肺痹汤配合化痰利水法治疗肺栓塞一例

张晓雷 蔡永登 王玥 赵学慧 王玉光

肺痹汤配合化痰利水法治疗肺栓塞一例

张晓雷 蔡永登 王玥 赵学慧 王玉光

肺栓塞起病隐匿，漏诊率高，目前西医治疗以抗凝溶栓为主，必要时需采用肺动脉血栓内膜剥脱术等外科手段，但针对患者喘憋胸痛等症状仍缺乏确切治疗手段。肺栓塞属于中医“喘证”“胸痹胸痛”等范畴，目前单纯中医药治疗疗效尚缺乏确切的循证医学证据，多采用中西医结合治疗。本例患者同时患有肺栓塞、间质性肺炎、呼吸衰竭、干燥综合征等多种疾病，但就诊时其呼吸困难主要与肺栓塞相关，通过西医治疗未取得满意疗效，在维持原来抗凝治疗方案的基础上，采用中医药治疗，方选肺痹汤加减，治以化痰利水法为主，配益气、通络治疗，取得了满意疗效。提示中医药在治疗肺栓塞、肺间质疾病方面能够改善喘咳等相关症状，稳定病情，并且可以在一定程度上改善其呼吸功能。

肺栓塞； 肺痹汤； 周平安

1 病例摘要

患者，女，62岁，于2013年12月26日初次就诊。患者主因“活动后乏力40余天，加重伴呼吸困难发热12天”于2010年2月23日就诊于北京大学第三医院，住院期间诊断为：Ⅱ型呼吸衰竭、多肌炎、干燥综合征、间质性肺炎、肺栓塞、肺炎、2型糖尿病、高血压1级(高危)、低蛋白血症、深静脉血栓形成、腰椎间盘突出、颈椎间盘突出。予甲泼尼龙、硫酸羟氯喹、华法令、阿司匹林等对症治疗，好转后出院。2013年9月6日再次于首都医科大学附属友谊医院住院治疗，诊断为：肺炎、肺栓塞、肺间质纤维化、2型糖尿病、干燥综合征、多发性肌炎、骨质疏松、颈椎病术后、双下肢动脉硬化。查肺功能：用力肺活量 67.3%，1秒量 71.2%，1秒率 83.19%，CO弥散量35.6%。出院主要治疗方案：华法令2.5 mg 一天一次、硫酸羟氯喹0.2 g 一天一次、甲泼尼龙6 mg 一天一次。目前西医治疗患者症状改善不明显，为求进一步系统诊治，就诊于王玉光主任门诊。刻下症见：呼吸困难、步行百米即气促，咳嗽，痰白质黏，双下肢水肿。目前用药：甲泼尼龙25 mg 一天一次、华法令2.5mg 一天一次、硫酸羟氯喹0.4 g 一天一次。舌黯苔白，脉双尺沉弦躁数、关寸弦大无力。辨证属：气虚、痰瘀互结、相火妄动。治以益气化痰通络，滋阴降火，方选周平安教授经验方肺痹汤加减[1-3]。处方：生黄芪20 g、金银花20 g、瓜蒌皮15 g、穿山龙15 g、浙贝母10 g、生晒参20 g、苍术30 g、白术30 g、猪苓30 g、茯苓30 g、红景天15 g、木瓜15 g、生薏苡仁20 g、怀牛膝15 g、炙款冬花15 g、紫菀10 g、盐知母6 g、盐黄柏6 g、大腹皮20 g，14剂，每天1剂。2014年1月9日二诊：喘促减，痰滞于咽部，汗多。舌淡苔白，脉沉弦躁数。配合桂枝汤以调和营卫，增加止汗之功；上方加桂枝10 g、白芍15 g，14剂，每天1剂。2014年1月23日三诊：喘促好转，双下肢乏力，胸前闷胀。舌淡苔白，脉弦滑数。上方去桂枝、白芍温热之品，加桑叶30 g清热止汗；去浙贝母，加制桑白皮15 g、黄芩10 g、天竺黄10 g加强清热化痰之力；防己15 g祛风湿止痹痛。14剂，每天1剂。2014年2月6日四诊：药后诸症大减，双下肢疲软，仍汗出明显。舌黯苔白，脉弦滑。上方加浮小麦30 g、防风10 g增加敛汗之力，14剂，每天1剂。2014年2月19日五诊：喘促好转，痰质黏难咯，时有呃逆。舌淡黯苔白，脉细数。呃逆为药物过于寒凉，损伤脾胃之升降功能，故去桑白皮，加煅赭石15 g、旋覆花10 g以下气降逆，14剂，每天1剂。2014年3月5日六诊：喘促大减，痰减，面目浮肿，下肢肿胀，肌肉抽搐减，汗减。舌黯苔白，脉弦大沉按稍减。上方去天竺黄、炙冬花、木瓜、生薏苡仁；加葶苈子30 g、马鞭草20 g、车前子15 g、冬瓜皮20 g、益母草30 g加强利水之力，14剂，每天1剂。2014年3月19日七诊：痰黏仍有，下肢偶有抽搐，汗大减，气短时作。舌淡苔白，脉沉弦躁数。处方：生黄芪20 g、金银花20 g、瓜蒌皮15 g、黄芩10 g、芦根30 g、桃仁6 g、生薏苡仁30 g、桔梗6 g、石韦15 g、代赭石20 g、旋覆花10 g、宣木瓜15 g、冬瓜仁20 g、天竺黄10 g、红景天10 g、苍术30 g、白术30 g，14剂，每天1剂。

