温胆汤治疗儿科神经精神系统疾病探析

任昕昕 王俊宏 方琼杰 丁一芸

温胆汤治疗儿科神经精神系统疾病探析

任昕昕 王俊宏 方琼杰 丁一芸

温胆汤首见于《千金要方》，主治“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”。其功效主要为温胆和胃、理气化痰。后世在此基础上进行加减，方证病机由胆气虚寒转变为胆郁痰阻，全方功效变为清胆和胃，理气化痰，临床上多用于治疗内科杂病。小儿神经精神系疾病是一类具有行为、认知、情绪异常等特点的疾病，其病机繁杂，临床治疗棘手。笔者基于于小儿“三有余四不足”的生理特点及“异病同治”的中医理论，并结合“怪病多由痰作祟”的观点，治疗儿科神经精神系统疾病从“痰”及“热”论治，予以清热化痰为治法，方用温胆汤加减。其配伍严谨，诸药配合清热而不寒凉，化痰而不温燥，适合小儿“易寒易热，易虚易实”的病理特点，临床效果明显，值得借鉴和推广。

温胆汤； 痰热； 儿科神经精神疾病； 异病同治

1 温胆汤应用体会

温胆汤首见于唐·孙思邈《千金要方》,全方由生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳实、甘草组成，其主症为：“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。”故以温胆名之，其功效为温胆和胃，理气化痰。后世所用温胆汤多来自于《三因极一病症方论》，其药物在原方基础上增加茯苓、大枣，并调整生姜的用量。全方药物、剂量的变化及君臣佐使的改变，功效随之而变。方中竹茹清胃脘之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安其正；佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅；以茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱邪，且以养正。全方温化力量渐弱而健脾利湿之力渐增，方证病机从“胆气虚寒”转变为“胆郁痰阻”，全方功效变为“清胆和胃，理气化痰”。诸药配合清热而不寒凉，化痰而不温燥，适合小儿“易寒易热，易虚易实”的病理特点，使用时多无顾虑。后世医家又逐渐加减化裁，加入茯苓、黄连、青蒿、黄芩等，出现黄连温胆汤、蒿芩清胆汤、十味温胆汤等诸多变化。其配伍严谨，临床广泛应用于妇科、神经内科、内科、五官科等[1-4]。笔者从小儿“三有余四不足”，即“肝常有余、心常有余、肺常不足、脾常不足、肾常不足”及“阳常有余、阴常不足”的生理特点出发，结合“百病兼痰”“怪病多由痰做祟”的理论基础，对于临床中许多神经精神系疾病无从下手时，执简驭繁，从“痰”“热”论治，治以清热化痰，方以温胆汤加减，疗效明显。

