微创穿刺治疗急性外伤性硬膜外血肿临床观察

曹恺

·临床经验·

微创穿刺治疗急性外伤性硬膜外血肿临床观察

曹恺

目的：探讨微创穿刺治疗急性外伤性硬膜外血肿的方法、效果及临床适应证。方法：选取在某院就诊的脑外伤硬膜外血肿患者76例，所有患者均在伤后48 h入院治疗，采用CT引导定位，以血肿为中心微创穿刺经头皮穿刺引流血肿，结合3～5万U尿激酶加2～4 mL生理盐水反复冲洗，清除剩余血肿，整个过程中应注意观察引流管颜色变化。结果：本次入院76例患者，经治疗72 h后，有效71例，无效5例，治疗总有效率为93.4%。其中血肿≤60 mL的患者治疗有效率为100%，均在1～2 d内引流干净，无1例患者发生感染，效果满意。血肿>60 mL的患者有效17例，治疗有效率为77.2%。术后3～5 d引流干净的患者71例，有5例患者有少量残留(≤5mL)。患者住院5～17 d，平均住院时间(8.93±3.21) d，均痊愈出院。出院时对患者进行日常生活能力(ADL)评级，其中恢复正常58例，生活自理级18例，随访6个月，对患者进行格拉斯哥结局量表分级(GOS)，均达到V级。未发生迟发型出血，未出现功能障碍或缺损，未出现患者发生癫痫。结论：微创穿刺引流治疗急性外伤性硬膜外血肿疗效确切，但应掌握穿刺适应证、掌握手术时机对手术成功有重要意义。

硬膜外血肿； 微创治疗； 外伤性； 穿刺

随着经济的发展、科技的不断进步，交通业及建筑业得不断发展，颅脑外伤患者也在不断增加，据研究报道有20%～30%的颅脑外伤为硬膜外血肿[1]。硬膜外血肿的治疗方法主要包括保守治疗及手术治疗，传统的手术治疗以骨瓣开颅血肿清除为主，缺点为创伤大、恢复慢、并发症多，且患者住院时间长，医药费用昂贵[2]。近几年来，微创穿刺引流术治疗硬膜外血肿在临床上取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月-2013年12月在我院就诊的脑外伤硬膜外血肿患者76例，其中男44例，女32例，年龄19～77岁，平均年龄(37.6±14.2)岁，其中交通事故伤32例，高空跌落伤36例，斗殴打架伤8例，所有患者均于伤后48 h内就诊。纳入标准：(1)所有患者均为受伤48 h内就诊患者。(2)所有患者病情均较稳定。(3)经头颅CT确诊为急性外伤性硬膜外血肿，血肿量适宜穿刺治疗。(4)所有患者均无凝血障碍，恶性肿瘤等疾病。(5)发生脑疝的患者出血部位位于幕上，无手术禁忌证。临床表现：入院时，头痛头晕22例，呕吐6例，抽搐2例。瞳孔散大2例，双侧瞳孔不散大74例；混合型失语4例，运动型失语1例，偏瘫2例。清醒35例，嗜睡14例，原发性昏迷27例，其中昏迷<0.5 h的患者13例，昏迷0.5～2 h的患者7例，昏迷>2 h的患者7例。入院时GCS评分：5～8分的患者4例，9～12分的患者14例，13～15分的患者58例。

1.2 CT检查 经头颅CT检查证实血肿部位：额部9例，额顶部22例，枕部18例，顶枕部7例，聂枕部12例，颞顶8例；合并颅骨骨折36例，合并轻微脑损伤22例。按多田公式计算54例患者血肿量为(30～60)mL，平均血肿量(40±5)mL，中线结构移位<15 mm；22例患者血肿量为60～90 mL，中位线结构移位>15 mm，发生脑疝。

1.3 治疗方法 所有患者经过CT检查过程中定位血肿位置或通过CT片直接定位血肿位置，选择血肿位置时应注意避开血管及骨折线，选择血肿最大层面的中心点与颅骨表面距离最近的点，标注穿刺点。根据头皮及颅骨厚度选择20 mm或25 mm的穿刺针，穿刺针接电钻，患者局麻后，助手固定患者头部，术者持电钻沿着穿刺点钻入，当有落空感后，取下电钻，拔出针芯，随后接上引流管，将血肿吸出部分，但有时因血液机化，未必能吸出全部血块，因此在吸取过程中尽量使针尖处于血肿腔中心位置，每次用2～4 mL生理盐水反复碎洗淤血，并抽吸干净。然后向血肿腔内注入5～10万U尿激酶+生理盐水2～4 mL，若患者未出现颅内压增高，则在3～6 h后开放引流。注意患者引流液的量及颜色，每一步严格按照无菌操作进行。持续2～3 d后，复查头颅CT。

