所致，一未顾及中焦脾胃阳虚，二未考虑寒湿病邪的留滞因而不效。单从饮食无味、四肢关节疼痛、下体怯寒等症状来看，是有可能误诊，可见个人生活史对中医辨证的重要性。复诊时因注意到饮酒史多年，方悟此乃贪食酒肉，日久湿自内生，前论指出：“如不渴不烦，体倦神疲，脉细濡或豁大而无力者，皆正气亏损之寒湿证也。”[1]61遂改用理中汤温补中焦，兼以五苓散导湿下行，如此标本兼顾，故二十余剂而取效。仲景《金匮要略方论》云：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”[2]7任氏深知仲景治湿之要，用茯苓、泽泻、猪苓淡渗利湿，桂枝、甘草温阳化气，因势利导，湿邪下行从小便而出。

1.2泄泻

李绍渤，病暴泻，每日泄六七次，夜亦泄六七次。四日后方迎余诊，问前医所投何药，云：先进二术煎四剂，无效。次进理中兼五苓加吴萸四剂，亦无效。观其颜色憔悴，口淡不渴，精神困倦，脉濡小五至。夫面色憔悴，乃阳虚不华也。精神困倦，口淡不渴者，脾气虚而内无火也。脉小者，中湿脉细也。病属寒湿踞中，损贼阳气之候。前医之药皆温中逐湿，恰切此病而全无效者何也？然舍温中逐湿之外，却无法可施，查看前单有四两多重一剂，细问煎水多少，每次煎两大碗，每日吃八碗。余思药水猛进，中主亏弱，不能速化，阑门阳亏，不能紧闭，致药性直溜而不能奏效，殆是此理。仍用理中兼五苓加吴萸，煎药一茶碗，令作三次服，每服盏余，使药渐次而下，方能留性导湿。是日只服一剂，是夜只泄三次，次日又服一剂而泄全止。精神仍倦，食量不强，乃去五苓，单用附子理中汤，六剂大健。由此观之，凡临证者，不惟药味不可杂投，即服药亦当知宜缓宜急之活法也[1]218。

按 从六经辨证来看，此患者暴作泄泻、口淡不渴，数日来神疲憔悴、脉濡小，当属太阴病。前医用理中汤温中健脾，用五苓散利水逐湿，再加吴茱萸辛热助阳，加强散寒湿功效，当无疑议。然而不效，乃药量较大超过患者脾胃运化的承受能力，反而受困，故用减量小服法以解决这个问题。湿去后患者神倦少纳，仍是脾胃虚寒之象，以附子理中汤温健脾阳。任氏在前论提到：“寒湿伤中，侵脾贼阳。治宜温中逐湿，以理中兼五苓及苍术丸、二术煎主之，倘恶心欲呕。腹痛肠鸣者，乃寒湿大盛也，宜加荜茇、川椒大热之性，以攻逐寒湿之凝固也。”[1]215可见其用药灵活。

1.3头痛

彭华祝，头痛，额颅痛甚，或额前冰冷，痛之日夜不停，夜间更甚，吃药茶则呕，背心作胀。前医云寒湿为病，用麻黄附子细辛汤不愈，用耆、术、桂、附、姜、砂不愈，用风药发散亦不愈。余曰：寒湿为病，固然无疑，但湿僭于上，宜导之下行。前药皆属升提，使湿愈僭，所以服药作呕。凡用风药治湿证，受湿邪，湿舍肌肉，使风药能胜湿可也。此内证为患而用惟外，外感之法则大误矣。与理中汤以温中，兼五苓散以渗湿，一剂效，二剂大安。此病头痛背胀，不治头背而治中下，使头背皆愈者何也？乃澄其源而流自清也。[1]77

按 湿邪侵淫，有蒙上流下之性，侵犯人体，当辨表里，若湿邪犯表，从外而受，可用风药祛风胜湿，如仲景云：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”[2]8若在脾胃之里，当有寒湿困阻中焦见症。本症头痛额冷，夜间更甚，说明阳明受寒；背胀易呕为湿阻中焦之象，治法当温中逐湿，方用理中汤逐脾胃寒湿，五苓散导湿下行，所谓“治湿不利小便，非其治也”。本症头痛冷甚为主要临床表现，极易误认为少阴病之麻黄附子细辛汤证，但患者前额为甚，为阳明所主，且背胀易呕难以从少阴论治；前医后以黄芪、白术、桂枝、附子、生姜、砂仁温补中焦，似乎合症，但化湿之药不足，且芪、桂味甘雍滞，不利于湿邪排出。纵观本案，病在上而治其中下，任氏注重整体，治病求本，深谙中医用药之妙。

