脑卒中患者服药依从性影响因素及应对措施的研究进展

万方圆，杨丽黎，徐群利

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

·综 述·

脑卒中患者服药依从性影响因素及应对措施的研究进展

万方圆，杨丽黎，徐群利

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

脑卒中；服药；依从性； 影响因素

脑卒中已成为我国第一位死亡原因，存活下来的脑卒中患者中有50%～70%遗留偏瘫、失语等严重残疾[1]。随着医学科技的发展，目前脑卒中的病死率虽然有下降趋势，但复发率有所增加，脑卒中5年内复发率在15%～42%[2-3]。服药依从性是影响脑卒中复发的重要因素。首次脑卒中后的12个月内，遵医嘱规律服药可显著降低脑卒中复发的风险[4-5]。因此，为有效降低脑卒中复发率，提高脑卒中患者服药依从性显得极为迫切和重要。本文从脑卒中服药依从性的影响因素及应对措施两方面进行综述，为更好地提高脑卒中患者服药依从性，降低复发率提供依据。

1 服药依从性的影响因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 服药信念 应丹君等[6]指出服药信念有必要性信念和顾虑信念，脑卒中为慢性病，当患者伴有诸多基础疾病及并发症，如高血压、糖尿病、心脏病等时，会将脑卒中服药依从性顺延其他疾病服药之下，成为一个顾虑信念；服药信念受诸多因素影响，金红斌等[7]研究中提到，脑卒中次数、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)评分、药物不良反应、家庭收入等都是其影响因素；再者，脑卒中服药依从性行为是个长期的动态的过程，患者会在服药过程中根据服药后症状的改善和服药引发不良反应的情况，决定其服药信念，进而影响服药依从性。

1.1.2 自我照顾能力 Jamison等[8]研究显示：服药依从性主要受两方面影响，一方面是患者对疾病的重视程度，对知识的了解程度及自我照顾能力；另一方面是治疗方案和药物价格等。其中自我照顾能力强的脑卒中患者其服药依从性高于自我照顾能力弱者。

1.1.3 经济条件及家庭支持系统 李鸿玲[9]指出：经济条件好的患者服药依从性较高，有医保的患者服药依从性较无医保的高。Bushnell等[10]调查也发现经济条件差直接影响患者的服药依从性。当患病时，来自家人、朋友及其他人精神上和物质上的帮助成为一股无形的巨大力量，有利于增强患者战胜疾病的信心。患者家庭不和睦，缺乏家庭照料或得不到社会的支持致情绪低落，容易造成遗忘或不正规服药而影响服药依从性。

1.1.4 不良生活方式和精神压力 随着生活节奏的加快，越来越多的不良生活方式影响脑卒中患者的服药依从性。高莉等[11]选取218例中青年高血压患者为调查对象，依从性差者占78.4%，其中不良生活方式占29.2%，表现为熬夜、抽烟喝酒、不合理的饮食结构、缺乏运动等。另一方面，较大的工作压力、家庭责任造成中青年人精神压力较大，可能会对服药造成遗忘或持消极态度。

1.2 疾病因素

1.2.1 基础疾病 在发达国家，伴有1种或1种以上慢性基础疾病的脑卒中患者中约有50%服药依从性差[12]。慢性基础疾病越多，其病程、病情、后期康复、生活自理能力等也相对较复杂，恢复过程较长，这也是影响服药依从的一个重要因素。

1.2.2 治疗方案 脑卒中服药是个长期的过程，其依从性与服药种类、次数、数量以及其不良反应息息相关。王晓[13]指出，服用1种药物依从性明显高于2种或3种药物依从性，服药剂量越小患者服药依从性越高。脑卒中患者会有很多基础疾病，如高血压、糖尿病、高血脂等，而随着基础疾病的存在，服药种类、数量也会相应增多，直接导致服药依从性的降低。加上患病时间的延长、年龄的逐渐增加，患者往往因为“久病成医”观念，而对治疗方案的信任度下降，因此服药依从性降低。

