凶险性前置胎盘瘢痕子宫胎盘植入致子宫全切1例①

司玉霞，王丽新，陈卫红

(佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154003)

凶险性前置胎盘瘢痕子宫胎盘植入致子宫全切1例①

司玉霞，王丽新，陈卫红

(佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154003)

前置胎盘；胎盘植入；子宫切除

患者张某，39岁，育龄妇女，既往健康，否认肝炎、结合性传染病病史，无输血史及药物、食物过敏史，于13年前剖宫产史，剖宫产瘢痕愈合欠佳。患者平素月经规律，14岁月经初潮，周期26～30d，经期4～5d，量中等，末次月经：2015-05-02，末次前月经：不清，预产期：2016-02-09。患者平素月经规律，早孕反应轻，停经4个月时曾有少量流血在当地医院行彩超检查发现胎盘位置低，接近前次剖宫产瘢痕处，建议终止妊娠，患者拒绝。孕期未定期孕检。于2015-12-25日12时许突发阴道大量流血，衣裤湿透，具体量不清，急救与当地医院，当地医院考虑凶险性前置胎盘，由120护送至我院。急诊以“晚期妊娠凶险性前置胎盘”收入院。查体：体温：36.2℃ 脉搏：110次/分 呼吸：18次/分 血压：145/90mmHg，一般状态欠佳，面色苍白，平车推入手术室，查体合作。肺部听诊未见异常，心率快律整，腹膨隆，肝脾触及不满意。产检：妊娠晚期腹形，宫底位于脐于剑突之间，胎位枕左前，胎心：136次/分，估计胎儿体重2500g，胎膜:未破，宫口未扩张，阴道可见红色血液。血常规化验：红细胞：3.78×1012/L,白细胞:10.88×109/L,中性粒细胞：85.91%,血红蛋白:76g/L,血小板：114×109/L，血型：O型，Rh:阳性，D2聚体定性测定：1.20mg/L，二氧化碳结合力：21.20mmol/L，葡萄糖：7.48mmol/L，凝血规:PT:11.50S,RT:96.10%,TT:21.40S,FBG:2.4g/L，患者行术前处置，备血，急诊行剖宫产术，患者麻醉后仰卧于手术台上，消毒，铺巾，待麻醉满意后，取下腹正中左旁剔除原陈旧瘢痕，做长约11cm切口，逐层切开皮肤、脂肪及筋膜层，钝性分离腹直肌，分离腹膜外脂肪，提夹剪开腹膜，腹膜滋生血管较多，易出血，小心结扎止血，进入腹腔，术中见大网及子宫前壁呈片状黏连，范围10cm×5.0cm，探查子宫表面光滑，双侧附件未见异常，子宫下段可见布满迂曲血管，避开胎盘附着处，于子宫下段做一长约2.0cm横切口，切开子宫浆膜层和肌层，钝性延长切口，刺破羊膜羊水色清，量约600mL，以术中以头位娩出一外观无畸形活女婴，1min Apgar评分6分，断脐交于台下新生儿科协助心肺复苏，5min Apgar评分8分，体重3040g，转入新生儿科。子宫收缩欠佳，子宫出血汹涌，肌注缩宫素20u，欣母沛一支，子宫收缩未见好转，止血带间断捆绑子宫下段，见胎盘附于子宫前壁下段，覆盖宫颈内口，胎盘于子宫壁界限不清，患者子宫出血仍汹涌，结扎双侧子宫动脉，松解捆绑止血带，子宫出血未缓解，请血管外科会诊，拟行髂内动脉结扎，患者家属拒绝，故决定行子宫全切术，松解腹壁大网与子宫黏连，结扎止血，剪开子宫膀胱反折腹膜至双子宫圆韧带根部，于左侧阔韧带无血管区造洞，钳夹子宫圆韧带、左卵巢固有韧带、输卵管峡部离断，七号丝线缝扎两次，处理宫旁组织，钳夹子宫动静脉，离断双重缝扎，同方法处理对侧。下推膀胱，钳夹子宫左子宫骶、主韧带，离断，双重缝扎，同方法处理对侧。纱布围垫阴道，环形剪开阴道壁，填塞碘伏纱布半块，切除子宫。碘伏消毒残端，可吸收线连续缝合阴道残端。可吸收线连续关闭后腹膜，并包埋残端，清理盆腔，查无活动出血，清点器械纱布如数，可吸收线逐层关腹，术毕，取出阴道纱布，术程顺利，麻醉满意。术中出血约4500mL，输注浓红14u，血浆1000mL，术后剖开子宫见下段胎盘组织延伸肌层植入子宫瘢痕处及周围。术后预防感染，输血纠正贫血，补液对症，患者切口愈合良好，痊愈出院。

讨论：植入性胎盘多为子宫蜕膜残缺或发育不良等因素造成胎盘绒毛膜植入子宫肌层所致，常见于子宫内膜创伤或炎症损伤或瘢痕形成之后，分为愈着行胎盘、植入性胎盘是胎盘植入于子宫肌层甚至达浆膜层，非常罕见。本病例为胎盘组织植入子宫瘢痕组织导致剖宫产术中大出血，主要原因是患者有剖宫产史，导致的瘢痕子宫，妊娠滋养细胞早期的形成特别需要低氧环境，切口瘢痕位置就是低氧状态，所以胚胎很容易种植在切口瘢痕处，这样就要求我们应严格掌握剖宫产指征，尤其现在“二胎”政策放开，更应降低剖宫产率，据统计我科去年剖宫产率，由原来的69%降到61%，北京降到30%～40%所以我们还要继续努力，其次就是重视早期及时诊断，及时识别。如果有剖宫产史想要再次妊娠的，一定要做超声检查，一旦诊断瘢痕妊娠及时终止妊娠，避免胎盘植入的发生。以免造成器官丢失，甚至危及生命。

司玉霞(1967～)女，黑龙江佳木斯人，主管护师。

R714.43

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1008-0104(2017)06-封三-01

2016-04-12)