辨识体质与方证对应在个体化诊疗中的应用价值

田甜 钱会南 马淑然 高思华

辨识体质与方证对应在个体化诊疗中的应用价值

田甜 钱会南 马淑然 高思华

中医的优势在于个体化诊疗,一方面需要医生慧眼识人,即对患者的体质做出精确的判断,因为准确辨识体质是精准辨证的重要环节;另一方面要求医生根据体质辨证之后据证选方,做到方证对应。本文提出辨识体质与方证对应是个体化诊疗的关键。同时提出确立体质—证候—方药三位一体或者体质—方药二位一体的诊疗模式,能够大大缩小选方范围,提高方证对应的精准度,确保临床疗效,在个体化诊疗中具有重大的临床价值。

体质; 方证对应; 个体化诊疗

中医的优势在于个体化诊疗。个体化诊疗就是“量体裁衣”,裁缝既需要准确地“量身”,也需要精心选择适合这个人的“面料”,方可做出一件合体的“衣服”。中医要做到个体化诊疗,一方面要准确地辨识患者的体质,因为辨识体质是辨证的重要环节;另一方面要根据证候选择精当的方药,即做到方证对应。因此,辨识体质与方证对应是个体化诊疗的核心环节。

1 辨识体质是辨证的重要环节

体质是人体在生命过程中,由先天禀赋和后天调养所决定的表现在形态结构、生理功能和心理状态方面综合的相对稳定的固有特性[1]。中医学对体质的差异性早有认识。《黄帝内经》根据“阴阳五行”理论,提出人体存在体质差异性。《灵枢·寿夭刚柔》云：“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳。”《灵枢·阴阳二十五人》曰：“先立五形金木水火土,别其五色,异其五形之人,而二十五人具矣。”《灵枢·通天》曰：“凡五人者,其态不同,其筋骨气血各不等。”《黄帝内经》在体质与人体生理、病理、诊断、治疗方面的关系的记载,为中医体质理论奠定了基础[2]。之后,医圣张仲景的《伤寒杂病论》中出现了湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、黄家、疮家、汗家、强人、羸人、尊荣人等含有体质意义的称谓,这些大部分是疾病慢性化或疾病易于发作的体质类型,说明他十分重视体质与外感热病和内伤杂病的关系,以体质学说理论指导临床辨证,使体质理论在临床实践中得到了进一步充实和提高。黄煌教授提出：辨识体质是寻找体质与疾病或者证候之间的关联性,提示某种病症的易感性。准确辨识了体质,也就为辨证指明了方向。更重要的是仲景创立了六经辨证。六经辨证可以说是将病症划分了六种类型,由于不同体质的人产生病变的类型是具有倾向性的,所以研究体质类型与辨证之间就有着密切的联系。尤其是很多患者并没有阳性症状或者体征,这个时候辨证就要依靠对体质的辨识。可以说,很多时候辨识体质是正确辨证的基础。

辨识体质应从以下几个方面入手：一是望形体。像仲景提到的尊荣人、湿家、强人、羸人等都有明显的形体特征。如尊荣人“骨弱肌肤盛”,平时缺乏运动,肌肉松软,活动后就容易出汗的人多是同一种体质,即气虚痰湿体质,多用黄芪类方[3];二是问所苦。如寒热的喜恶、口渴与否、小便利与不利;便秘与否,通过询问这些问题可以初步判断患者的体质类型,如畏寒多属阳虚体质,恶热多属阳热体质或者阴虚体质;三是问所便。即问患者对五味、食物寒热的喜好。史欣德教授指出,口味的喜好可以帮助判断体质类型。比如患者喜辛味食物,可能是气郁体质,因为辛味能散,缓解气郁的状态;喜甘味食物,可能是中虚体质,因为甘味能补虚。四是切脉。根据脉象判断体质的强弱虚实状况。以王琦教授为首的学术团队,通过近30年的研究,把中国人的体质分为9个类型,包括：平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质,提出了体质可分、体病相关、体质可调的理论[4-5],成为中医学理论体系的重要组成部分,其团队制定了体质分析量表,根据量表判断体质类型,使判断结果更加客观化。

体质是贯穿疾病发生、发展、结束过程中的一个重要因素,是一个相对稳定的因素,辨证论治是针对疾病状态给予的病程中一个时间点的处理。了解体质与疾病易感性间的关系,能有利于防治疾病,辨识体质与辨证相结合,可以最大效率提高疾病诊疗效果[6]。可以说,辨识体质是辨证的重要环节。体质类型很大程度上决定了证候类型,或者是说某种体质常具有某种证候的易感性,比如前面讲到的尊荣人,多是气虚体质、痰湿体质,辨证多为气虚证、痰湿证。因此,辨识体质为辨证提供了重要的依据,辨识体质是辨证的重要环节,不容忽视。

