内镜黏膜下剥离术治疗结直肠侧向发育型肿瘤的护理

吴伟丹 王依 李永连

(1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江台州恩泽医疗中心(集团)浙江省台州医院，浙江 临海 317000)



内镜黏膜下剥离术治疗结直肠侧向发育型肿瘤的护理

吴伟丹1王依2李永连3

(1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江台州恩泽医疗中心(集团)浙江省台州医院，浙江 临海 317000)

目的 探讨内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗结直肠侧向发育型肿瘤(LST)的护理方法。方法 回顾性分析并总结2014年1月—2016年6月我院消化内科收治的采用ESD治疗的34例LST患者的临床资料。结果 所有患者手术顺利，术中出现动脉性出血2例，穿孔1例，术后出现迟发性出血1例，经相应治疗后均治愈出院。结论 术前做好各项准备；术中加强并发症的预防；术后严密的病情观察、做好出院指导，对提高ESD治疗LST手术成功率、促进患者康复具有重要的意义。

内镜黏膜下剥离术； 结直肠侧向发育型肿瘤； 护理

Endoscopic submucosal dissection； Coloreetal laterally spreading tumor； Nursing

结直肠侧向发育型肿瘤(Coloreetal laterally spreading tumor，LST)指直径在10 mm以上、呈侧向扩展而非垂直生长的一类表浅型病变，癌变率高。随着内镜器械及染色技术的发展，结直肠LST的检出率显著提高。内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)是一种安全有效的微创治疗早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤的新技术[1-2]，与外科手术相比，具有伤口小、患者痛苦少、术后恢复快等优点，病变整块切除率高，减少了肿瘤的残留和复发，同时能提供完整的病理资料，评价切缘有无癌细胞残留，安全性高，病变局部复发率较低，是目前结直肠LST病变安全且有效的治疗方法[3]。但结直肠肠腔小、迂曲、肠壁薄、操作空间小、技术难度大，黏膜下切除后出血和穿孔等并发症的发生率也较高，给内镜医师及护理提出了很高要求。2014年1月—2016年6月，我院对34例LST患者进行了ESD治疗，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 34例LST患者均为本院消化内科就诊的患者，男19例、女15例，年龄23～58岁，平均(34.7±7.3)岁。34例患者有病变39处，其中直肠9处、乙状结肠14处、降结肠7处、横结肠4处、升结肠3处、回盲部2处；直径最大40.12 mm×56 mm，最小11 mm×12.23 mm，平均26.50 mm×32.43 mm，均由染色内镜技术检出。

1.2 ESD操作方法 (1)多点黏膜下注射0.01%肾上腺素生理盐水或0．02%亚甲蓝溶液，使黏膜充分隆起，病变与肌层相分离。(2)改良针状钩刀沿标记点切开病变外缘黏膜。(3)IT刀分离切开的黏膜，分离过程中多次黏膜下注射，保持病灶始终隆起，完整切除病变。(4)及时处理手术创面。氩离子凝固器或热活检钳电凝，必要时止血钛夹闭合或缩小创面。有穿孔的病灶，尽量予内镜下止血钛夹夹闭。

1.3 结果 完整切除病灶32处，7处病灶较大(>35 mm)者借助圈套器切除。术中出现动脉性出血2例，穿孔1例，迟发性出血1例。34例患者术后均住院观察5～10 d，术后第3个月、6个月、12个月各复查肠镜1次，手术创面愈合形成瘢痕，随访期内未见LST复发或再发情况。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 ESD具有微创、安全、疗效好的优势，是治疗LST一种较新的方法，但目前在国内开展时间较短，患者及家属对其知之甚少，心存疑虑，术前易出现紧张、焦虑心理。护理人员在术前1日向患者及家属介绍手术操作步骤、注意事项、配合要点及可能出现的不适反应，让患者及家属充分认识ESD与外科手术相比所具有的优势，介绍手术医师治疗该疾病的成功病例，以消除患者和家属的担忧，减轻紧张情绪，增强治疗信心，积极配合治疗。

2.1.2 肠道准备 充分的肠道准备可确保术中视野清晰。嘱患者术前3日进食无渣软食，避免粗纤维、不易消化食物，术前晚餐进食流质，术晨4∶00口服复方聚乙二醇电解质3盒加温水3 000 mL，2 h内饮完；观察患者大便，直至排出清水样便。服药过程中观察有无电解质紊乱、恶心呕吐、呕血、黑便等症状。

2.1.3 器械准备 Olympus CF-Q260可变硬度电子肠镜，配备NBI系统；高频电发生器为Olympus PSD-30型；NM-4L-1注射针、COOK-HPC-3针状刀以及改良针状钩刀、Olympus IT刀、FD-1U-1热活检钳，夹子装置本体为Olympus HX-110UR型及HX-110QR型，HX-610-135止血钛夹，一次性电圈套器Olym-pus SD-221U-25型、SD-230U-20型及AFC300氩离子凝固器等内镜手术器械，0.4%靛胭脂黏膜染色剂、0.02%亚甲蓝溶液、麻醉药品、急救药品等。

2.2 术中护理

2.2.1 术中配合 ESD技术难度大，所需的内镜器械、仪器较多，内镜护士要熟知各种器械的操作性能及治疗方式的操作流程，掌握操作要点，协助医生进行操作。帮助医生行黏膜下注射，确保病灶抬起，与周围正常黏膜分离；在病灶剥离与切除过程中，根据医生的习惯及具体情况选择手术器械。