1.4咳嗽

王姓孀妇，年三十，素常体弱脾亏，咳嗽吐痰常取效者，惟姜附六君子汤。倘久嗽不愈，乃于阴中补阳，用附桂理阴煎即愈，此二方，乃常应效之最速者。是年病咳嗽吐痰甚多日，夜约吐三四碗之多，其痰色雪白，服前得效之二方，俱不能效。经云：白血出者死，此是死证耶。然察其脉，浮而无力，至数却又平和，食量较常虽减，尚能日进两碗，精神亦颇可，却又似不死之病象。既是不死，何常效之药，毫无效耶？再四细察，较常新增头痛一证，其头痛只在额前，额前属于阳明，因湿痰聚于阳明，胃腑中虚，不能使之下趋，势必上潮而咳嗽，此亦阴气上射之嗽也，法宜祛湿。痰色雪白者，乃冰凝之象，中寒已极也，法宜补阳。然前药俱用干姜、桂、附而毫不效者何也？乃少逐湿之药耳，湿不去故药虽温而无济，此证正合古书云，邪去则补，药始得力也。与附子理中汤兼五苓散以逐湿，服二剂头痛咳嗽俱减半，四剂十减其九，此时湿已去矣，只宜补正，以理中汤兼理阴煎并补脾肾，二十余剂而大安。[1]40

按 仲景《金匮要略方论》云“病痰饮者，当以温药和之”[2]60，此患者年久脾虚痰湿内蕴，故出现咳嗽吐痰之症，治当温化为法，故常以姜附六君子汤、附桂理阴煎温中健脾、运化痰湿而取效，但久用不效，乃证有变方未变之故。额前头痛、痰色雪白，提示寒湿内盛、中阳虚衰，此时即用附子理中汤温振中阳治其本，五苓散逐湿利下治其标，如此标本兼顾，收效甚捷。当湿邪大去，再以方药温暖脾肾，以图固本，绝其生痰之源。本案临证诊查细致入微，思路清晰，用药层次分明，先后进退井然有序，亦活用仲景心法之典范。

1.5心悸

田维林，病数月，服药愈困，察其外证，食少神倦，色惨淡，肌肉减半，内证吐痰，心慌将成劳损。问其心慌起自何时，彼云：初时只吐痰，渐至食减心慌，目下心慌全无宁时，午后发热，半夜方退。查前所服之药，乃清心化痰，后又服金水六君煎。夫病起吐痰，外无邪滞，内无火证，明是脾虚。若知补脾，数剂可廖，妄投清火，致脾愈伤，渐至食减，复投熟地，致湿愈盛，湿停胃口致心慌无宁，此即水停心下之悸证也。午后发热者，乃阳气欲伏之时，被内脏阴湿格拒而为热于外也。夜半方退者，乃一阳渐生身中虚阳得助，始能流步而不郁，故热退于子时，乃一阳始生之候也。即语之曰：愈心慌无难，回元气非易。因病起于虚，妄用寒凉致元气愈虚，又凡补养，非旬日不能效。乃与理中汤兼五苓散，二剂心慌即减，五剂心慌全愈，吐痰略减，如是改投养中煎加黄耆、白术、附片数十剂而大健。凡水停心下之悸证，用此温中逐湿之法治愈者甚多。[1]34

按 心悸之证病因颇多，如心肾亏损、心虚胆怯、水停心下、痰热内扰等，就本案来说，患者心慌频作，甚无宁时，伴有吐痰，可推测痰饮为患，但属寒热，则难分辨，一则患者午后发热，一则神疲食减，认为属热，施清心化痰之法，再施清火更伤脾胃，复以为是虚，施以熟地黄滋腻补法，则痰湿著心悸更甚。仲景在《金匮要略方论》中指出：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”[2]60任氏根据患者病史，认为患者是中阳虚惫，水停心下所致，其论述午后发热之病机尤为精辟，在《瞻山医案》开篇即指出：“《内经》察病有一日分为四时之法也。夫寅、卯、辰即日之春，巳、午、未即日之夏，此六时者，阳浮于外，阴浮于内也。凡病阳虚者，此六时阳浮于外，内阳愈虚，病必甚……”[1]2此亦阴阳消长之理也。中阳不振，水停心下，拟用理中汤合五苓散温阳逐水，待水湿化尽，即改用养中煎加黄芪、白术、附子继续温阳健脾调治其本虚。或说为何不选用苓桂术甘汤或合小半夏加茯苓汤？此患者外证虚象尤著，中阳虚衰，上二方虽有逐饮之功，但温中健脾之力莫若理中之剂，可见一斑。

