胸腔镜亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌现状及前景

闵伟伟综述王祖义审校

(蚌埠医学院第一附属医院胸外科，安徽蚌埠233000)

胸腔镜亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌现状及前景

闵伟伟综述王祖义审校

(蚌埠医学院第一附属医院胸外科，安徽蚌埠233000)

一直以来，解剖性肺叶切除术都是非小细胞肺癌的标准术式。近年来，随着人口老龄化的进程以及肺癌诊疗技术的提高，胸腔镜下亚肺叶切除术对于早期非小细胞肺癌的疗效及优点逐步展现。手术创伤小，恢复快，更多保留肺功能，尤其是对于心肺功能受损的特殊群体优势明显。本文就胸腔镜下亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的可行性及优缺点进行论述。

胸腔镜；非小细胞肺癌；亚肺叶切除术

目前，肺癌已经严重威胁到人类的健康，据统计，无论是男性还是女性，肺癌均在癌症死亡原因中占据首位[1]。对于早期肺癌，手术切除一直是其首选的治疗手段，但由于缺乏早期明显的特征性临床表现，往往发现时已属于中晚期，从而失去手术机会。近年来，随着肺癌诊断手段的日益更新，更多早期病灶以及磨玻璃样结节病灶被发现，肺癌外科治疗领域也得以进一步扩展。

亚肺叶切除术自1939年由Churchill等[2]首次完成以来，其在早期肺癌中的应用一直存在争论，主要归结于1995年由多中心的肺癌研究组(Lung Cancer Study Group，LCSG)发布的一项前瞻性随机对照研究，其结果显示亚肺叶切除组较解剖性肺叶切除组局部复发率明显提高。因此，标准的解剖性肺叶切除加系统性淋巴结清扫术一直是胸外科医生的首选。而亚肺叶切除术以往仅作为无法耐受肺叶切除患者妥协性的选择。如今，随着人口老龄化进程越来越快以及LDCT在肺癌筛查中的广泛应用，亚肺叶切除的作用再次受到人们的关注。高龄肺癌患者因其本身心肺功能减退，同时合并其他基础疾病，如慢性支气管炎、高血压、糖尿病、冠心病等，常常在术前评估中判定无法耐受肺叶切除，因此亚肺叶切除就成了此类患者绝佳的选择。另外，自20世纪90年代开始，微创胸腔镜(video-assisted thoracic surgery，VATS)技术开始用于胸外科领域，随着微创理念逐步深入人心，两者结合而成的胸腔镜亚肺叶切除术以其特有的优势逐步在早期非小细胞肺癌的外科治疗领域中崭露头角。

1 亚肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌的可行性

自1995年LCSG研究结果发表以来，亚肺叶切除术被证明有着相较于标准解剖性肺叶切除术较高的局部复发率。但最近的许多研究表明，对于早期非小细胞肺癌，尤其是Ia期的非小细胞肺癌，效果是确切的。早在2006年，Okada等[3]做过一项关于Ia期周围型非小细胞肺癌的前瞻性多中心随机研究，该研究结果显示亚肺叶切除组与肺叶切除组相比较，在术后5年生存率与术后5年无病生存率上比较差异无统计学意义。Cao等[4]发表的一篇大型Meta分析共收入1 078例亚肺叶切除病例及1 667例肺叶切除病例进行比较分析，结果显示亚肺叶切除术与解剖性肺叶切除术术后总生存期相近。沈海波等[5]将70岁以上高龄非小细胞肺癌患者分为胸腔镜下亚肺叶切除组和肺叶切除组进行回顾性研究，两组2、3年生存率的差异均无统计学意义(均P＞0.05)，且腔镜肺亚叶切除术患者的平均术后引流时间、住院天数短于胸腔镜肺叶切除术患者。王建军等[6]通过回顾性对比胸腔镜下肺叶切除、肺段切除以及肺楔形切除术治疗I期非小细胞肺癌的效果，结果显示胸腔镜下肺叶切除术与肺段切除术效果相当(包括术后总生存率、5年生存率、风险比、局部和远处转移率)，而对于肺楔形切除术建议谨慎选择，这与我国最新的肺癌诊疗规范意见一致。