2 方证对应

方证对应是中医学典籍中蕴藏的一种相对成熟完整的疾病诊治方法,是传统中医探讨临证处方用药规律的学说,是寻找方药与其主治适应症之间特殊对应关系的学说,是临证取效的关键所在[7]。有是证则用是方,无是证则去是药,证以方名,方随证转是其重要特征。仲景所著的《伤寒杂病论》创造性地确立了对伤寒病的“六经分类”的辨证施治原则,奠定了理、法、方、药的理论基础。仲景所倡导的辨证施治的精髓即是方证对应。《伤寒杂病论》的篇名如“辨太阳病脉证并治”,体现了辨病、辨证及治疗一脉相承,其最核心的理念就是方证对应。比如,太阳病太阳中风证对应桂枝汤,太阳伤寒证对应麻黄汤,阳明经证对应白虎汤,阳明腑证对应承气汤……只要方证对应,就能效如桴鼓。

3 辨识体质与方证对应是个体化诊疗的关键

仲景的《伤寒杂病论》开启了辨证论治的先河,然而,遗憾的是很多人没有读懂这部经典,现代人很难将仲景书中的病症跟今病相对应,选方用药常局限于现代的中西医病名,如一见湿疹就用一堆清热利湿药,极容易损伤脾胃阳气,使病不能痊反而加重,殊不知临床上很多的湿疹患者乃中焦虚弱体质,这才是证候核心,桂枝类方如桂枝汤、小建中汤都可以治疗湿疹[8];也有的湿疹患者乃中虚兼阴虚体质,笔者曾用桂枝汤合六味地黄丸加味治愈过多例湿疹患者。中医的优势是个体化诊疗,“个体化”就体现在辨证论治,或者说是诊治“病的人”,而非“人的病”。初学者往往对六经辨证感到难于掌握,这时辨识体质可以辅助医者进行辨证选方。以六经辨证为例,气虚质的人多数形体不健壮,肌肉松松软软,面部肌肉不紧致;神疲乏力,喜静恶动,气短,甚则气喘,少气懒言,自汗,口淡无味,口唇淡白色,毛发不华,经常头晕,健忘,大便正常或者大便稀溏等。他们所患证候以太阳表虚证、太阴证居多。由于这种体质与证候的对应,临床上再根据方证之间的关系很容易就可以选择比较恰当的方药。即气虚质的人得了表证多数是太阳表虚证,可以选择桂枝汤类方,如桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等,得了里证多数是太阴证,可以选择人参或者黄芪类方,如理中汤、防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤等。阳虚质的人形体多白胖,肌肉不健壮,最大的特点是怕冷。因为是阳虚体质,体内阳气不足,就如同大自然缺少了太阳的普照,阴霾笼罩。人体感到从里到外的冷。喜欢吃热的食物,如果吃凉的就很容易胃痛、腹泻。精神不振,经常是昏昏欲睡,舌淡白,舌体胖嫩,边有齿痕,舌苔润,脉沉细弱;面色柔白,毛发易脱落,大便溏薄,小便量多。阳虚质的人所患证候以少阴证为主,表证可以选择麻黄附子细辛汤之类,里证可以选择四逆汤、附子汤、真武汤之类。再比如气郁质的人平素愁容满面,神情多烦闷不乐,胸胁胀满,或走窜疼痛,多喜欢叹气,或嗳气,口苦,或喉间有异物感,或乳房胀痛,睡眠较差,食欲减退,心慌惊悸,健忘,痰多,大便多干,小便正常,舌淡红,苔薄白,脉弦。气郁质的人一般辨证为少阳证,方选柴胡类方,如小柴胡汤、四逆散、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等[9-10]。

