择期手术患儿术前禁食禁饮时间的研究进展

唐文娟 陆群峰 屈文倩 周嫣

(1.上海交通大学附属儿童医院,上海 200040;2.上海同济大学附属东方医院,上海 200120)



·综 述·

择期手术患儿术前禁食禁饮时间的研究进展

唐文娟1陆群峰1屈文倩1周嫣2

(1.上海交通大学附属儿童医院,上海 200040;2.上海同济大学附属东方医院,上海 200120)

小儿； 择期手术； 术前护理； 禁食

Children; Elective surgery; Pre-operative care; Fasting

术前禁食禁水是围手术期护理的常规内容，其目的是为了减少麻醉后胃内容物返流，防止肺部并发症，保证安全、高效地进行麻醉。由于小儿发生胃发育尚不健全，易致胃内容物反流误吸，故其发生返流的危险性是成人的2倍，且造成的吸入性肺炎较难处理,死亡率高[1]。现有教科书对术前禁食禁水时间仍沿用传统观点[2]：婴儿术前4 h禁食、水；较大儿童与成人一样，在术前夜12点后禁食、水。在实际工作中，禁食时间常远远大于该标准。研究[3]显示，长时间禁食不光给患儿带来强烈的饥饿感，而且容易发生脱水或低血糖。理想的术前禁食禁饮目的应是使胃内容物排空，将返流和误吸的危险降至最小，同时又要避免患儿发生脱水和低血糖[4]。择期手术前禁食禁饮涉及麻醉、手术医生和护理多学科合作，因此，怎样在保证患儿麻醉安全性的前提下避免长时间禁食禁水带来的副作用是临床研究的热点。笔者就国内外小儿择期手术前禁食禁饮现状进行综述，以期为临床工作提供参考依据。

1 术前禁食禁饮的起源

1946年,Mendelson研究报道称有产妇全麻手术中出现较高比例的误吸率导致Mendelson综合征[5](误吸综合征)，自此全麻术前严格的禁食禁饮成为一项常规。其发生机制是由于全身麻醉状态下贲门括约肌松弛，胃内容物出现返流至咽喉，而喉反射受抑导致误吸。误吸量超过0.4 mL/kg体质量的高酸度胃内容可使吸入性肺炎等并发症发生率高达70%[6]。既往的禁食禁饮时间考量忽视食物的种类，从生理学角度来讲，进水后1 h胃排空大约95%，固体食物排空大概需要4～6 h。Dalal等[7]报道,麻醉后分别置胃管抽吸午夜禁食组和术前2 h禁食组的胃液，结果发现术前2 h禁食组胃内容物少于午夜禁食组，分析原因认为术前2 h饮水可以稀释胃液，同时促进胃排空。因此，胃内容物的多少及其pH值与禁食时间长短没有直接因果关系。

2 禁食禁饮现况

2.1 临床实际禁食时间远远长于指南 李变等[8]报道,择期手术患儿禁食禁饮时间平均超过了10 h，且最长禁食禁饮时间超过19 h；王茂林等[9]采用自行设计的问卷调查结果显示,儿童择期手术前禁食禁饮时间分别为10.23 h和9.15 h；王莉姿等[10]报道95.5%择期手术前禁食禁饮时间超过10 h，最长可达22 h；Engelhardt等[11]调查1 350例择期手术患儿，平均禁食禁饮时间分别为12.0 h和7.59 h。

2.2 禁食时间过长的原因分析

2.2.1 人员因素 术前禁食禁饮时间的把控涉及多学科合作，麻醉师和临床医生往往认为病人的安全性远远重于舒适性。事实上，随着麻醉技术的发展，麻醉误吸的发生率相当低。Moro ET[12]报道Mayo Clinic儿童的麻醉误吸率为(3.8)，但类似数据并未被大部分医护人员所认识。部分护理人员容易忽略食物排空的机制，为保证宣教效果而将禁食禁水时间统一，导致禁饮时间大大延长。也有医务人员对第一台手术患者统一禁食时间，而忽略患儿年龄、手术部位等因素，缺乏个性化评估。此外，家属在潜意识中也会错误地理解为手术前禁食时间越长，胃内容物越少，手术中发生返流误吸等并发症的风险越小。禁食开始时间常为午夜以后，为患儿深睡眠时间，部分家属会为了避免吵醒患儿擅自取消术前最后一顿喂食。有一些研究[13]显示患儿家属对术前指导不服从，或故意歪曲禁食时间，这样可能会引起不必要的误会或认为医务人员下达不恰当的医嘱。

2.2.2 管理因素 (1)医务人员对禁食禁饮的知识掌握不够：Salman[14]等调查147名麻醉师新禁食指南了解程度发现大多数麻醉师了解该指南内容，但他们依然从午夜开始实行严格的术前禁食，因为午夜禁食方案不需要繁琐的计算具体禁食时间，易于执行。一项针对150名外科护士关于禁食禁饮知信行水平的调查[15]结果显示：护士禁食禁饮知识得分仅为(35～90)分，平均(52.95±11.59)分；仅有4.7%的护士了解ASA(Americar society of anesthesio，ASA)指南规定的术前禁食禁饮时间，5.0%护士接受循证护理相关培训，超过90%护士表示没有文献检索、证据评价与应用等相关偱证技能，希望医院能增加这方面的培训。(2)接台手术时间不定，手术顺序的临时调整，病区医务人员和手术室医务人员信息沟通不及时，这些原因造成手术时间无法准确获取，使医务人员实施禁食宣教时较为被动。

