亚临床甲状腺功能减退症与冠心病相关性研究进展

邬海燕 马西文

(1.郑州大学护理学院 河南 郑州 450000； 2.郑州大学第一附属医院 心内科 河南 郑州 450000)

·综 述·

亚临床甲状腺功能减退症与冠心病相关性研究进展

邬海燕 马西文

(1.郑州大学护理学院 河南 郑州 450000； 2.郑州大学第一附属医院 心内科 河南 郑州 450000)

亚临床甲状腺功能减退症；冠心病；相关性

亚临床甲状腺功能减退症，是血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)增高，而血清游离三碘甲腺原氨酸(blood samples were collected，T3)和游离甲状腺素(free thyroxine，T4)水平正常，同时需排除下列引起TSH增高的情况：临床甲状腺功能减退患者给予的左旋甲状腺素替代量不足、严重疾病恢复期患者TSH暂时性升高、破坏性甲状腺炎患者恢复期、未治疗的原发性肾上腺皮质功能不全及注射TSH的患者等[1]。亚临床甲减是甲状腺功能减退的早期事件，每年大约5%的患者会进展为临床甲状腺功能减退症[2]。研究显示冠心病与亚临床甲状腺功能减退症关系密切，亚临床甲减患者常伴有血脂异常[3]、凝血功能紊乱[4]、血管内皮反应[5]、C反应蛋白升高[6]、高同型半胱氨酸血症[7]等，这些因素可能增加冠心病的发病率，促进冠状动脉病变的发展[8]。

1 亚临床甲减与心血管疾病的危险因素

1.1 亚临床甲减与血脂 经证实甲状腺功能与脂质代谢关系密切。大部分甲状腺功能减退症患者的甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和血清总胆固醇(serum total cholesterol，TC)显著高于正常水平。研究发现，亚临床甲状腺功能减退症患者的TC、TG、LDL-C升高而高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)降低[9]。甲状腺素通过影响肝脏对于低密度脂蛋白受体的表达，进而影响胆固醇的水平。甲状腺素还能使脂蛋白脂肪酶的活性下降，进而减慢了脂蛋白的清除速度，最后导致TG水平升高。因此即使LDL-C或HDL-C的轻微异常，也会大大增加冠心病的危险性。

1.2 亚临床甲减与高血压 高血压是最常见的心血管疾病之一，也是最为常见的慢性病之一。原发性高血压的病因目前尚未完全阐明，对于亚临床甲减患者的研究发现，无论是其收缩压还是舒张压，均高于甲状腺功能正常者[10]。Ferreira等[11]研究发现，高血压的发病率与TSH的值呈正相关，即便患者TSH升高在正常范围内，其收缩压和舒张压也都有升高的趋势。有关亚甲减导致血压升高的发病机制，目前多认为是与亚甲减患者全身血管阻力增加有关，亚甲减患者存在血液高凝状态、血黏度增加、血脂异常等危险因素，从而增加动脉血管的僵硬度，进而造成全身血管阻力增加，血压升高[12]。

1.3 亚临床甲减与冠状动脉粥样硬化 在Auer和Yun等[13-14]研究中，通过运用Gensini评分对冠脉造影的患者血管病变程度进行分析，最终发现冠状动脉粥样硬化血管病变程度与血清sTSH水平呈显著相关，sTSH高的患者动脉粥样硬化程度更加严重，并且冠状动脉多支血管病变的发生率更高。陈刚等[15]在冠心病患者亚临床甲状腺功能减退症与冠状动脉Gensini评分的相关性研究中，通过比较对照组及冠心病组亚临床甲减的发病率及不同Gensini积分时冠心病亚临床甲减的发病率及sTSH水平，行多因素相关性分析亚临床甲减与冠心病的相关性。结果发现冠心病组亚临床甲减发病率高于正常对照组；亚临床甲减患者发生冠心病的危险度是甲状腺功能正常者的2.53倍，冠脉病变Gensini积分与sTSH呈正相关。除此以外还有研究表明髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)与冠状动脉粥样硬化的发展有关，认为与胆固醇相比，MPO与冠脉病变程度更具相关性[16]。MPO通过产生自由基和多种反应性物质，促进斑块形成和不稳定性增加，进而引起多种并发症如急性冠脉综合。姚晓璐等[17]研究发现冠心病合并亚临床甲减患者与冠心病患者相比MPO较高，MPO不但与许多早期动脉粥样硬化病变有关，而且与很多晚期心血管事件密切相关，是动脉粥样硬化冠心病的又一新的危险预测因子。

1.4 亚临床甲减与血管内皮反应 研究认为冠心病发生的初始环节在于冠状动脉内皮的损伤，也就是“损伤反应”学说。血管内皮的损伤可以使冠状动脉血管收缩并且引发血管内血栓的行成，是冠心病发生和加重的重要因素。Caraceio等[18]研究证实，亚临床甲减状态时血流介导的内皮依赖性血管舒张功能较之甲状腺功能正常组明显下降，并且内皮依赖性血管舒张与TSH水平呈负相关，由此得出亚临床甲减造成血管内皮功能紊乱，从而导致冠状动脉粥样硬化的形成和发展。Taddei等[19]研究发现，亚临床甲减时体内一氧化氮这种血管舒张物质的减少也会造成血管内皮功能紊乱。

