高致病性禽流感重症患者的护理

农慧琼 钟晓燕 梁美娟

·个案报道·

高致病性禽流感重症患者的护理

农慧琼 钟晓燕 梁美娟

禽流感是一种新型甲型流感病毒引起的急性传染病，病毒主要通过接触或呼吸道从禽类向人类传播[1]。人感染H7N9禽流感除出现发热、咳嗽、咳痰、气促等明显的感染症状外，大多数还会并发严重的并发症，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征，导致危重患者数量增加和死亡率增加，因此，应加强护理。我院自2014年发现第1例禽流感至今共救治5例，其中1例死亡，4例康复出院，为高致病性禽流感积累宝贵的经验，现将我院高致病性重症禽流感患者的护理过程报道如下。

1 病例介绍

2014年2月～2017年1月我院收治禽流感患者5例，男2例，女3例。年龄23～76岁。其中2例患者无基础疾病，3例患者既往合并1～3种基础疾病，如高血压、糖尿病、支气管炎。本组患者痰液或咽试子病毒核酸检测确诊为1例H5N1，1例H5N6,3例H5N9禽流感病毒感染。CT、床边X线摄片均显示双肺广泛浸润。4例入院1 h～5 d快速进展为急性呼吸窘迫综合征，行气管插管、机械通气。1例患者机械通气后仍出现严重低氧血症行俯卧位通气3 d后采用ECMO治疗19 d。5例患者均行血流动力学监测。1例患者病情一度好转，但最终因病情进行性加重，并发多器官功能衰竭，在ECMO治疗期间死亡，4例康复出院。

2 方 法

2.1 护理人员的安排及组织管理

2.1.1 成立特别救治组 一旦有患者诊断为“禽流感”时，立即成立以院长为总指挥的领导小组、医疗救治小组、特别护理小组、感染管理小组。北京专家亲临会诊，指导救治及护理。

2.1.2 培训护理人员 医院对全院护理人员进行H7N9禽流感相关知识培训，科内进行笔试考核。培训内容包括禽流感的疾病及护理，防护知识，消毒隔离及心理培训，消除护理人员的恐惧心理。

2.1.3 环境管理 患者入住设施先进的重症监护隔离单间，监护室新风口安装有过滤器，通过物理方法净化空气，回风口电子空气净化机，面板上方的过滤网过滤大的尘埃粒子，在设备内部产生正电场、负电场，使通过正电场的空气中的微粒及细菌先带正电，然后再经过负电场则可达到净化空气的目的。静态下设备开机工作1 h可达到30万级净化(细菌浓度为<200 cfu/m3)。室温22～26 ℃，湿度40%～60%。