2.2.2 术中并发症的预防及护理 ESD技术治疗LST常见的并发症是出血和穿孔[4]。(1)术中出血：术中密切观察创面情况，如有渗血，则准备好热活检钳及止血钛夹，一旦发生出血，应有条不紊地配合医生操作。由于止血过程费时且影响操作视野，应采取预防性止血措施。术前充分评估出血的风险，术中多点黏膜下注射1∶10 000肾上腺素生理盐水或0．02%亚甲蓝溶液，使黏膜充分隆起，必要时可反复追加黏膜下注射。术中发生出血，可用去甲肾上腺素冰盐水反复冲洗，充分暴露视野后止血。本组术中出现动脉性出血2例，予热活检钳电凝及止血钛夹夹闭后无再发出血。(2)术中穿孔：穿孔的发生与病变部位、深度、肿瘤大小、手术时间、操作者的熟练程度有关，且结直肠肠腔小、迂曲、肠壁薄、操作空间小，极易发生穿孔。术中穿孔与操作视野不清也有关，操作时应时刻保持视野清晰，应用止血钛夹往往能夹闭创面。术中护士应时刻关注患者的生命体征，观察患者有无呼吸困难、心率加快甚至血压下降等症状，如有，要考虑穿孔可能，立即报告医生处置。本组发生穿孔1例，采用止血钛夹闭合穿孔处，经保守治疗成功。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征监护 护送患者入复苏室，去枕平卧，持续吸氧、心电监护，观察生命体征的变化，直至意识清醒后送入病房，与病房护士做好详细交接。嘱患者卧床24～72 h，3 d后适当活动，避免剧烈活动，以防引起焦痂过早脱落而出血。

2.3.2 饮食护理 术后第1天禁食，观察有无消化道出血及穿孔症状，根据病变大小，第2天如无出血穿孔，改全流饮食；第3天无渣软食，逐步恢复，术后2周内避免粗纤维、刺激性食物，保持大便通畅，有便秘者可给予缓泻剂，避免因大便过硬干燥而使切口焦痂过早脱落，导致出血、穿孔、感染。

2.3.3 并发症的观察护理 (1)迟发出血：通常发生于术后24～48 h，此时间段是护理工作的重点。术后需密切观察患者生命体征及大便的色、性质，观察有无发热，如有异常，应立即通知医师及时处理。本组1例患者在术后第2天解黑便2次，量约600 g，考虑为迟发性出血，急诊肠镜检查发现创面活动性出血，内镜下予1∶10 000肾上腺素盐水注射以及止血钛夹夹闭，止血成功。(2)穿孔：观察患者有无出现剧烈腹痛、腹胀、腹肌紧张、心率增快、面色苍白、血压下降等症状，如有，则要考虑穿孔可能，应立即报告医生处置，行CT检查，以明确是否有穿孔，再行下一步诊治。

2.3.4 出院指导 患者出院后进食易消化、清淡食物，忌烟酒、辛辣、刺激性和粗纤维食物；定时排便，避免重体力劳动及剧烈活动。一旦出现腹痛、腹胀、黑便、呕血等情况及时就诊。术后第3个月、6个月、12个月定期复查肠镜，观察创面愈合情况，必要时活检。

3 小结

LST是临床常见的结直肠肿瘤，癌变率高，应引起内镜医师的重视。随着医疗技术的发展，许多以往需要通过外科手术治疗的疾病可以通过内镜技术来完成。ESD是近年来治疗消化道早期恶性肿瘤和较大的良性病变的新技术[5]。ESD治疗LST具有创伤小、病灶残留少、恢复快、治愈率高、复发率低等优点，深受医护人员及患者的欢迎。但ESD操作比较复杂，手术并发症多[6]，不仅要求内镜医师有熟练的操作技能和丰富的内镜治疗经验，对护士的工作要求也越来越高。充分的术前准备，术中的熟练配合及加强对并发症的预防和处理、术后严密的病情观察、做好出院指导成为该类手术的护理重点，是保证LST患者治疗成功、安全有效、减少手术并发症的重要因素。

[1] 周平红，姚礼庆．内镜黏膜切除及黏膜下剥离术操作方法和技巧[J]．中华消化内镜杂志，2008，25(11)：564-567．

[2] 周平红，姚礼庆，徐美东，等．内镜黏膜下剥离术治疗直肠类癌[J]．中华胃肠外科杂志，2007，10(4)：319-322．

[3] 周平红，徐美东，陈巍峰，等．内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变[J]．中华消化内镜杂志，2007，24(1)：4-7．

[4] 姚礼庆，周平红．内镜黏膜下剥离术治疗结直肠病变[J]．中华胃肠外科杂志，2007，10(4)：316-318.

[5] 施新岗，李兆申．内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌进展[J]．中华消化内镜杂志，2008，25(1)：52-54．

[6] Kakushima N，Fujishiro M，Kodashima S，et al.A learning curve forendoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasms[J].En-doscopy，2006，38(10)：991-995.

吴伟丹(1986-)，女，浙江临海，硕士在读，主管护师，从事临床护理工作

王依，E-mail：wy@enzemed.com

R473.73，R735.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.024