2 儿科神经精神系统疾病宜从痰热论治

神经精神系统疾病是一类具有行为、认知、情绪异常等特点的疾病，现代医学认为其多与遗传、孕产、神经解剖、神经递质紊乱等生理因素及家庭、心理应激、社会因素等有关。中医学对于神经精神系疾病无明确定义，多称为怪病。怪病多由痰作祟，痰为其病理产物，多由脏腑失和，津液滞留，水湿不化，聚而成痰。痰涎随气机之升降，蒙蔽神明之府，上不通，下不达，发为癫、痴、狂等病。结合小儿肺脾肾常不足，肺失治节、脾失运化、肾失气化，水液代谢失常，聚而成痰；心肝常有余喜化热化风，故临床多见神经精神系疾病患儿呈现痰热之象。《医宗必读》曰：“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本。”痰的生成多责之于肺、脾、肾三者功能失常及三焦气化不利。小儿肺为娇脏，易受外邪所袭，宣发肃降失调，水液不畅，聚而为痰，卫气郁闭，易化而为热，痰热胶结。脾主升清，胃主受纳，小儿脾常不足，升降失司，水谷津液停滞于中焦，谷反为滞，水反为湿，水湿停留，化而为痰。肾者，为一身阴阳之本，主水，肾阳不足，气化失司，水湿不化，生为痰湿。小儿体禀少阳，应阳升之方，行春升之时，主一身阳气之升腾，如木方萌。少阳属火，相表里于厥阴风木，易化风化热，形成邪实正盛之候，可有高热不退，或引发肝风可致抽动、惊搐、昏迷等症状。小儿在生长发育中，生机蓬勃，形气未充，在于心者表现为心常有余。《内经》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神志之功能正常，则其他各脏安和。小儿外感六淫、内伤食滞等，多从阳化热。热为阳邪，其性炎上，可上扰神明；可煎灼津液，可耗损阴液化风，也可炼液为痰。痰为浊物，易上行扰神，蒙蔽清阳，扰乱神志，可表现神呆萌痴、行为怪异、脾气暴躁、发热、惊惕抽搐等症状。痰具有兼他邪致病特点，症状复杂，病症繁多。痰热互结，扰乱心神，发为癫、狂、惊等神经精神疾病。现如今小儿嗜辛辣油腻，易生痰、化热；多为独生子女，压力大，多生郁热等，临床上多见痰热互结，痰随气升，引动肝风，神明被扰，变幻多端，可表现为眩晕、惊颠、抽搐等神经系统症候。笔者将神经精神系疾患之病机多归结于“痰”“热”，多采用清热化痰之法，善用温胆汤加减，使痰去热清，诸症皆去。

3 验案举隅

3.1 多发性抽动症

患儿，男，10岁，于5年前头部外伤后出现眨眼，耸肩，摇头，喉中发音，每逢情绪激动、感冒后症状加重。纳少眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。诊断：多发性抽动症；中医诊断：肝风证；证型：脾虚肝旺，痰热上扰。处方：法半夏6 g、陈皮10 g、竹茹10 g、炒枳实10 g、菊花10 g、黄连3 g、白芍30 g、生龙骨30 g、石菖蒲10 g、炒酸枣仁10 g、远志10 g、郁金10 g、钩藤10 g、瓜蒌10 g、夏枯草10 g、全蝎3 g、生山楂10 g、鸡内金10 g，14剂，常法煎服。二诊：患儿喉中发音、摇头频率明显减少，前方去全蝎、生龙骨，加蕤仁10 g，夏枯草加至30 g，14剂，常法煎服。

按 多发性抽动症，又称抽动-秽语综合征，是一种复杂的慢性神经精神障碍疾病。本病具有以肌肉抽搐及喉中发出怪声或口出秽语为主要临床表现，其抽动多具有快速、突然、症状多变、无节律等特点，临床症状可随情绪、压力等外界因素加重。本病可与肌阵挛相鉴别，肌阵挛为癫痫发作的一个类型，其发作时持续时间短暂，可伴随意识障碍等症状，行脑电监测可明确诊断。本病归属于中医的“慢惊风”范畴。本病主要由先天禀赋不足、五志过极、风痰内扰等引发，究其病机，则责之于肝风痰火胶结[5]。

笔者认为本病多虚实夹杂，其标多在于风、痰、气、火，痰热为其主要病理因素。患儿本少阳之体，土虚木旺，虚风内动，脾失健运，谷反为滞，湿从内生，聚而成痰，蒙蔽清窍，表现为摇头、挤眉、眨眼；上犯咽喉则清嗓子甚至发声、不自主口吐脏言等；患儿肝气不疏，郁久化热，阳亢化火，火胜生风，风火相煽，可表现为脾气急躁，夜卧不安，打人毁物等。舌质红，苔黄腻，脉弦滑为痰热之象。故采用黄连温胆汤加味，从“痰”“热”着手，治以清化痰热。根据中医“急则治其标”的原则，故首诊多用采用清热化痰治法，清窍不蒙，神明之府得以安宁。依据“风胜则动”“诸风掉眩，皆属于肝”等条文，清热化痰之中不忘平肝清肝之法。二诊患者摇头、发声明显减少，但患者仍有发声，无形之痰仍在，故继用上方清肝热，兼化无形之痰，加夏枯草、蕤仁清肝养肝。本病例中始终紧抓“痰”“热”，清热化痰中不忘平肝健脾，并根据症状灵活施治，疗效明显。

