李南夷教授辨治高血压病的思路与方法

何婷



·名医心鉴·

李南夷教授辨治高血压病的思路与方法

何婷

高血压病属中医学“眩晕病”范畴，主要同肝、肾相关，常累及心、脾；脏腑阴阳失调，气机升降乖戾为其主要病机；治疗上主张内治与外治相结合，以调肝补肾为主，辅以健脾养心；药物疗效看血压，却不唯血压。同时强调治未病，并注重情志因素的影响，认为情志畅达，方乃气机通达，气机畅通，则邪难伤正。

眩晕； 高血压病； 肝肾； 心脾； 李南夷

李南夷教授出生于中医世家，师从国医大师邓铁涛教授及已故湖南名医李聪甫、萧佐桃教授，其承家传师授，博采众长，融会贯通，勤于实践。临证40余年，逐渐形成了自己的诊疗特点，即强调五脏相关，尤重后天脾胃；注重平衡阴阳，先须调和气血；常用化痰活血，同时治本除因；用药轻灵变化，把握矛盾主次；坚持防治并重，善于调养结合，而对于心脑血管疾病如冠心病、高血压病、心力衰竭、高脂血症、中风、头晕头痛、失眠等的防治尤有心得。笔者有幸跟师临证，受益匪浅。现就李南夷教授治疗高血压病的思路与方法体会略陈如下。

1 肝为核心，肾为根本，累及心脾

高血压病属中医学“眩晕病”范畴，多为本虚标实，常因人体脏腑损伤、阴阳失调、气机升降逆乱所致。导师李南夷教授认为其同肝、肾相关，多累及心、脾，就诊者多以眩晕、头痛为主要表现。《素问· 阴阳应象大论》云：“在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝。”说明了风与肝的关系，《素问·至真要大论》亦明确指出“诸风掉眩，皆属于肝”，可见眩晕病的发生同肝密切相关[1]。而五脏之中，肝与肾关系最为密切，肝之阳亢风动与肾水不能涵木密切相关。正如笔者跟诊时多见年老体虚患者，其常以肝肾亏虚为主，表现为头晕、眼花、耳鸣、腰酸、无力等不适；而以头痛、头晕、目胀为主要表现者则多见于青中年患者，多属肝阳、肝火、肝郁等实证。

值得注意的是高血压病人群目前呈年轻化趋势，这与个人生活、工作、精神压力大密切相关。高血压病亦常累及心脾，李师常告诫学生“忧思劳倦伤脾、劳心过度伤心”，累及心者多表现为心烦失眠多梦，多因心肝火旺、心肾不交所致，常致血压波动明显，两者互为因果；而累及脾者则多因肝郁横逆犯脾、脾虚湿蕴、痰浊内生、风痰上扰而致，表现为头晕且重、疲倦、纳差、痰多等症状。总之，七情失调是导致高血压和血压波动的主要原因，故本病以肝为核心[1]，肾为根本，常累及心脾。李师常曰“辨证首先要辨明病位”，可见辨病位是辨证论治的第一步，若不明病位则不知病之所处，治病则难以有的放矢，或难收效。

2 脏腑阴阳失调，气机升降乖戾乃高血压病的发病机理

高血压病以肝为核心、肾为根本，其发病多具有肝风之性，同时又与其他各脏密切相关。正如《临证指南医案·肝风》中所言：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有?”道明脏腑阴阳失调是眩晕病发生的关键，其中尤以肝脏阴阳失衡为主，而肝脏的阴阳平衡，又常与其他各脏有着密切联系。李师认为，年轻高血压病患者多是因精神紧张、忧思焦虑、悲忿恼怒等导致肝气郁结、气郁化火、肝火上炎；或气机逆乱、肝风内动，或气郁痰结、风痰上扰等；而对于年老患者，多与久病体虚、肝风易动、水不涵木等相关，其中尤以肝肾阴虚、阴虚阳亢最为多见，情志因素致病在年老患者中亦常见。可见不论对于年轻或年老患者，都应注重自身七情的调适。此外，李师久居于岭南地区，认为此地气候潮湿，常年居住此地之人易为湿所扰，脾为湿困，失其运化，则湿聚成痰，若加之七情失调、劳倦过度，常易致肝风内动、夹痰浊之邪上扰清窍，而发为眩晕、头痛等病。总之，脏腑阴阳失调，气机升降乖戾是高血压病的病机。

