即刻腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造手术患者的护理

王燕 马彤昭 石立元 强万敏

( 天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)



即刻腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造手术患者的护理

王燕 马彤昭 石立元 强万敏

( 天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

目的 总结即刻腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣乳房再造患者的围术期护理。方法 回顾性分析2013年12月—2016年12月我院收治的15例即刻腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣乳房再造患者的临床资料，总结患者围术期的护理措施及相关护理经验。结果 15例患者均顺利完成手术，乳房再造满意度高，1例患者发生部分皮瓣坏死，2例患者发生静脉淤血。结论 重视患者的术前宣教和术前准备，术后严密观察病情及皮瓣的变化、预防并发症、做好出院计划，可促进患者快速康复，有效提高乳房再造患者的满意度和生活质量。

腹壁下动脉穿支皮瓣； 乳房再造； 护理

Deep inferior epigastric perforator flap; Breast reconstruction; Nursing

2015年全国肿瘤登记中心统计数据显示，乳腺癌发病率高达268.6/10万，居女性恶性肿瘤的首位，且发病率呈逐年上升的趋势[1]。目前，乳腺癌主要采取以手术为主的综合治疗。有文献报道，72.19%～74.67%的患者行乳房切除术[2]；67.2%的患者术后出现自我形象紊乱，30%～50%的患者夫妻生活会受到影响[3]；Maass等[4]发现，乳腺癌患者治疗后存在抑郁、焦虑的比例分别为9.4%～66.1%和17.9%～33.3%。乳房再造术能帮助患者恢复第二性征，提高其自尊、生活质量及美学满意度[5]。即刻腹壁下动脉穿支(Deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣乳房再造术，现已成为欧美国家自体组织乳房再造的首选方式[6]，且较腹直肌乳房再造术更能满足乳腺癌妇女的妊娠需求，但因其需要整形及肿瘤外科技术的联合应用，手术难度大、技术要求高，故目前在国内开展手术的例数较少，护理经验不足。2013-2016年，我院对15例患者施行了即刻DIEP皮瓣乳房再造术，现就其护理体会报告如下。

1 临床资料

本组15例患者均为我院2013年12月—2016年12月收治，年龄30～52岁,平均(37.2±6.5)岁，均为女性。单侧乳腺癌，左侧9例，右侧6例。病理结果示：浸润性导管癌9例，导管内癌4例，浸润性小叶癌2例，肿瘤直径0.5～4.5 cm，平均(2.2±1.2)cm。手术时间360～825 min，中位时间480 min；术后住院时间5～18 d，中位时间7 d。本组患者均无吸烟及糖尿病史，3例有轻度高血压。经加强围手术期的护理，15例患者均顺利完成手术，乳房再造满意度高，其中1例患者术后发生部分皮瓣坏死，2例患者发生静脉淤血，由于观察及时并予积极的治疗，病情得到控制，余无相关并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前教育 乳房再造手术的需求与患者的年龄、职业、教育背景、经济条件、对生活质量的要求等因素密不可分。文献显示[7],术前教育不充分可导致21.4%的患者失去乳房再造机会；31.4%的患者未被提供多种再造选择；38.6%的患者未讨论不同再造时机的利弊；45.5%的手术后患者愿意选择即刻乳房再造。因此，术前应详细介绍乳房再造手术的方式、优缺点，讲解不同再造时机的利弊，有助于减少决策冲突和决策遗憾，增加决策自我效能，提高患者的满意度[8]。同时,需要配合医生重点讲解DIEP皮瓣乳房再造术的安全性、费用、时间、腹部瘢痕、术后效果、可能发生的并发症等。本组15例患者采取集体教育、个体化辅导、同伴支持、医护患家属共同讨论等综合教育方式，及时解决了患者的焦虑和顾虑，能积极应对手术及康复问题。

2.1.2 术前评估

2.1.2.1 术前适应证评估[9-10](1)有无腹部手术史。(2)腹部脂肪量。(3)有无糖尿病史。(4)是否吸烟，吸烟可导致微血管循环功能受损害，影响伤口愈合及皮肤血供，建议吸烟患者术前戒烟至少4周。(5)体质指数(BMI)：Yap等[11]研究指出，在亚洲妇女中，BMI>27 kg/m2是DIEP皮瓣乳房再造并发症发生的危险因素。刘静等[12]研究显示，BMI与DIEP皮瓣乳房再造并发症并无相关性，但BMI≥25 kg/m2美学满意度显著低于<25 kg/m2者。15例患者均满足以上各项术前适应证。