2.3 禁食禁饮过长带来的影响

2.3.1 对患儿的影响 研究[16]显示，禁食禁饮时间达24 h将导致机体减少非刺激性腮腺唾液流量的90%，给患儿带来强烈的口渴感；胃内空虚给患儿带来饥饿感，禁食时间过长，使血糖水平下降，胰岛素分泌减少，胰高血糖素、儿茶酚胺分泌增加，糖原加速溶解[17]；禁饮时间过长，使体内水分减少，在手术应激下易发生血液动力学不稳定，甚至出现虚脱，增加手术并发症的发生率。

2.3.2 对家属的影响 择期手术前患儿家属表现出较高水平的焦虑，可能会影响患儿家属手术前的照护和遵守术前指南的能力[18]。因患儿饥饿不停地哭吵，使原本等待手术的患儿家长情绪更为焦虑，情绪激动，甚至迁怒于医护人员，造成医患矛盾。

2.3.3 对医疗工作的影响 李变等[8]对101例择期手术患儿进行术前禁食禁饮状况调查显示：2%的患儿因过于饥饿私自进食导致手术取消或手术时间推后；家属等待手术时间长，内心焦急引起医患纠纷，扰乱正常医疗秩序。

3 术前禁食禁饮新观念及可行性研究

1999年NSA[19]针对择期手术患者修订了关于术前禁食禁饮的指南：手术2 h前任何年龄可进饮不含乙醇、含少许糖的透明液体，如清水、果汁等，成人和儿童6 h前可进食易消化食物，8 h前可正常进食含脂肪食物。2011年，美国小儿学会[20](American Academy of Pediatrics，AAP)首次制定小儿术前禁食指南，提出择期手术患儿麻醉前禁饮2 h，新生儿禁牛奶4 h，婴儿需禁固体食物6 h，儿童则延长至8 h。

新的术前禁食指南修订后，国内外学者进行了一系列相应的临床研究。梁伟潮等[21]报道115例腹股沟斜疝择期手术患儿术前2 h饮用葡萄糖水，未曾出现一例恶心呕吐或术中误吸，并能明显减轻术前口渴及饥饿感，减少患儿哭闹和烦躁现象。王海霞等[22]对292例危重先天性心脏病婴儿实施术前2 h禁饮，结果显示与传统禁食方案相比，胃液PH值、术中呕吐误吸率无差异。一项整合9例RCT研究的META分析[23]结果显示，ASA推荐的术前禁食禁饮时间(术前禁食6～8 h，禁饮2 h)跟传统禁食禁饮(术前禁食8～12 h，禁饮6～8 h)相比，新指南方案可以降低患儿的口渴、饥饿、哭吵发生率，不增加术中呕吐、误吸发生率，再一次证实了ASA推荐方案的安全性和对患者的益处。对术前2 h进食液体量也有相关报道，液体饮用量为2 mL/kg，不设上限[24]。在使用不同饮料方面也有最新的理念[26]，术前2 h口服富含碳水化合物的饮料被认为是安全的，择期手术前口服富含碳水化合物的液体可以减少脱水，改善血液动力学，保持体内葡萄糖平衡，促进患儿舒适。Perrone[27]报道，给患者补充乳清蛋白，能减少C反应蛋白，减轻术后急性期反应。更有研究者对ASA指南进行进一步优化，一项涉及131例儿童的随机对照实验[25]结果显示，将术前1 h禁饮清流质和术前2 h禁饮清流质患者，分别设置为对照组和观察组，结果显示两组患儿手术时胃内容物和胃PH值无统计学差异；但是如果患儿既往有糖尿病、胃食管反流等基础病，或创伤、肠梗阻等急诊情况下，观念一致，认为应适当延长禁食时间。

4 展望

尽管现有的麻醉指南和既往研究均显示缩短小儿择期手术前禁食禁饮时间是安全有效可行的，但临床推广还是遇到了困难。

4.1 术前禁食禁饮指南的培训 管理层面应该加强大范围的术前禁食禁饮相关知识的培训，首先应调查相关人员ASA禁食指南掌握程度，并制定相应的培训计划，将该课程作为新进外科人员的基础培训内容。除了制定培训课程，还可以制作视频短片和宣教单页来反复强化认识，保证ASA禁食指南应用的依从性。

4.2 观念的更新 在相关知识培训的基础上，使医务人员的观念发生改变：传统禁食方案过多地考虑了医疗机构和医务人员的方便，而忽视患儿的舒适性[28]；过分考虑术中肺部并发症的发生率并相信长时间的禁食比指南推荐的禁食时间更安全，而忽视了胃排空的机制；另外，医务人员担心由于手术安排的临时调度，使事先通知的禁食时间变短，影响手术安排的连续性。

4.3 多学科合作 病房护士和手术室访视护士共同评估，根据患儿的年龄、手术部位采取个性化的宣教方式。针对不同年龄段的孩子，考虑食物的种类。另外，对于急诊患者或有胃排空障碍患儿的禁食禁饮时间，应当更为细致地考量。相关科室加强沟通，合理安排手术顺序，以便正确估算手术时间；医院层面对手术医生手术准时性进行相应的绩效评估以保证手术的连续性；为减少研究偏移，研究设计可以尝试从正台手术开始，以避免手术时间难以估算而造成禁食时间的不确定。

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唐文娟(1981-)，女，江苏，硕士在读，主管护师，科护士长，研究方向：护理管理与教育

陆群峰，E-mail：luqf@shchildren.com.cn

R473.72,R473.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.011

2017-02-31)