从1例医学鉴定案例对临床规范用药的思考

李洪福 蔡 黎 朱 林

（江苏省盐城市第一人民医院，江苏盐城224006）

从1例医学鉴定案例对临床规范用药的思考

李洪福 蔡 黎 朱 林

（江苏省盐城市第一人民医院，江苏盐城224006）

通过医疗病例事后讨论，促进临床安全、规范、合理用药。对患者双方诉求、理由、答辩与医疗事实进行合法合理性分析。规范用药和有效沟通是减少医患矛盾的有力措施。

医学鉴定；规范用药；思考

现代医学越来越注重医药循证、依法依规从医和医患沟通。违反医疗常规，未按照某疾病诊疗指南及抗生素、糖皮质激素与使用原则等，加之医患双方对医学和疾病的认知不对等，或缺乏有效沟通，在医疗实践中极易造成理解的偏差乃至医患纠纷。

1 案例及诊治述要

患者周某某，男，73岁。因“头痛7 d，记忆力下降伴右下肢乏力3 d”于2013年3月13日入院就诊，头颅MRI示：左侧扣带回占位，边界不清，强化明显，考虑淋巴癌可能，初步诊断：左侧扣带回占位。3月18日在全麻下行“左侧扣带回占位切除术”，术中见瘤体 6 cm×3 cm×2cm。术后病理示：“左侧扣带回”恶性肿瘤（生发中心后亚型）。3月26日出院，出院诊断为左侧扣带回淋巴瘤。4月7日患者第二次入院，查体：体温36.7℃，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐。诊断为非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型，IEA期）。4月14日起予地塞米松联合大剂量甲氨蝶呤治疗1疗程。4月9日至4月14日予头孢噻利注射液加0.9%氯化钠注射液静滴。4月14日至4月17日予头孢哌酮舒巴坦加0.9%氯化钠注射液静滴。4月15日X片示：两肺纹理清晰，未见明显实质性浸润，4月18日出院。5月1日至5月10日患者第3次入院，5月4日起予利妥昔单抗联合大剂量甲氨蝶呤治疗1疗程，期间鞘内注射甲氨蝶呤1次。5月19日患者因“右侧肢体麻木乏力两月，加重2 d”入住当地医院，头MRI平扫示：双侧脑室上方、胼胝体体部、左侧额顶叶淋巴瘤伴出血，予脱水降颅压等治疗。5月22日复查头颅CT提示：颅内多发占位，考虑淋巴瘤可能，予以加强脱水降颅压等治疗。6月3日复查头颅MRI平扫+增强示：中枢淋巴瘤术后复发出血。6月8日出院。6月8日患者第五次入院，查右下肢肌力2级，右上肢肌力3级，脑脊液检查仅蛋白偏高，考虑中枢表现与淋巴瘤无明显相关：予地塞米松、甘油果糖脱水、营养神经等治疗（6月9日起予地塞米松静滴，每天至少5mg，有时最大量达15 mg，6月29日未用、7月2日停用。）。6月14日查头MRI是左侧颅内病灶水肿较前加重，考虑颅内病灶不排除肿瘤本身进展。6月24日至6月26日行立体定向放射治疗，脑部病灶放射治疗DT：30Gy。患者于7月2日晚间出现发热，诊断为肺部感染，体温最高39.2℃，7月2日至8月1日予多种抗生素联合或序贯使用。7月10日、12日、17日查血常规白细胞在正常范围。7月17日胸部CT示：两肺野弥漫性片状高密度影，考虑两肺感染并肺水肿可能，纵膈内多发略大淋巴结。7月19日起体温渐降至正常。8月6日出现呼吸衰竭。12月30日行Ommaya囊植入手术。2014年1月10日、1月13日予鞘内使用化疗药，2014年1月15日自动出院后死亡。