3.2 注意力缺陷多动障碍

患儿，男，7岁。患儿于半年前发现注意力不集中，小动作多，扰乱课堂秩序，学习成绩差。纳食欠佳，眠可，二便调。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。诊断：注意力缺陷多动症。中医诊断：躁动；证型：痰热内扰。处方：法半夏6 g、陈皮10 g、竹茹10 g、炒枳实10 g、山药10 g、炒白术10 g、菊花10 g、全蝎3 g、太子参10 g、枸杞子10 g、五味子10 g、石菖蒲10 g、远志10 g、生山楂10 g、鸡内金10 g，7剂，常法煎服，并嘱加强家庭教育，多鼓励、表扬孩子。二诊诉注意力集中时间较前延长，仍有小动作。上方减菊花，加瓜蒌15 g，14剂，常法煎服。

按 注意力缺陷多动障碍又称儿童多动症，临床以活动过多，注意力不集中，冲动任性，自我控制能力差，情绪不稳，动作不协调和伴有不同程度学习困难，但智力正常或基本正常为主要特征。本病易和小儿抽动症相混淆，抽动症常以多组肌群抽动，如频繁眨眼、甩头、耸肩或喉中发声等临床表现。本病属于“躁动”“健忘”等范畴，多由先天禀赋不足、调护不当等病因导致阳动有余，阴静不足的病机。

此患儿脾虚不健，痰湿内生，肝热内盛，化风化热，痰热互结。《小儿药证直决》“肝热，手寻衣领及乱捻物”，少阳肝木阳气生发旺盛，内风易生，风盛则动，扰神明。肝为刚脏主动，藏魂，肝风内动，发为冲动、情绪急躁、好动难静等。心主藏神，火热炽盛，扰及心神，可表现为注意力不集中、多动。脾为至阴之脏，其志在思，脾虚失养，静谧不足，表现为丢三落四、不能自制等症状。现代生活日益提高，油腻滋腻之品只增无减，而膏粱厚味易碍脾伤胃，脾虚不运，水反为湿，谷反为滞，湿热痰浊，阻滞气机，扰乱心神，神无所归而表现多动、小动作多等症状。笔者认为此患儿外有痰热之标，内有脾虚肝旺之本，标本兼顾，从痰热论治小儿多动症，以温胆汤加味健脾柔肝，益气化痰，安神定志。韩新民教授[6]认为小儿具有“心肝有余”“脾肾不足”的生理特性，易脾虚生痰，郁久生热，痰热互结。其病机与痰、热关系密切。小儿阳亢有余，动则耗气，热则耗津，故临床多见乏力、汗出等气阴两虚之兼证，故需加太子参、枸杞等益气养阴，调燮阴阳，临床上疗效明显。

3.3 孤独谱系障碍

患儿，男，8岁，患儿于3岁时不与他人目光对视，重复固定语言、动作，不与同龄交流，平素胆子小，易惊。纳食可，眠中易醒，二便调。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。现代医学诊断：孤独症。中医诊断：呆病。证型：胆虚痰热。处方：法半夏6 g、陈皮10 g、炒枳实10 g、竹茹10 g、连翘10 g、石菖蒲10 g、生龙骨15 g、远志10 g、炒酸枣仁10 g、白芍10 g、钩藤10g、太子参10 g、鸡内金10 g、生山楂10 g，7剂，常法煎服。二诊患儿与他人目光接触、言语交流增多，上方继服14剂，常法煎服。

按 孤独谱系障碍又称孤独症，是一种比较严重的广泛性发育障碍疾病，主要表现为漠视情感、拒绝交流、语言发育迟滞、行为刻板以及活动兴趣范围局限，多在儿童3岁前可表现临床症状。小儿孤独症多伴随智力障碍，而儿童强迫症虽智力正常，但伴随强迫观念与强迫行为，是一种情绪障碍。患儿反复于脑海中出现一些思想、观念等，从而表现反复的刻板行为或仪式性动作。历代医家相关症状描述为“语迟”“呆病”“无慧”“胎弱”等。