2.2 护理

2.2.1 呼吸系统的护理 (1)机械通气支持。呼吸机辅助呼吸可以维持气道通畅，改善通气和氧合，防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，减少呼吸肌做功[2]。①密切监测患者潮气量、呼吸频率、气道峰压和平台压，避免出现气压伤、气胸等呼吸机并发症。②每班检查呼吸机参数与医嘱要求设定参数是否一致，检查各项报警参数设置是否恰当，保持报警处于开启状态，呼吸机报警时分析及时处理各种报警，如低VTE报警，检查通气回路有无脱落，气囊充气有无不足或破裂；气道高压报警，提示通气回路管道打折、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、咳嗽、胸肺顺应性降低，人机对抗等；气道低压报警多与呼吸机管道衔接不紧、气囊漏气或充盈不足有关。(2)人工气道护理。①使用密闭式吸痰管。禽流感患者使用密闭式吸痰管，可不中断呼吸机治疗，对于使用较高PEEP，氧储备能力差的患者，可避免因吸痰操作造成血氧饱和度下降，避免交叉感染，减轻护士怕传染的恐惧心理，同时可减轻护士工作量[3]。②每班认真进行床头交接班，检查气管插管置管深度，测气囊压力25～30 mmHg，妥善固定气管插管，避免牵拉。气管插管固定方法：两根丝绸胶布上下交叉双重粘于面颊后再用扁带双套结法绑于一侧耳廓上及另一耳廓下，为避免耳廓长时间受压，扁带垫棉垫每2 h交替悬挂左右耳廓，并予充气手套抬高，避免气管插管下垂和脱出。③床头抬高30°，每天进行4次口腔护理，保持口腔清洁，预防呼吸机相关性肺炎。④加强气道湿化，使用加温加湿器，呼吸机湿化灌，定时检查，及时补充及更换灭菌注射用水，湿化水温保持32～35 ℃，室温22～25 ℃，相对湿度60%～70%，避免气道干燥，及时倾倒冷凝水，防止误入气道引起呛咳和肺部感染。⑤保持呼吸道通畅，注意观察患者有无SpO2下降，气道压力进行性上升。如果出现呼吸机高压报警，应及时进行吸痰护理。(2)俯卧位通气。俯卧位机械通气治疗ARDS既能改善氧合，降低呼吸机条件，减少呼吸机相关性损伤，又简单易行，宜早期使用[4]。进行俯卧位的翻身手法及支垫要正确，避免胸腹部受压。①翻身人力安排及步骤。两人分站于患者两侧，一人位于床头固定保护头、胸部管道，协同先移患者至床一侧后翻身至俯卧位，再抬患者至床正中，再一人迅速垫软枕于髋部(避开生殖器)，胸部(女性患者避开乳头)，膝部，头偏向一侧用头圈垫起，为增进舒适，一上肢伸直于头旁，另一上肢屈曲于胸旁，每2 h交替改变头面部及双上肢的体位。②实施俯卧位通气给予镇静及肌松剂，在治疗过程中患者出现躁动，要适当予肢体约束及固定，防止管道滑脱。③在体位变化前做好监测，记录各种数据做对照，翻身前将尿管、胸腔引流管夹闭，以防反流，翻身后及时打开并妥善固定。④俯卧位后，体位改变，血流动力学监测需要重新校零。⑤保持呼吸道通畅，适时予吸痰护理，注意无菌操作。(4)人工体外膜肺氧合(ECMO)技术是一种不需要开胸的循环辅助系统，目前国内将ECOM运用于危重症患者的持续体位生命支持疗法，其核心部分是膜肺和血泵，分别起到人工肺和人工心的作用，可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间。ECMO护理：①初始流速为50～75 ml，病情稳定可根据心肺功能减低流速，保持稳定血流速，进行血流动力学监测。②下肢制动。ECMO置管为股静脉或股动脉，要求下肢制动，防止脱管，进行下肢约束，并注意观察下肢血运情况，如皮温、颜色、有无肿胀，观察足背动脉搏动情况，发现异常及时报告医师。③ACT监测。监测转机过程中的激活凝血时间(ACT)值，及时发现异常并积极给予纠正[5]。ECMO期间，既要避免出血，又要预防血栓形成，常规检测ACT，调整肝素用量，ACT 维持在180～220 s,血小板>100×109/L，红细胞压积(HCT)>40%，必要时输血。④压力监测。泵前压力要求负30 mmHg以内，负压>30 mmHg可导致溶血，报警常见原因：导管位置不当，机体容量不足。氧合器前压力一般不超过300 mmHg，压力过高提示氧合器内有血栓，应考虑更换氧合器。⑤管路管理。检查各处连接是否稳固。观察膜肺，颜色变深表示有血栓形成，应及时更换膜肺并调整肝素剂量。观察氧合器和管道有无异常震动，严禁在管道上加药、输液、输血及抽取血标本，严防空气进入管道发生空气栓塞。⑥严密观察，注意并发症发生。ECMO需要大剂量肝素抗凝，有潜在出血的危险，最严重的是脑出血[6]。注意观察有无出血倾向，观察皮肤、黏膜、大小便、胃液、引流液、瞳孔变化，减少不必要穿刺，穿刺部位延长按压时间。感染也是常见并发症，严格无菌操作，密切观察体温，定期做血、尿培养，遵医嘱使用抗生素。

2.2.2 循环系统的护理 维持血流动力学稳定。(1)使用微量注射泵从中心静脉置管侧腔泵入血管活性药物，避免与其他液体混入，速度恒定，避免血压波动。(2)予血流动力学监测，动态观察血流动力学。①严格无菌操作，观察置管处皮肤有无红、肿、渗血、渗液，一般每周更换两次敷料，敷料潮湿或污染时及时更换。②预防管路堵塞，监测期间保持持续压力，压力维持在300 mmHg，持续肝素盐水(肝素0.125万U加入生理盐水500 ml)冲洗管路。③每班进行校零，改变体位重新校零，保证监测准确。④注意观察双下肢皮温，颜色及足背动脉搏动，避免下肢静脉血栓。(3)监测体温。高热可导致心脏负荷量增加，机体耗氧量增加，影响呼吸、心率、血氧饱和度监测。患者持续高热，首选物理降温，冰敷，温水擦浴，酒精擦浴，效果不佳时可使用冰毯降温，能保证患者持续稳定降温，又大大降低护理人员工作量，克服了传统物理降温所需护理时间长、降温效果不稳定的缺点。冰毯温度设置体温：36～37 ℃，水温：4～10 ℃，温度探头置于腋下，动态观察体温变化，使用冰毯期间注意皮肤护理，冰毯上铺中单，避免直接接触皮肤。(4)液体管理。使用输液泵控制液体输入速度，恒速，准确计算每小时出入量。

2.2.3 消化系统的护理 胃肠营养护理应用在ICU危重患者的日常护理中可以有效地提高患者体内血红蛋白的水平，降低患者的死亡率及并发症的发生率。进行营养支持，予患者留置胃管，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素、低脂流质饮食，鼻饲后密切观察患者有无反流、恶心呕吐、腹胀等症状。每4 h回抽胃液1次，观察胃液颜色、性质和量，避免消化道出血、胃潴留。注意观察患者有无腹胀、便秘，3 d未解大便及时予排便措施，开塞露塞肛，复方硫酸镁灌肠液(1：2：3)一般灌肠。患者如果腹胀明显，测腹围、膀胱压，避免腹腔间室综合征发生。