3 调肝补肾为主，辅以健脾养心

3.1 药物治疗是基础，疗效看血压，却不唯血压

因高血压病就诊的患者，李师除了予个体化降压方案外，常配合中药汤剂内服，并认为控制好血压才能减少靶器官损害，从而防止更多变证的产生；亦重视中药汤剂在改善患者症状、调理脏腑机能方面起到的作用，乃治本之意。李师在遣方用药时运用叶天士“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热。……介以潜之，酸以收之，厚味以填之，或用清上实下之法”的治疗思路，以调肝补肾为主，并根据患者病机特点予疏肝、平肝、养肝之法，对于年老体虚患者常偏于补肾，若患者兼夹心神失养、痰浊内扰而表现为失眠、多梦、头重、胸闷、纳差、乏力者，则辅以养心安神、健脾祛痰之法。李师在临床上，常根据患者的不同表现选用石决牡蛎汤、镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、四君子汤、半夏白术天麻汤、酸枣仁汤等辨证加减。对于肝阳上亢者，常用石决明、龙骨、牡蛎、钩藤、天麻等药对以平肝潜阳；肝肾不足者，喜用桑寄生、牛膝补益肝肾；肝阴不足者，常予白芍、首乌藤、桑葚、二至丸类柔肝养阴；若患者不寐，常究其病因，予以养心或重镇安神之法，常予酸枣仁、龙骨、牡蛎类药物；脾虚痰浊内扰者，喜用茵陈、薏苡仁，或合用四君子汤、温胆汤类加减，以健脾祛痰。对于就诊的更年期女性患者，考虑其情绪波动大，常配合以川芎、柴胡、郁金等疏肝，菊花、夏枯草、牡丹皮等清肝。总之，在临床辨治上着眼于整体，以调理脏腑阴阳、顺达周身气机为主，认为五脏相关，重在调肝补肾，疗效看血压，却不唯血压[2]。

3.2 内治之理即外治之理，缓则用药，急则用针

在本院住院的高血压病患者，李师常配合使用邓老沐足方，以起到上病下治、平肝益肾、引火归元之效；方中怀牛膝、川芎、天麻、钩藤、夏枯草滋肾潜阳、平肝熄风，吴茱萸、肉桂二味引火归元。中药内服配合沐足常能明显改善患者症状、降低血压[3-4]。但是血压常受各种因素影响而波动较大，当血压升高出现高血压急症时，李师认为可针刺太冲，邓老平时尤为常用。究其根源，《灵枢》云“五脏有疾，取之十二原”，而太冲穴正是足厥阴肝经之原穴，原穴与三焦又有着密切关系，正如《难经》所言：“三焦者，原气之别使者也，主通行三气，经历于五脏六腑。”三焦是原气之别使，关系着整个人体的气化功能，故针刺原穴，常能起到通达三焦原气，调整脏腑功能的效果[5]。

3.3 强调治未病： 适时劳作，调神养心，饮食清淡

李师常曰邓老之言“上工治未病乃医之策略”，《素问·上古天真论篇第一》亦曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”故李师尤其重视治未病，认为起居活动因顺应四时之变化，运动宜适度，平日可行八段锦、太极拳、五禽戏类等导引之术，现代提倡的瑜伽也不失为一选择，皆能起到调理脏腑气血阴阳的作用。在如此高速运转的时代，来自各方面的压力常使人们的身心健康脱离轨道，需要及时调整心态，劳逸结合，减轻压力。此外，在饮食上应清淡、少食肥甘厚腻之品，《内经》有云“咸伤血”“多食咸，则脉凝泣而变色”“咸走血，血病无多食咸”。

4 病案举隅

患者，女，50岁，2016年3月13日初诊。主诉：反复头晕1年，加重2天。患者1年前发现高血压病1级，未服用降压药，通过运动、饮食控制，平素血压波动在135～145/80～95 mmHg。既往2型糖尿病病史10年，服用二甲双胍控制血糖，血糖控制不详。近一年来情绪波动较大，时有头晕、头痛，无天旋地转感，伴口干、乏力、腰膝酸软、纳眠差，二便可。2天前因受凉后，头晕头痛加重，偶有胸闷，伴鼻塞、咳嗽、咯痰、痰白质黏，纳眠欠佳，舌红，苔薄白，脉浮弦滑。门诊测血压158/95 mmHg。查血液分析、生化八项及心电图未见明显异常。中医诊断：感冒(风邪犯表)；西医诊断：高血压病1级(高危)；治法：疏风解表，宣肺化痰；处方：荆芥穗15 g、防风10 g、北柴胡10 g、前胡10 g、川芎10 g、枳壳10 g、桔梗10 g、甘草6 g、茯苓15 g、苦杏仁10 g、紫菀10 g、百部10 g、辛夷6 g，3剂，水煎服，日1剂。嘱患者多饮温水，清淡饮食，门诊复诊。