孤独症患儿本为先天禀赋不足，后天脾常不足，临床多见患儿偏食、挑食。脾虚运化不及，痰湿内生，痰入于心脑，扰乱神明，则出现有摇头、尖叫、傻笑等刻板行为；痰湿郁久化热，痰火热炽心营，致心营耗损，心神失养，致多动、注意力不集中、旋转、狂奔等。“怪病多由痰作祟”，痰浊内蕴，阻滞经络，气机升降失常，清阳闭阻，化痰为其首选的治则。《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”此患儿平素胆子小，不喜交流、不与人视线接触，易受惊吓，是胆虚证见，加之多见语言、动作重复，是“烦热”的一种表现，因此首选温胆汤，添加豁痰开窍之药，以达到清化痰热、安神定志之功。临床上研究者以温胆汤为基础方，配合行为矫正训练治疗孤独症儿童，随症加减，总有效率84%，与对照组相比较，差异有统计学意义(P<0.05)[7]。

4 体会

“痰热”在证候上不仅表现为呼吸系统的咳嗽、黄痰、喘气，消化系统之呕吐、呃逆等，还可表现为神经精神系统之头晕、昏迷、惊恐、抽搐等。中医亦分为有形之痰和无形之痰，皆与痰的生理、病理特点息息相关。痰可随气机流窜，外至肌肤、经脉，内至五脏六腑，易兼他邪，在临床上所呈现的症状变幻多端、错综复杂。现今小儿嗜食辛辣油腻之品，易致痰热内生；大多为独生子女，性情执拗，且家长望子成龙、望女成凤，学习压力较大，肝常失泄，郁而为热；环境污染严重，极易受各种外界物质影响而发病。结合患儿“易实易热”体质，多从“痰热”为出发点，常运用温胆汤加减清热化痰，健脾疏肝。

儿科自古被誉为哑科，临床上看病难，病情复杂多变。以上病例疾病不同，症状各异，却围绕“痰”“热”不变，均以温胆汤为底方，根据兼证灵活加减。综上所述，在辨证中紧扣痰热的病机，均可应用温胆汤，也是贯彻中医学“异病同治”的思想，临床中值得推荐。

[1] 汤倩珏，陈锦黎，王珍贞，等.王大增运用温胆汤治疗妇科疾病体会[J].山西中医，2014，30(2)：4，18.

[2] 张旭杰，张景凤.温胆汤的临床应用[J].长春中医药大学学报，2011，5(2)：126.

[3] 许启蒙.熊继柏运用温胆汤治疗心脑病证经验[J].中医杂志，2003，44(3)：177-178.

[4] 樊凌杉，谯凤英.谯凤英运用温胆汤治疗耳鼻咽喉疾病经验[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，22(3)：230-231.

[5] 江育仁，张奇文．实用中医儿科学[M]．上海:上海科学技术出版社，1995：623-625．

[6] 韩新民．儿童多动症心肝火旺证探析中医儿科杂志[J]．中医儿科杂志，2006，2(1):11-12．

[7] 严愉芬，雷法清．加味温胆汤配合教学训练矫治孤独症儿童异常行为25例[J]．中医杂志，2007，48(3):244．

(本文编辑： 禹佳)

100700 北京中医药大学东直门医院儿科[任昕昕(硕士研究生)、王俊宏、方琼杰(博士研究生)、丁一芸(博士研究生)]

任昕昕(1991- )，女，2014级在读硕士研究生。研究方向：中医药治疗小儿神经精神疾病。E-mail：renxinxin1991@163.com

王俊宏(1963- )，女，博士，主任医师，教授，博士生导师。研究方向：中医药治疗小儿神经精神疾病。E-mail:jhwang3158@126.com

R816.92

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.016

2016-07-18)