胡希恕先生讲“辨方证是辨证的尖端”,刘渡舟先生讲“要想穿入《伤寒论》这堵墙,必须从方证的大门而入”。黄煌教授也指出：辨方证的关键在于识人体质。比如芍药甘草汤证,多见于阴血不足之人,形体上偏瘦弱,容易失眠心烦,舌瘦少苔,脉象偏细。无论是《伤寒论》原文当中的“脚挛急”,还是现代人常见的坐骨神经痛、三叉神经痛、脚跟痛,只要属于阴血不足体质的,多数对应的是芍药甘草汤证,皆可用此方来治疗。再如小柴胡汤证,多见于气郁兼有气血不足之人,这类人体格中等、偏瘦,营养中等,面色发黄,以胸胁部以及肩颈症状较多,或胸闷痛,上腹部或两肋下按之有抵抗感、不适感、或压痛或反应性肌紧张,手按的时候会发觉比较硬,肩颈部痛、肌肉痉挛等;四肢多冷,女性月经周期不准,先后不定期,经前多见精神不稳定、乳房胀痛结块等;容易腹痛腹泻,容易全身疼痛,易患乳房疾病或甲状腺增生以及过敏性疾病、病毒性疾病、免疫性疾病、精神神经系统疾病等[11-14]。具有这样肤色、体型、性格、易发疾病等特征的人用到柴胡剂的可能性就非常大了。

因此,确立体质—证候—方药三位一体或者体质—方药二位一体的诊疗模式,能够大大缩小选方范围,提高方证对应的精准度,是治病求本的有效方法,确保临床疗效,是值得广泛推广的。

4 问题与展望

然而,体质—证候—方药三位一体或者体质—方药二位一体的诊疗模式的确立,并非一人一时之功可以完成,也不可能仅凭零散的几个专家的个人经验就可以构建。由于体质、证候、方药是中医理论框架中较为独立的体系,要想建立三者之间比较稳定、准确的联系,就必须要借助现代先进的信息技术。面对海量的数据,亟需一种大规模、生成速度快的信息技术来处理[15]。大数据这一术语正是产生在海量数据与日俱增的背景下,用来形容庞大的数据集合。大数据通常包含大量的非结构化数据,这一点切合了中医数据分析的诉求。此外,大数据还为挖掘隐藏的价值带来了新的机遇[16]。随着大数据时代的到来,如何应用大数据分析模式,快速地从这些海量数据中抽取出关键的信息,为临床应用带来有价值的信息,是中医人将要探索的重大课题。如果这一目标得以实现,那么构建体质—证候—方药之间稳定、准确的联系将是基于大数据而不是个案,这将极大地提高数据的可信度和应用价值,是中医药数据处理的必由之路。

[1] 高思华,王键.中医基础理论[M].北京：人民卫生出版社,2013：165.

[2] 钱会南.中医体质分类最早的全景式构图—解读《黄帝内经·阴阳二十五人》[J].中华中医药杂志,2008,23(10)：853-855.

[3] 黄煌.经方的魅力[M].北京：人民卫生出版社,2015：278.

[4] 倪诚.王琦教授“体质学思想”应用研究[C]//中华中医药学会体质分会.中华中医药学会中医体质研讨会暨中医健康状态认知与体质辨识研究论坛,2010.

[5] 王琦.论中医体质理论体系的构建[C]//中华中医药学会体质分会.中华中医药学会中医体质学术研讨会,2009.

[6] 魏翠柏,李光善,黄丽媛,等.论体质与个体化诊疗[J].中华中医药杂志,2012,27(1)：10-12.

[7] 熊兴江.方证对应史研究[J].中西医结合学报,2010,(6)：581-588.

[8] 杜新亮.史欣德教授运用桂枝类方经验撷菁[J].中国中药杂志,2014,39(13)：2569-2572.

[9] 林煜.黄煌“药人”体质分类要素的临床研究[D].广州：广州中医药大学,2011.

[10] 鲁纯纵,刘英锋.小柴胡类方古代医案证治经验的系统分析[J].中华中医药杂志,2012,11：2921-2924.

[11] 黄煌.药人方人说[N].中国中医药报,2009-03-27(004).

[12] 黄煌.小柴胡汤加味治疗单纯性疱疹[N].中国中医药报,2012-06-20(004).

[13] 黄煌.小柴胡汤加连翘治胰腺癌呕吐腹痛[N].中国中医药报,2012-08-24(004).

[14] 黄煌.小柴胡汤治便秘[N].中国中医药报,2013-03-29(004).

[15] Gantz J,Reinsel D.Extracting value from chaos[J].IDCiView,2011：1-12.

[16] 张引,陈敏,廖小飞.大数据应用的现状与展望[J].计算机研究与发展,2013,50(增刊)：216-233.

R363.2+6

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.020

2016-12-31)

(本文编辑：禹佳)

北京中医药大学2016双一流学科—高思华中医基础理论;国家自然科学基金(81650023)

100029 北京中医药大学中医学院

田甜(1983-),女,博士,讲师。研究方向：气化学说与藏象理论研究。E-mail：tt8324@163.com

马淑然(1964-),博士,教授,博士生导师。研究方向：天人相应理论与临床。E-mail：mashuran64@sina.com