2016年3月18日复诊：患者诉服药后咳嗽咯痰、鼻塞等感冒症状已明显改善，头晕减轻，今晨与家人争执后，头晕、头痛再次加重，无天旋地转感，伴胸胁闷痛，口干口苦，乏力，腰膝酸软，纳一般，眠欠佳，二便尚可，舌红，苔少，脉弦。门诊测血压为165/90 mmHg。处方：石决明先煎30 g、牡蛎先煎30 g、天麻10 g、钩藤15 g、牛膝15 g、桑寄生30 g、杜仲10 g、龙骨先煎30 g、酸枣仁20 g、柴胡10 g、白芍10 g、首乌藤30 g、五指毛桃30 g、党参30 g，7剂，水煎服，日1剂。嘱调畅情志，运动锻炼。

2016年3月25日三诊：自诉暂无头晕、头痛，口干，无口苦，腰膝酸软改善，纳可，多梦，舌红，苔薄白，脉弦稍细。血压维持在125～135/80～90 mmHg。辨证仍属肝肾阴虚，治疗有效，原方去石决明、天麻、钩藤，加麦冬12 g、熟地黄15 g、女贞子15 g，牛膝、杜仲加量至20 g，继服14剂，服法同前。

按 本例患者初诊时以外感风寒为主要表现，《素问·太阴阳明论》有曰“伤于风者，上先受之”，故患者表现为头痛、鼻塞流涕、咳嗽咯痰等一派表证之象，考虑头痛、高血压同外感相关，急则治其标，当先祛除外邪，故以疏风解表、宣肺祛痰为法。二诊时患者表证已除，但因情绪波动大，再次出现头晕头痛，血压亦较前升高，结合患者病史、症状及体征，辨证当属肝肾阴虚，肝阳上亢。考虑本例患者为50岁的女性患者，正值更年期，平素情绪易激动，加之肝肾阴虚，髓不充脑，阴不敛阳，肝阳上亢而发为头晕、头痛；肝肾阴虚，虚火扰心，故见眠差、口干；肝经气机不畅，不通则痛，故胸胁闷痛等。李师认为高血压所致眩晕病位主要在肝，五脏相关，肾为根本，故选用石决明、牡蛎、天麻以潜之，平肝潜阳；牛膝补肝肾、引火下行；钩藤、白芍、甘草酸以收之、缓肝之急；桑寄生、杜仲厚味以填之、滋补肝肾；酸枣仁、首乌藤、龙骨养心、重镇安神；柴胡疏肝之郁；配合以党参、五指毛桃健脾益气清热。同时嘱患者适时劳作，调神养心。7剂后患者症状明显改善，再次复诊时以肝肾阴虚为主，“缓则治其本”，故原方去石决明、天麻、钩藤，加女贞子、熟地黄、麦冬以滋肝肾之阴，并加大牛膝、杜仲之剂量共奏实下之功。

5 结语

高血压病以脏腑阴阳失调为本，气机升降乖戾、痰瘀阻滞为标，病位主要在肝，与肾密切相关，常累及心脾。临床上标急多见，本虚难察，治标常收效较快，但难以维持，主张疗效看血压、不唯血压，通过加强治本，使气血调和，阴平阳秘，才能更好地恢复脏腑功能，改善患者症状。《素问·上古天真论》云“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，可见情志畅达，方乃气机通达，气机畅通，则邪难伤正，故需重视调心养神。总之，疾病向愈非一人之力，常需通过医患双方信任配合；在治疗上，不仅要治疗疾病本身，更应注重治心，身心合一才能使内在充满能量，从而更好地抵御外邪入侵，达到减轻患者病痛、提高生活质量的目的。

[1] 邓铁涛.邓铁涛临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版社，1998: 3-6．

[2] 李南夷, 李艺. 邓铁涛教授诊治高血压病的经验[J]. 中华中医药学刊, 2014，(5):974-977.

[3] 吴焕林，严夏，刘泽银，等.邓铁涛教授浴足方治疗高血压病32例临床观察[J].新中医，2001， 33(12)：36.

[4] 黄桂宝，陈笑银，张立军，等.邓铁涛浴足方治疗高血压病60例临床观察[J].辽宁中医杂志，2008，35(7)：1041-1042.

[5] 南京中医学院. 针炙学讲义[M]. 上海：上海科学技术出版社, 1964: 3．

(本文编辑： 韩虹娟)

510000 广州中医药大学第一临床医学院

何婷(1990- )，女，2014级在读硕士研究生。研究方向：中医内科学心血管方向。E-mail：346330979@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.018

2017-01-18)