2 胸腔镜亚肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌的优势

相对于传统的解剖性肺叶切除术而言，胸腔镜亚肺叶切除术创伤小、术后恢复快，优势明显。其主要的并发症与传统肺叶切除术相似，主要包括术后疼痛、持续性胸腔漏气、呼吸衰竭、肺部感染、肺不张、胸腔积液以及其他心肺功能异常等，但其发生率较肺叶切除术明显降低[7]。胸腔镜下亚肺叶切除术切除正常肺组织较少，相对而言保留肺功能更多，对于术后肺功能恢复意义重大。石荣兴等[8]通过对35例早期非小细胞肺癌肺癌分别行解剖性肺段切除术及肺叶切除术，术后肺功能显示行肺段切除术患者FEV1%值较术前下降较小，结果有统计学意义，而在FVC%、MVV%的保留上意义不明显。Kim等[9]比较亚肺叶切除术与肺叶切除术术后肺功能恢复情况发现术后3个月及术后12个月，亚肺叶切除组与肺叶切除组相比，肺功能恢复优势明显，尤其当手术部位在左侧时。此外，由于其本身存在胸腔镜手术的优势，手术切口小，术后疼痛指数及疼痛时间也较传统开胸手术短[10]。随着人口老龄化逐步成为全球性的社会问题，截止2014年底，我国60岁以上老年人口已达2.12亿，占总人口的15.5%，随之发现的高龄肺癌患者人数也日益增加。高龄肺癌患者由于存在许多基础性疾病(包括慢性支气管炎、冠心病、高血压、糖尿病等)或较低的肺功能指标，本身无法耐受肺叶切除，对于这部分人而言，胸腔镜亚肺叶切除术的优势就更加显而易见了。

3 胸腔镜下亚肺叶切除术的技术难点与疑虑

3.1 保证切除肺的切缘阴性亚肺叶切除术主要包括解剖性肺段切除术和肺楔形切除术，两者差异在于前者根据肺的解学特点进行切除，而后者没有。对于解剖性肺段切除术而言，主要难点在于不同肺段间的区分。与肺叶切除不同，肺段与肺段之间不存在明显的段间裂，而目前常用的区分方法是：解剖出病灶所在的段支气管后，预封闭该段支气管，患侧肺通气后以是否膨胀为指标来区分不同肺段。但是，由于细支气管穿支以及肺泡间孔(Kohn孔)的存在，无形中会将此界限向病灶一侧倾斜，甚至导致切缘阳性结果。近年来，也有人尝试使用染色剂(如美蓝或者亚甲兰)、带钩钢丝(Hook-wire)及术中气管镜来确定肺段界限的案例[17-18]，但仍缺乏确切的、量化的指标来评论其效果。此外，与肺门大血管相比较，段间血管变异性更大，术中操作更加精细，对术者技术要求也更高。肺楔形切除术在手术操作方面相对简单，不存在严格意义上的肺段解剖以及段间区分，其主要难点在于如何保持切缘的阴性。切除范围过小即可能造成切缘阳性而无法达到根治，而切除过大又无法达到最大限度保留肺功能的目标，对于本身肺功能不理想的患者甚至造成无法耐受，出现术后呼吸功能不全。El-Sherif等[11]研究关于亚肺叶切除中手术切除边缘与瘤体距离大小与局部复发率之间的关系，得出结果：切缘˂1 cm与≥1 cm的局部复发率分别是14.6%和7.5%。Carr等[15]对比研究显示切除边缘与瘤体距离＞肿瘤直径时，其复发率更低。根据2015年中国原发性肺癌诊疗规范，目前常规的理念是保证切除肺的切缘距离病灶≥2 cm，或切缘距离≥病灶直径。