1.4 观察指标 观察患者术后72 h疗效、住院时间、手术成功率、术后并发症、出院时患者日常生活ADL分级。患者出院后电话随访6个月，对患者进行格拉斯哥结局量表(GOS)评级，观察患者是否存在远期并发症。

1.5 疗效评价 有效：临床症状明显改善，患者头痛呕吐症状消失，CT显示血肿占位效应明显改善；无效：临床症状未改善或加重，头痛、呕吐等临床症状加重或未得到改善，CT显示血肿占位效应依然存在，未得到明显改善。

2 结果

本次入院76例患者，经治疗72 h后，有效71例，无效5例，治疗总有效率为93.4%。其中血肿≤60 mL的患者治疗有效率为100%，均在1～2 d内引流干净，无1例患者发生感染，效果满意。血肿>60 mL的患者有效17例，治疗有效率为77.2%。术后3～5 d引流干净的患者71例，有5例患者有少量残留(≤5 mL)。患者住院5～17 d，平均住院时间(8.93±3.21) d，均痊愈出院。出院时对患者进行日常生活能力(ADL)评级，其中恢复正常58例，生活自理级18例，随访6个月，对患者进行格拉斯哥结局量表分级(GOS)，均达到V级。未发生迟发型出血，未出现功能障碍或缺损，未出现患者发生癫痫。

3 讨论

硬膜外血肿可分为急性硬膜外血肿、亚急性硬膜外血肿及慢性硬膜外血肿。急性硬膜外血肿病情较为危急，若未能及时、妥当的治疗，严重可威胁患者生命安全，因此患者入院时应根据患者病情选择适当的治疗方法。硬膜外血肿可根据患者出血速度、血肿大小及原因等分为2类，一类患者伴随颅骨骨折，因此患者脑膜中动脉及分支可能被撕裂，这种情况下患者出血量较多、血肿也较大，额颞部、颞顶部及额顶部为主要出血部位；另一类患者颅骨存在骨折但脑膜中导血管、板障静脉、静脉窦出现轻微撕裂。在外来作用下，硬膜与颅骨分离，导致患者硬膜上微血管撕裂，但患者出血量及血肿量较小。

3.1 微创穿刺治疗的适应证 急性硬膜外血肿病情较急，对患者治疗方式的选择上需谨慎。一般应综合考虑患者临床表现、血肿部位及出血量。当患者生命体征平稳、GCS≥8分、中线结构移位<15 mm时，患者双侧瞳孔正常，幕下血肿≤20 mL时，幕上血肿≤80 mL，可考虑行微创穿刺引流[3]。一般血肿<20 mL的患者不适宜做穿刺清除，但如患者血肿厚度≥15 mm，也适宜做穿刺手术[4]。此外对于年老心肺功能不全或体弱多病、不能耐受全身麻醉及不宜搬动的患者，更适宜微创手术治疗。

3.2 微创穿刺治疗时机的选择 急性硬膜外血肿一般在20～30 min内停止出血，6 h后完全停止[5]。因此虽然存在超早期穿刺引流有效治疗的报道，但过于早期手术有再出血的危险，可待血肿稳定后再手术。本资料中患者进行穿刺手术的时间在伤后8 h～4 d，无1例再出血患者。

3.3 微创穿刺治疗的禁忌证 (1)对于幕下血肿，由于可能离脑膜中动脉主干比较近，应谨慎。对于疑为静脉窦破裂患者也应避免穿刺手术[6]。(2)对于合并脑疝及早期脑疝表现者可尝试穿刺引流。(3)对于脑严重挫裂伤、凹陷骨折、脑水肿严重的患者应选择开颅手术[7-8]。(4)中线结果移位>1.0 cm的患者[9]。(5)凝血机制存在障碍的患者。

3.4 微创穿刺治疗的优势 本资料患者经微创穿刺治疗后，均得到了较好的恢复。微创穿刺引流较开颅手术相比，具有显著优势。首先，患者恢复时间明显缩短，有研究表明，开颅患者平均住院时间需(16.3±5.2)d，而微创穿刺患者仅需要(10.2±3.55)d[10]。微创穿刺治疗可显著缩短患者住院时间，本资料中患者平均住院时间(8.93±3.21)d，大大减轻了患者经济负担，加快了患者身体康复。此外，开颅手术对患者身体创伤大，后遗症多且发生率较高，而本次研究采用微创手术治疗急性外伤性硬膜外血肿，无一例患者发生迟发型出血，功能障碍或缺损，未出现患者发生癫痫。

综上所述，微创穿刺引流治疗急性外伤性硬膜外血肿疗效确切，但应掌握穿刺适应证、掌握手术时机对手术成功有重要意义。

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天津市职业病防治医院 (工人医院) 神经外科，300011

曹恺(1984-)，男，医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.018

R 651.154

A

1008-7044(2017)04-0427-03

2016-10-16)