2.1.2.2 术前血管评估 Rozen等[13]对168例腹部再造患者的腹壁下血管进行腹壁计算机断层血管造影(CTA)检查，研究显示，CTA检查可以有效地评估腹壁下血管情况，同时还发现，有腹部手术史患者在一定程度上会改变血管解剖，影响腹壁下血管对腹部皮瓣的血供。本组15例患者术前均采用腹壁血管超声及CTA进行评估，观察腹壁上、下动静脉血管通畅情况、腹壁下血管及其穿支的走行、分布、数量，定位标记穿支血管位置，选择腹壁下动脉优势穿支。由于CTA检查时需要注射含碘对比剂，所以检查前应询问患者有无碘剂过敏史，禁食4 h，注射时采用耐高压注射器缓慢注射，观察患者的生命体征，检查后嘱患者大量饮水，达到及早排除造影剂的目的。

2.1.2.3 术前供皮区血氧评估 DIEP皮瓣因手术的复杂性，极易因皮瓣血循环障碍造成皮瓣部分或全部坏死，导致手术失败[14]。术前采用TSAH-100型近红外组织血氧参数无损监测仪监测腹部供皮区血氧饱和度，记录其基线水平，作为术后胸壁皮瓣成活观察的参考值。供皮区皮瓣分为4个区域，术前对腹部皮瓣I区(血管蒂表面区域)、Ⅱ区(肌肉蒂对侧腹直肌表面的区域)、Ⅲ区(肌肉蒂外侧的区域)、Ⅳ区(肌肉蒂对侧腹直肌外侧的区域)进行监测并记录，I区为重点观察区域，正常值波动在55%～72%。本组15例患者术前腹部皮瓣血氧监测在58%～65%。

2.1.2.4 术前出凝血状态评估 评估既往有无影响出凝血的疾病及用药情况，出凝血异常者应暂停手术。术前1周应停用阿司匹林、华法林等抗凝药物，术前24 h停用低分子肝素钙，以减少术中、术后出血等并发症的发生。

2.1.3 特殊准备

2.1.3.1 皮肤准备 术前1日，做好手术区域的皮肤准备，备皮采用肥皂水清洗法，胸部备皮范围上起锁骨水平，下至脐水平，前至健侧锁骨中线，后至患侧腋后线，包括患侧上臂上1/3皮肤及腋下；腹部备皮范围上起脐水平，下至大腿上1/3，包括会阴部。腋下及会阴部大于1 cm毛发需采用剪毛或剃毛器剔除，脐部应用液体石蜡清洁污垢。手术日晨，使用2%洗必泰溶液涂擦手术区皮肤两遍，协助患者更换清洁的衣服。注意指导患者手术日晨不宜化妆及涂指/趾甲油等，以免影响术中及术后病情观察。

2.1.3.2 术前受区及供区定位 术日晨，待皮肤准备后，嘱患者采取站立位，由2名手术医生共同标记胸骨中线、患侧及健侧乳房下皱襞、双侧乳房上极、双侧乳头的位置。标记腹部梭形或梯形皮瓣切口的位置，腹部皮瓣设计上缘平脐水平线，下缘最低点不超过耻骨联合处的阴毛上界，根据下腹部皮肤松弛程度及乳房大小确定皮瓣宽度[15]。嘱患者注意手术定位标记线的保护。

2.1.3.3 病室准备 DIEP手术对局部皮温及环境温湿度要求较高，一般室温保持在26～28 ℃，湿度维持在50%～60%。空调房间或冬季应注意再造皮瓣保暖，体温升至36 ℃以上有利于再造区正常的血液循环，温度过高会增加全身和皮瓣组织的耗氧量，过低会造成再造皮瓣血管痉挛，影响动脉供血及静脉回流，不利于皮瓣成活。

2.2 术后护理

2.2.1 卧位与活动 全麻术后给予去枕平卧位，头偏向一侧，双下肢屈膝、屈髋位，大腿远侧垫枕，同时将床尾抬高，使床尾与双下肢夹角成45°，减轻腹部伤口的张力，每日用Wells量表评估患者的血栓风险程度。患者清醒后，将床头抬高15°～30°，利于胸部伤口引流，术后24 h内忌床头过高，以免导致吻合血管张力过大。患肢用三角巾固定，内收90°角呈自然屈曲位，肩背部垫软枕。骶尾部可以用水垫保护，以缓解长时间局部重力作用导致皮肤受压。依据患者的体能状态及皮瓣愈合情况，制定个体化的活动方案：术后1日，指导患者床上进行下肢各关节的活动，如足背屈伸、踝关节旋转、举腿或小腿腓肠肌的舒缩锻炼，促进下肢静脉回流，每日2次，每次20～30 min；术后1～2 d，指导患者下床活动。本组15例患者无压疮、血栓等并发症的发生。

2.2.2 移植皮瓣护理 术后24～72 h是皮瓣出现循环危象的高峰期，应密切观察皮瓣的血供及静脉回流情况。术中在再造区域加盖敷料前留有一个4 cm×4 cm的窗口便于直接观察皮瓣血运情况，术后应观察记录皮肤的温度、颜色和肿胀情况，24 h内应每30 min、48 h内每1～2 h、48 h后每4 h观察一次。