1.5 亚临床甲减与凝血功能 Muller等[20]研究显示亚临床甲减患者的Ⅶ因子活性和Ⅵ因子活性、Ⅶ抗原显著提高，提示血液循环中存在激活的Ⅶ因子。激活的Ⅶ因子在血液的高凝状态中起重要作用并且可以促进受损的血管内膜增生。有研究表明凝血功能的变化与心血管疾病的发生有一定的相关性，血小板被激活以及血小板黏附聚集是冠心病发生发展的病理生理机制，其中血小板被激活的指标是血小板平均体积(mean platelet volume，MPV)。Coban等[21]研究发现亚临床甲减患者血液中的MVP较正常患者的明显增加。因此，不难得出亚临床甲减患者凝血功能的变化在导致心血管疾病的发生和发展过程中起到的不可忽视的作用。

1.6 亚临床甲减与超敏C反应蛋白 超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)是反映机体炎症状态的一个敏感可靠的指标，随着hs-CRP浓度的增加冠心病心绞痛患者发生心肌梗死或猝死的危险性也会显著增加。刘媛等[22]关于亚临床甲状腺功能减退症对冠心病患者hs-CRP的影响分析发现亚临床甲状腺功能减退症合并冠心病患者的hs-CRP水平显著高于未合并亚临床甲状腺功能减退症组，随着hs-CRP水平的升高，可造成血管内皮的脂质沉着，是冠状血管动脉硬化的基础。

1.7 亚临床甲减与血同型半胱氨酸 黄绵清等[23]在研究中发现，亚临床甲减合并冠心病患者血清中同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)水平显著高于对照组，并且血管病变程度越严重，血清HCY水平也越高。此外有多项研究表明，高血同型半胱氨酸血症是心血管疾病的独立危险因素之一。不过也有研究[24-25]显示血清HCY水平在甲减患者中增高显著，而在亚临床甲减患者中升高不明显，与正常对照组比较差异无统计学意义，故也有研究者认为亚临床甲减与高HCY之间没有明显相关性。

2 亚临床甲减与心功能

亚临床甲减患者出现心肌收缩或舒张功能障碍，运动时出现明显的心脏射血分数降低和心搏出量减少。造成患者心功能下降的原因可能是由于亚临床甲减患者的心肌黏液性水肿、心肌细胞水肿和心包积液所致。亚临床甲减抑制了心肌细胞肌肌浆网的钙泵从而影响了心肌的舒张功能。Klein等[26]发现亚临床甲减通过上述因素，引起心肌收缩力下降、心排出量下降，最终导致心功能下降。虽然部分学者在研究中并未发现亚临床甲减患者心脏收缩时间间隙与正常人群相比存在差异性，但大部分的研究显示，患者经过左旋甲状腺素(L-thyroxine，L-T4)治疗后，心脏的收缩时间间隙增加了50%，而且收缩时间间隙与FT4水平呈负相关，与TSH水平呈正相关。夏晓红等[27]应用组织多普勒技术研究亚临床甲减早期心脏整体及局部心肌功能变化时发现，亚临床甲减患者心脏舒张功能出现明显下降。

3 亚临床甲减与心衰

甲状腺激素代谢异常与心力衰竭的病理过程也密切相关，慢性心力衰竭患者如伴有甲状腺激素水平的异常变化，甲状腺激素水平降低将会影响心力衰竭的进展、转归和预后。亚临床甲减增加了心脏对氧化应激的敏感性，引发线粒体功能障碍、DNA损伤、活性氧自由基生成和细胞的损伤，进而引发心肌重构以及心衰，并给心力衰竭的纠正增加难度[28]。甲状腺功能减退除原发性发病机制外，还有结构性心脏病疾病、心力衰竭与急性冠脉综合征等心源性疾病，甲减患者预后会比甲状腺激素正常患者预后差，尤其是心力衰竭患者，其预后会比TSH水平正常患者差[29-31]。

4 亚临床甲减与心率失常

亚临床甲减可以发展为甲状腺功能减退，最主要的不良进展即促进了缺血性心脏病的发展。甲状腺功能可以通过直接和间接作用参与调节心律失常的易感性，并对心功能和代谢产生影响。有研究发现亚临床甲减有引起心室负极时间不均一的现象，造成QT间期延长，改变心率的自主调节，也可由于其减低心脏的迷走神经节律，使心脏电活动紊乱[32]。亚临床甲减可能通过影响自主神经平衡使心脏机械活动和电生理功能异常、物质代谢紊乱，因而增加心血管疾病的发生率[33]。

5 结语

综上所述，亚临床甲减为组织水平的甲状腺功能低下，通常症状轻微，隐蔽性大，可以通过血脂、血管内皮反应、凝血和纤溶系统等多方面加速动脉粥样硬化的形成与发展，并且会损害心脏的收缩、舒张功能，促进心血管事件的发生。亚临床甲减的病理改变具有可逆性的特点提示，如何及时给予合适的治疗手段成为将要面对的课题。

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马西文，E-mail：15515964198@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.022

2016-03-26)