2 医患双方争议摘要

2．1 患方观点：2013年6月8日患者入院后，院方在颅内肿瘤明显的情况下，错误坚持认为是脑水肿，未及时化疗，未能有效控制病情，导致肿瘤很快复发；长时间连续使用地塞米松，期间未采取预防地塞米松并发症的治疗手段，严重违反用药规范、延误治疗、用药不当等过错，存在严重的医疗过失行为，应承担相应责任。

2.2 院方观点：化疗方案及剂量无不妥之处。2013年6月8日再次入院，影像科、神经科会诊存在脑水肿，先予脱水处理后再考虑后续治疗，效果不佳后及时（6月15日）建议患方再次化疗或放疗，但家属因多次院外会诊造成治疗推迟。6月8日入院后应用地塞米松23次，因病情需要，但用药剂量小，并非导致后续感染主要原因，中枢神经系统病变及放化疗均是感染的可能原因。患者病情在治疗前已作反复充分交代，治疗效果不佳原因疾病本身所决定。

3 讨论

高度恶性非霍奇金淋巴癌（NHL）的预后不良，常规方案化疗的效果不佳[1]。该患者诊断明确，多次入院检查治疗医生应该告知患者的家属这种疾病的基本情况，治疗效果、预后及并发症等，是国内外都棘手的疾病，反复与患方沟通交待当前所做的检查、手术、放（化）疗，均属于姑息疗法，对症治疗，减轻病痛，治愈的希望渺茫，基于这种疾病好复发，加之该患者年龄、综合体质，肿瘤原病灶的复发、迁延、手术的并发症，化（放）疗引起的不良损害最终治疗效果不乐观，这一点医方应与患方反复地多次沟通，让患方或家属认识这种恶性肿瘤的危害程度和医学治疗的措施和目的，充分保障患者这方面的知情权，这方面的沟通不到位、认知上的不对称，极易导致事后造成医患纠纷。

患者术后第2次入院笔者记为该部分抗生素治疗缺乏用药指证，缺乏对患者细菌培养和药敏试验的记录，抗生素使用欠规范。在使用抗生素之前包括选用某种抗生素品种时，必须细菌培养试验药物敏感试验[2]，注重用药指证，优选适当抗生素，确保抗生素使用效率。不应对此疏忽而引起诟病和纷争。

病案显示“6月9日起予地塞米松静滴，每天至少5 mg，有时最大量达15 mg，6月29日未用、7月2日停用。”笔者对医生根据病情现状和变化遴选使用糖皮质激素无非议，可增加抗炎作用，减轻病灶水肿，但对大剂量使用后并未逐渐减量而骤停用药存疑。对此早有共识：待病情稳定后，逐渐减量最小量维持，切忌突然停药，以免出现“反跳”致病情加重[3]，应引起重视，认真遵守用药规范，确保用药效果，减少用药的不良反应。

综上所述，本案例总体上医方不存在明显过错，在一些枝节问题上存在瑕疵，病人死亡从医学科学上讲有一定的必然性，根据《侵权责任法》相关规定，对某些措施上的规范存在轻微责任，可通过协商解决，相互谅解，吸取经验教训，促进社会和谐发展、文明进步。

［1］ 石远凯.非霍奇金淋巴瘤临床治疗的新观点［J］.白血病·淋巴瘤，2001，10（6）：323-325.

［2］ 骆霞，黄开云.抗生素的临床应用与不良反应分析［J］.中国医药指南，2014，12（18）：209.

［3］ 杨秋敏.浅谈糖皮质激素的合理使用［J］.实用医技杂志，2007，14（22）：2997-2999.

From 1 Case of Clinical Medical Appraisement Standard of Thinking

Li Hongfu Cai Li Zhu Lin
The First People's Hospital of Yancheng City in Jiangsu Province，Yancheng 224006，China

Through medical cases later discussion，promote clinical safety，specification and reasonable.Appeal，reason，and reply to both of patients and medical facts analysis of legal rationality.Specification，effective communication is to reduce the effective measures of doctor-patient contradiction.

Medical identification ；Normative drug use；Thinking

R95

A 学科分类代码： 35045

1001-8131（2017）06-0587-02

2017-06-26