3.2 彻底的淋巴结采样或清扫对于早期，尤其是Ia期的非小细胞肺癌或者磨玻璃样病变(GGO)，是否需要行彻底的淋巴结清扫一直存在争议，目前胸腔镜下亚肺叶切除一般推荐行术中肺门及纵隔淋巴结采样，当术中冰冻提示淋巴结阳性时再行彻底的淋巴结清扫。根据美国国家综合癌症网(NCCN)肺癌临床指南支出：对于N1和N2淋巴结清扫应该是完整的肺癌根治术的一部分，国际癌症研究协会(IASLC)则明确规定必须清扫至少6组淋巴结，其中3组必须是纵隔淋巴结(包括隆突下淋巴结)。Flores[19]认为利用胸腔镜手术的视野放大作用和对深部组织的彻底照明可以取得更好的手术视野，不仅能充分暴露血管和气管毗邻的淋巴结，还能发现体积更小的淋巴结，以便达到彻底的淋巴结清扫。蒋伟等[20]通过对401例I期非小细胞肺癌患者回顾性研究发现：胸腔镜组无论是清扫淋巴结组数还是总个数与开胸手术组比较差异均无统计学意义。王凤蛟等[12]以切除比率(某站淋巴结切除的人数/手术总人数)为指标，比较胸腔镜与开胸下淋巴结清扫的效果，结果显示：右侧3a站淋巴结，开胸组切除比率更高，而第7、9组相当；左侧第4、5、6、7、9组，两组指标差异无统计学意义，只有第8组淋巴结，胸腔镜组切除比率更高。两组均有82.1%的患者切除至少3组纵隔淋巴结，且全部包括第7组淋巴结。随着胸腔镜手术经验的积累以及更多先进技术和器材在腔镜手术中的应用，胸腔镜下淋巴结清扫技术越来越成熟，胸腔镜下淋巴结清扫的彻底性毋庸置疑。但其与开胸手术的难易程度对比显而易见，尤其是对于胸腔镜经验较少或者位置较深的淋巴结(如第4组、第7组淋巴结)，仍需谨慎选择术式。

3.3 选择合适的肺段不同的肺段切除，其难易程度不同。目前胸腔镜下肺段切除较多的有左侧固有段、舌段，两侧下叶背段及基底段[16]。其他区域很少行肺段切除术，主要是由于这些区域血管变异较多，且段与段之间没有明显界限，胸腔镜下难以暴露，操作更加复杂[13]。此外，越靠近肺门部，局部复发率越高。张瑞杰等[21]认为解剖性肺段切除术从易到难排列以此为：下叶背段、左上叶舌段、下叶基底段、左上叶固有段。下叶背段无论血管还是支气管且剖位置固定，易于辨认，而左上叶固有段血管位置较深，且变异度大，更为复杂。Sienel等[14]通过对199例T1N0M0非小细胞肺癌患者分别行解剖性肺段切除术(49例)和解剖性肺叶切除术(150例)，发现S1～S3肺段切除后局部复发率(23%)明显高于S4～S10段(5%)。中国原发性肺癌诊疗规范(2015)明确提出亚肺叶切除术指征包括：CT提示肺内周围型病变(指位于肺实质外侧1/3)，且病变小于2 cm，并具备以下一个特征：病理为腺癌；CT随诊1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃样影中实质成分≤50%。

自20世纪90年代第一例胸腔镜手术完成以来，微创胸外科的理念逐渐扩展。进入21世纪后，尤其是近些年来，定期体检理念深入人心以及LDCT在肺癌筛查中的广泛使用，更多早期肺癌在无临床表现时便得以发现。临床上也有了更多机会以及数据资料研究早期非小细胞肺癌。多项研究[22-23]事实证明，胸腔镜亚肺叶切除对于治疗早期，特别是Ia期非小细胞肺癌是确实可行的。伴随人口老龄化的进程以及肺癌诊断技术的提高，让我们不得不重新审视亚肺叶切除术在早期非小细胞肺癌手术治疗中的地位。综上所诉，胸腔镜亚肺叶切除术对于早期小细胞肺癌的疗效果是确切的，但具体的手术病例选择及评估则仍需要更多临床实践以及大样本量的随机对照研究。

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Current situation and prospect of thoracoscopic sublobar lobectomy to cure non-small cell lung cancer.

MIN Wei-wei,WANG Zu-yi.
Department of Cardiothoracic Surgery,the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233000,Anhui,CHINA

All the time,the anatomic lobectomy is regarded as the standard surgery for non-small cell lung cancer.In recent years,with the process of the aging of the population and the development of lung cancer diagnosis and treatment technology,the effect and advantage of thoracoscopic sublobar lobectomy to cure early stage non-small cell lung cancer is gradually exhibiting.It is characterized by smaller damage,faster recovery and more remaining of the lung function,especially for the patients whose heart and lung function are impaired.In this paper,the feasibility and the advantages and disadvantages of thoracoscopic sublobar lobectomy for early stage non-small cell lung cancer were discussed.

Thoracoscopy;Non-small cell lung cancer;Sublobar lobectomy

R734.2

A

1003—6350（2017）11—1830—03

2016-08-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.036

闵伟伟。E-mail：minww0510@163.com