2.2.4 神经系统的护理 严密观察患者意识、瞳孔、血压的变化，注意患者有无头痛、恶心、呕吐及抽搐现象，发现异常，及时报告医师。

2.2.5 泌尿系统的护理 每天进行会阴冲洗，保持会阴部清洁干燥。尿管留置每7 d更换1次，尿袋每周更换2次，集尿袋必须低于耻骨联合水平，及时倾倒尿液，准确记录每小时尿量，当尿量<0.5 ml/(kg·h)时，报告医师。注意观察尿液颜色和量，发现异常，及时报告医师，并留取标本送检。

2.2.6 用药护理 (1)多种抗生素联合应用抗感染，伏立康唑抗真菌治疗，注意监测体温变化及血象，CRP, PCT,观察有无药物过敏，皮疹。(2)甲强龙、乌司他丁减轻炎症反应，改善微循环，注意观察末梢循环，肢端有无发绀，湿冷，注意血氧饱和度变化。(3)奥美拉唑抑酸护胃，注意定时回抽胃液时观察胃液颜色。(4)咪达唑仑、维库溴铵镇静肌松剂打断自主呼吸，减少人机对抗，注意监测呼吸机参数及血气，每小时评估镇静效果。(5)还原型谷胱甘肽护肝，注意观察皮肤巩膜有无黄染，监测肝功能。(6)奥司他韦抗病毒，注意观察患者有无恶心、呕吐等消化道症状。

2.2.7 心理护理 患者病情危重，应置于隔离单间，拒绝探视，患者会有焦虑、恐惧及死亡心理。因患者气管插管，不能进行正常的交流，我们采取口述、写字、图片等方式与患者进行沟通，告知患者成功治愈的病例，鼓励患者，树立患者战胜疾病的信心。

2.2.8 消毒隔离 护理人员进行规范化培训，人人知晓消毒隔离措施：(1)外走廊放置两个污染垃圾桶，套两层黄色垃圾袋，1个放感染垃圾，1个放污染被服，用红笔注明“特殊感染垃圾”(早上8∶00，中午14∶00)，让工人直接拉走。(2)每天应用1∶100含氯制剂拖地3次，由责任护士负责(早上7∶00，中午11∶00，下午17∶00)，拖把由外走廊递入，A班护士擦拭床头桌、吊塔、床单元、配液桌等室内物品(早上7∶00，下午17∶00)。(3)医务人员进入隔离单间前按规范穿戴防护服，护目镜，N95口罩及一次性乳胶手套。(4)脱下的工作服用黄色垃圾袋装好，用红笔标明“特殊污染”，放在污衣桶，脱下的防护服放隔离单间里面，脱下的隔离衣清洁面朝外，放走廊处。(5)室外两个小桶，1个放1∶100消佳净，另外1个放清水，用于浸泡、冲洗护目镜。患者分泌物、排泄物用漂白粉搅拌浸泡于加盖容器内2 h后倾倒，一次性用品收集后焚烧。(6)家属暂不探视。

3 体 会

高致病性禽流感患者的救治引起全院领导高度重视，启动禽流感应急预案，成立医疗救治小组、特别护理小组、感染管理小组，设备检查功能科室开通绿色通道，为患者快速诊断提供依据。特别护理小组从多方面全面护理患者，密切观察病情变化，快速实施救治措施。各部门紧密衔接，密切配合，积极协助救治患者。

人高致病性禽流感属新发传染病，目前无成熟护理经验可借鉴，我院救治虽然有1例患者最终因MODS死亡，但在救治过程中，病情观察到位，各种抢救措施及时，未发生护理并发症及院内感染，4例患者康复出院，在禽流感护理中提供了宝贵经验。

[1] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会.人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)[J].中华临床感染病杂志，2013，6(2)；65-67.

[2] 陈丽花，许 璐，宫玉翠，等.人感染H7N9禽流感重症患者的护理[J].中国实用护理杂志，2014，30(31)：48-50.

[3] 胡小萍，诸纪芬，罗令华.密闭式吸痰管在人感染H7N9禽流感患者有创机械通气中的应用[J].护理实践与研究，2013，10(21)：60-61.

[4] 马丽莎，孙超群，李少玲.俯卧位在急性呼吸急迫综合征的应用研究进展[J].护士进修杂志，2016，31(21)；1941-1944.

[5] 佟 娜.1例应用体外膜肺氧合救治人感染H7N9禽流感重症肺炎患者的护理[J].护理实践与研究，2016,13(21)：157-159.

[6] 黄光琴，高春华.15例人感染H7N9禽流感重症患者的应用[J].中华护理杂志，2014,49(1)：31-34.

(本文编辑 崔兰英)

545001 柳州市 广西柳州市人民医院重症医学科

农慧琼:女，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.064

2017-04-21)