目前患者精神状态佳，喘憋已明显好转，可自行至门诊就诊。2015年5月13日北大三院复查胸部平扫：与2012年10月27日大致同前，提示肺间质疾病病情稳定。2016年9月7日本院复查肺功能：用力肺活量66.6%，1秒量69.6%，1秒率85.91%，CO2弥散量35.6%，提示肺总量与1秒钟呼出量较前轻度下降；1秒率与弥散功能较前好转。

2 分析与讨论

2.1 诊治的难点

本病患者虽然患有多种疾病(肺栓塞、肺间质纤维化、皮肌炎等)，但是患者初次就诊的喘憋主要与肺栓塞有关。目前西医治疗肺栓塞主要以抗凝溶栓治疗，必要时予肺动脉血栓内膜剥脱术等外科手段治疗[4]，但针对患者喘憋胸痛等症状并无确切治疗手段。肺栓塞属于中医“喘证”“胸痹胸痛”等范畴，目前单纯中医药治疗尚缺乏确切疗效，多强调中西医结合治疗。本例患者在整个治疗过程中维持西医抗凝溶栓治疗，并定期接受西医对于抗凝方案的调整，门诊以中医药治疗为主，疗效可靠。

2.2 本案诊疗思路

本案初诊患者喘憋症状较重，考虑为气虚、痰瘀互结、相火妄动，予肺痹汤益气化痰通络，其中黄芪人参益气，金银花、瓜蒌皮、穿山龙、浙贝母清热化痰，红景天活血化瘀，加白术、猪苓、茯苓、大腹皮泻肺平喘，患者双下肢水肿、双腿抽筋，予苍术、木瓜、生薏苡仁、怀牛膝化瘀通络；紫菀、款冬花止咳化痰，知母、黄柏清泄相火。二诊因汗多加桂枝白芍调和营卫。三诊患者脉弦滑数，去桂枝白芍等热药，加桑白皮、黄芩、天竺黄、桑叶加强清热化痰之力，患者双下肢乏力，加防己通络宣痹。四诊加防风、浮小麦增强止汗之力。五诊加旋覆花、代赭石降逆止呃。六诊患者面目下肢肿，加葶苈子、马鞭草、车前子、冬瓜皮、益母草促进利水通络。七诊调整方药，仍为肺痹汤合千金苇茎汤，配合化痰通络之品。