2.2.2.1 保暖 移植皮瓣由于离断神经组织，温度调节功能丧失，极易受外界温度影响，除了温湿度的要求外，注意加强局部皮瓣移植区域的保暖和皮温的监测。另外，移植皮瓣一旦暴露后，皮肤温度即随外界温度而变化，暴露时间越长，则皮肤温度变化越大。护士观察皮瓣时要动作迅速，减少皮瓣暴露的时间。本组15例患者皮瓣区域采用40 cm×60 cm、厚度为2～3 cm的脱脂棉垫进行保暖。

2.2.2.2 皮瓣颜色 移植皮瓣的颜色应红润或与健侧的皮肤颜色一致。密切观察皮瓣颜色，如皮肤变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞；皮肤上出现散在性淤斑或肿胀，多为静脉回流障碍。本组2例患者分别于术后12 h和24 h出现散在紫色淤斑，及时上报医生，遵医嘱给予皮下注射低分子肝素钙0.4 mL，2次/d，同时局部采用生理盐水与肝素1∶1比例湿敷，2 d后症状缓解。

2.2.2.3 皮瓣血运观察 临床中常采用指压反射法观察皮瓣血运，护士将食指与中指消毒后,同时轻轻按压于再造区域的窗口上，指压3 s后迅速抬起轻压移植皮肤，然后迅速移开手指，正常者皮肤颜色1～2 s转为红润。如果回流时间缩短，皮肤为暗红色或肿胀，提示静脉淤血的可能；如果皮瓣区域苍白，皮温低，疼痛明显，提示动脉栓塞的可能。

2.2.2.4 监测皮瓣血氧 近红外组织血氧监测仪在对术后皮瓣的血运观察中能提早监测出血运异常的发生时间，可起到提前预警的作用，及时对异常状况做出处理，减少皮瓣术后并发症的发生率[16]。15例患者分别在术前、术中(0～1 h)和术后4、8、12、16、20、24、36、48、60、72 h对I区(血管蒂表面区域)连续监测，护士每30～60 min观察并记录。正常情况下，患者血氧监测在术后8～12 h下降至56%～58%，术后24 h升至62%～65%，36 h后趋于正常。本组2例患者术后12 h监测血氧为72%～74%，考虑静脉淤血，及时通知医生给予及时处理，未发生皮瓣坏死。另外，卧位也会影响血氧监测情况，本组1例患者在术后12 h血氧低至50%，考虑术后体位导致吻合血管扭曲所致，医生及时调整卧位后恢复正常。

2.3 术后并发症的观察及护理

2.3.1 肌皮瓣坏死 肌皮瓣坏死为乳房再造术后严重的并发症。为预防肌皮瓣坏死，护理人员需密切观察移植皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、动脉搏动、皮瓣血氧等。观察皮瓣时，护士不仅要观察预留窗口，还需要注意皮瓣缝线及周围组织，有异常情况时，需测量缝线距异常皮瓣扩大的范围，每班做好标记，及时反馈给医生。本组发生部分皮瓣坏死1例，医生拆开局部缝线，减轻吻合口张力，经抗炎、抗凝、换药等，后期给予坏死皮瓣修整得到好转。

2.3.2 腹部力量减弱 Hamdi等[17]研究发现,25%的DIEP患者术后3个月出现腹部力量减弱，经功能锻炼于6个月可恢复正常，极少数发生永久性腹肌力量减弱的症状。本组1例患者出现轻度腹部力量减弱，发生于术后2个月，采用腹式呼吸功能锻炼，每日2次，每次20～30 min，经6个月的锻炼后腹部力量恢复正常。

2.4 出院计划 即刻DIEP皮瓣乳房再造患者的术后恢复是一个长期的过程，患者出院后，会面临患肢功能锻炼、化疗、再造乳房是否满意、是否需要再次手术修正、再造乳头、纹乳晕、能否怀孕、怀孕时机等问题。针对本组15例患者，我们在患者住院初期邀请患者及其家属共同制定治疗及康复计划，提高患者及家属的参与性和积极性，出院后建立长期的沟通渠道，提供术后康复手册、定期电话随访和上门随访，及时了解患者存在的问题及困惑，为患者提供专业化、持续性、个性化的后续照顾。本组1例患者术后2年成功怀孕，也及时与医护人员分享喜悦。

3 小结

即刻DIEP皮瓣乳房再造可同期完成乳房切除和再造手术,减少了患者手术和住院次数，减轻患者的经济负担；因保留了乳房的皮肤和下皱襞，可以获得更好的美学效果，供区并发症发生率较低；还可避免患者面对乳房缺失，有效改善其根治术后的消极情绪，有利于提高患者术后的生活质量和满意度，是乳腺癌术后再造较有前途的皮瓣。因此，做好围术期护理，注重皮瓣观察，预防和减少术后并发症是护理工作的重要内容。

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王燕(1981-)，女，硕士，主管护师，护士长，研究方向：乳房再造的护理

强万敏，E-mail：nursing1331@sina.com

R473.6，R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.025