1.6饥证

赵恒安，口淡无味，时刻觉饥，食到口中却又不欲食，脉四至，精神疲倦，颜色如常，又无痰涎，证颇难察，惟脉细可据，书云，中湿脉沉细，此人必是寒湿停中，贼阳侵土之候也。盖胃被湿侵，故不欲食。脾被寒滞，故口淡无味。湿凝络脉，不能流畅，故似饥而实非饥。寒湿贼阳，故精神疲倦也。与理中汤以温中，兼五苓散以渗湿，五剂全愈。[1]204

按 此患者症状不著，单从口淡无味、饥不欲食、神疲脉细几症很难考虑到寒湿困中之证。任氏以脉细断为中湿，所据何书？《金匮要略方论》：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹《玉函》云中湿。”[2]7任氏精于脉诊，在肿胀案中提出“中湿多沉细，阳虚之脉多细数”，与一般认识有异，可谓见解独特[3]。 任氏认为“痰盛于中而饥者，惟内伤脾胃而痰饮留中及咳嗽吐痰者多有之”[1]203，上述医案症情分析精细，治疗亦如任氏所言“治宜补脾而除痰，以姜附六君及理中、养中之类主之，倘湿痰盛者，必须兼五苓散以渗之”[1]203。纵观此案尽显任氏明察秋毫、见微知著之功。

2 特色探析

2.1审证精细，见微知著

湿邪为患，变化多端，或表或里，或虚或实，或寒或热。就寒湿而论，亦有表里虚实、上下三焦之异。同是中焦寒湿，临床表现亦十分复杂，如上述咳嗽、头痛、心悸、痹痛等证，不详察细审，难以分辨。连任氏亦叹，“外感之证不难辨，内伤之证实难”[1]1。任氏的中医辨治水平精深，通过个人生活习惯、病史特点、治疗经过、特殊症状及脉象分析，透过表象，仔细鉴别，从而把握疾病的本质。如湿证案，患者以下肢疼痛为主症，通过询问饮酒史而得；如头痛案，患者头痛若冰，前额为主，提示寒在阳明，且兼背胀，提示有湿，咳嗽案新增的前额头痛，这些都为疾病的特殊表现；如上述饥证案、泄泻案均是根据脉细濡小，提示中湿。当然，任氏鉴别为寒湿证，并非仅凭一两个症状武断，而是权衡整个病史特点、治疗经过、脉象等信息，反复鉴别进而抓住疾病的本质。如心悸案患者有午后发热，半夜方退的病史特点，服用清热化痰之药不效，反而加重病情，通过反复分析，断为中阳不振、水停心下之证。任氏不但审证精细，亦长于见微知著。如湿证案中患者常冷水解酒，任氏曾预言必患寒湿，后被言中；饥证案中症少难辨，从脉象为突破口，分析出病机所在。任氏也十分重视利用阴阳消长对人体的影响来分析病机，提到“曾经治中寒阳虚数人，每日卯时微觉恶心，头微痛，至辰巳时恶心头痛愈甚，精神昏倦……皆用附子理中汤加肉桂、茯苓补阳逐湿而安，可见阴阳消长，日与年符，丝毫不爽”[1]4。

2.2中虚为本，寒湿为标

纵观诸案，虽主症不同，但核心病机一致，皆为中阳不振，寒湿内生，为本虚标实之证。脾胃居中焦，主运化水谷，以化生气血。脾喜燥恶湿，若过食生冷、肥腻、酒酱等，或误用寒凉药物，或素禀不足，易损伤脾阳，水湿不化，蒙上流下，表现不一，皆湿邪流性随脏腑经络所到之处为症。如湿在太阴，易作泄泻；邪犯阳明，可见前额头痛；湿邪犯心，可为心悸；湿邪犯肺，可为咳嗽；湿性趋下，注于关节经络可为湿痹、肿胀等。对于此类寒湿，从表现上都属于标实，任氏治病求本，十分重视其产生根源，在湿证篇论到“如不渴不烦，体倦神疲，脉细濡或豁大而无力者，皆正气亏损之寒湿证也”“然此寒湿之证，惟元气不足者甚多，施治必须固本”[1]61。笔者查阅《瞻山医案》全书中运用理中汤、五苓散加减的医案及相关论述，得出寒湿表现如腹胀泄泻、前额头痛、背胀、四肢骨节疼痛、水肿、体重、心悸、吐痰、呕恶、呃逆等见之一二，并与中阳不振表现如食少口淡、精神疲倦、面色惨淡、恶寒、脉细濡或微弱等见之一二，即可运用此法，出现频率越高，辨证就越精准。可见任氏所论及的寒湿证为本虚标之证，与仲景所论的太阴病有相似之处，但仲景所论的中阳不足明显，且寒湿标实不及任氏为著；与《湿热论》薛氏扶阳逐湿汤证又有不同，薛氏所论为湿中少阴之阳，二者病位不同；而吴鞠通《温病条辨》最为详细，同是中焦寒湿，吴氏论述最为繁琐，或寒湿标实为主，或中阳不振本虚为主，或二者兼备。