肝肺一升一降，调节一身气机，无论外感内伤导致肺失宣降，则全身气机升降失司，必然导致气机、津液、血液等运行不畅，肺主通调水道，助心行血脉，从解剖角度讲，肺脏接受全身的血液循环，因此，呼吸系统疾病最易导致气机失调，痰瘀互结。治疗呼吸系统疾病，多从痰饮水湿与瘀血方面综合考虑，疗效显著。肺栓塞虽然西医认为属于肺动脉栓塞，但在中医来说与气、痰、瘀均相关，不能与西医机械地相对应，而认为属于单纯的瘀血证[5]。本案结合四诊资料主要考虑为痰瘀阻滞肺脏，肺失宣降而出现喘憋，但痰饮易化，瘀血难破，因此，针对肺栓塞的喘憋主要通过化痰利水，配合益气、通络等治法，患者喘憋得到很好的控制。结合肺功能与胸部平扫，肺间质病情稳定，并且有所改善。说明中医药在治疗肺栓塞、肺间质疾病方面能够改善喘咳等相关症状，稳定病情，并且可以在一定程度上改善其呼吸功能。

2.3 肺痹汤

肺痹汤为北京中医药大学名老中医周平安教授创制，主要用于治疗肺间质纤维化。药物组成：生黄芪、金银花、甘草、当归、穿山龙、浙贝母、石韦、瓜蒌皮。主要思路为益气活血、清热化痰、通络开痹，治疗肺间质纤维化效果良好。方中黄芪、金银花、当归、甘草为芪银三两三，周平安教授多应用于呼吸系统疾病的治疗，效果满意。黄芪益气，对于喘憋效果良好，金银花清热，且具有通络之功，二者配伍补不助热，泻不伤正；黄芪、当归共用可以益气补血活血，补不壅滞，泻不耗血；甘草清热解毒，对于呼吸系统的发热、咳嗽等均有良好的效果。浙贝母、瓜蒌皮均有化痰之功，瓜蒌皮还具有宽胸利水之功，对于急性喘憋效果较佳；穿山龙、石韦具有化痰通络之功。本案患者虽然也有肺间质纤维化，但目前矛盾主要以肺栓塞导致的喘憋为主。中医治疗疾病更加考虑证与病机[6]，因此，在肺痹汤的基础上加泻肺平喘药物治疗喘憋取得了满意的效果，属于异病同治范畴。

[1] 焦扬，王玉光. 疑难病证治心悟—周平安教授临床经验辑要[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：186-198.

[2] 关天宇，焦扬，杨效华，等. 肺痹汤对肺间质纤维化大鼠血清细胞外基质影响的实验研究[J]. 中国中医基础医学杂志，2007，13(1)：50.

[3] 曹芳，吴志松，付小芳，等. 肺痹汤治疗特发性肺间质纤维化咳嗽22例[J]. 环球中医药，2015，8(1)：87-89.

[4] 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)[J]. 中华心血管病杂志，2016，44(3)：197-211.

[5] 张晓雷，沙茵茵，马家驹，等. 试论“中医学的本质是抽象的物理哲学”[J]. 环球中医药，2016，9(6)：757-759.

[6] 张晓雷，马家驹，沙茵茵，等. 中医病机是辨证论治之灵魂[J]. 河南中医，2016，36(6)：950-951.

(本文编辑： 董历华)

国家科技部“十二·五”科技支撑计划(2013BAI13B02)

100010 首都医科大学附属北京中医医院呼吸科[张晓雷、蔡永登(硕士研究生)、王玥(硕士研究生)、赵学慧(硕士研究生)、王玉光]；北京中医药大学研究生院[张晓雷(硕士研究生)、蔡永登(硕士研究生)、王玥(硕士研究生)]

张晓雷(1990- )，2014级在读硕士研究生。研究方向：中西医结合治疗呼吸系统疾病。E-mail：zxlmyzone@163.com

王玉光(1969- )，博士，主任医师。研究方向：中西医结合治疗呼吸系统疾病。E-mail：wygzhyiaids@126.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.037

2016-12-12)