2.3扶阳逐湿，因势利导

对于治湿大法，任氏在湿证篇首揭：“湿从外入者，宜汗而散之。湿自内积者，宜渗而导之。寒湿，宜温而燥之。湿热，宜寒而渗之。实者，宜攻其湿。虚者，必固其正。”[1]60对于此类中焦寒湿，自内而生，显非外湿，本虚标实兼有，须温燥渗导、攻补兼施。所谓“湿为阴邪，非温不通，非辛不散，非淡不渗”[4]，扶中焦之阳莫若仲景理中之类，人参、白术、甘草益气健脾，干姜温燥散寒，或加附子加强扶阳之力，全方温振脾阳、培土制水以杜寒湿之源。因势利导是仲景善用之法，如外湿仲景用微汗法，对于体内水湿痰饮等，则利小便导湿外出。任氏将理中汤与五苓散联合运用，既从源头杜绝湿邪的产生，又将已有之湿顺势从小便而出，二者同用本虚标实兼顾，取效甚速。或问，只用仲景理中汤治疗此类寒湿，可否？若寒湿不著，仅中阳不振可以，但湿邪留滞，本虚标实俱在，则不可，如任氏治疗上述湿证案开始就没有顾及湿邪，因而不效。或问，既然体内生寒湿，只用五苓散导湿下行，可否？若寒湿表现为实证，无虚证，则可，《金匮要略》中仲景用五苓散治疗痰饮即是明证；但兼有中焦阳虚者，恐有伤正之虑，正如任氏在上述咳嗽案中谓：“湿已去矣，只宜补正。”[1]40总之，任氏对于邪实正虚二者兼并之证，遵循：“补正必须逐邪，邪去则补方得力，是以治此必宜祛湿也。”[1]197

2.4临机应变，各具法度

上述泄泻案中，患者脾胃虚弱，药方虽对，但不能受药，任氏采用轻服、频服渐次减量之法，直至湿邪除尽，彰显任氏临机应变之才。任氏用古方但不拘泥，常灵活化裁，如在论及肿胀时说：“是古方不可尽泥，若临证增减精确，则取效有胜于古方者。”[1]81若脾阳不振、寒湿不甚，则用扶阳治本的同时减少五苓散味数，如理中汤加茯苓、肉桂，见于《瞻山医案》中虚损案[1]73、中寒阳虚案[1]4；若仅见中阳亏损，寒湿已化，则培中固本而不用茯苓、泽泻之渗，免使减补药之力，如上述泄泻案、咳嗽案、心悸案等尽显任氏祛邪扶正进退之法；如寒湿为甚、本虚不著，则以五苓散渗湿导下为主，如任氏治疗湿盛于中，表现为“或饮食减少，或间吐痰饮，或因过饮汤水而外毫无病证可察，忽然不寐，宜四苓、五苓利之，湿去神安而寐”[1]170，此属实证，故不用理中汤扶正。若寒湿不在中，而在下焦，则非理中、五苓所能治，任氏在尿短案中提到“宜补阴中之阳，助其气化，非理中、五苓散所能也”[1]135。

综上所述，任瞻山善于效仿仲景，灵活运用扶阳逐湿之法治疗寒湿病证，将中医异病同治、治病求本、见微知著、因势利导等发挥淋漓尽致，值得后世医家学习与借鉴。

[1] 清·任贤斗.瞻山医案 [M].北京：中国中医药出版社,2016:1-218.

[2] 医道传承丛书·金匮要略[M].邱浩重校.北京：学苑出版社,2014:7,8,60.

[3] 张建伟,李亚军.《瞻山医案》学术思想探析[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(6)：751.

[4] 曾勇.任瞻山及其《瞻山医案》[J].湖南中医学院学报,1986,(4)：43.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.033

2017-03-02)

(本文编辑： 禹佳)

215331 昆山市第四人民医院中医科

张振利(1979- )，硕士，副主任医师，中华中医药学会全科医学分会青年委员。研究方向：仲景学说的临床运用。E-mail：zzlyx2006@163.com