1.2.3 疾病病程及预后 鉴于对疾病预后的恐惧，病程越长、病情越重的患者越能意识到服药的必要性，患者也能愿意遵循医嘱服药。而病程短、病情较轻的患者较少意识到服药的必要性，从而忽视按时按量服药。崔婷等[14]研究结果显示病程≥10年组较10年以下组治疗依从率明显升高；脑卒中患者，尤其是短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack， TIA)等轻症患者，往往会因为症状的消失而对服药产生懈怠，认为没有出现临床症状，就无需继续服药。有些患者通过前期的坚持服药及康复锻炼等病情稳定且逐渐恢复，也会渐渐忽视坚持规律服药的重要性。陈钊等[15]研究显示：脑卒中复发前因自觉疾病好转而未规律服用抗血小板药物的患者数占41.67%，因血压降至正常而未规律服用降压药的占17.34%。

1.2.4 复发次数 陈钊等[15]也提到首次复发的患者药物依从性较2次或以上复发者低。脑卒中首次复发，患者对服药的必要性会产生较大的质疑，导致患者认为服药无用，不能阻止病情进展，从而导致服药依从性降低。因此，对于此类患者，应加强其对疾病及坚持遵嘱服药的重视。

1.3 药物因素

1.3.1 药物副作用 De Schryver等[16]研究指出长期服用抗血小板药物可能会增加出血的风险，服用他汀类药物可能会导致肝功能损害[17]。金红斌等[7]也提到老年患者肝肾功能减退，药物代谢和药物排泄能力减弱，更易使有药理活性的物质蓄积，如同时合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，更会产生药物的毒副作用。这些直接致使患者对药物不良反应产生忧虑，惧怕出现不良反应而擅自停药。

1.3.2 药物形状 脑卒中伴有吞咽困难者往往很难顺利吞咽片剂或胶囊，朱玉等[18]提出尤其是药物颗粒大、剂量大时更难吞服。对于一些无法自行进食，需经胃肠管喂食的患者，存在患者家属是否配合，是否操作得当，胃管是否堵塞的问题，这些因素也可能导致患者服药依从性不佳。

1.4 医疗因素

1.4.1 健康教育 有诸多研究表明，实施出院指导[19]、延续护理[20]、社区护理[21]等干预措施可以有效改善脑卒中患者的服药依从性。但目前，家庭支持系统水平偏低，社区卫生人员关注度不高，此类因素在一定程度上影响了健康教育对脑卒中患者的服药依从性的改善。

1.4.2 医护患关系 医护患关系的改善有助于提高脑卒中患者的服药依从性[22]。吴焕荣[23]研究表明医患关系良好的患者服药的依从性明显高于医患关系较差的患者服药依从性。李婷婷[24]指出，在就医过程中，医护患间如果没有充分的交流，往往不能取得患者的信任，服药的依从性也会降低。融洽的医护患关系会使患者具备良好的心理感受和情绪反应，这种良好的精神状态不仅可减轻疾病所造成的心理应激，而且可以使患者从良好的情绪反应中使躯体效应获益。

2 应对措施

2.1 自身干预

2.1.1 疾病风险管理 对有基础疾病的脑卒中患者强调出院后的风险管理。Thrift等[25]研究显示，对出院后患者实行规范有效的疾病风险管理能显著降低10年后脑卒中患者的复发率，其中未规律服用降压药患者中有25%脑卒中复发率。因此，向脑卒中患者讲解脑卒中发病的高危因素，如高血压、糖尿病、高血脂等，需规律服药控制各项指标在正常范围，同时健康生活，以避免脑卒中复发的诱发因素。

2.1.2 家庭护理模式 Chen等[26]提出家庭护理模式，指脑卒中患者出院后，由主治医生、药剂师、心理医生、营养师、专业护士及社区护士组成一个团队，通过医疗管理网络为患者及家属提供相关培训及指导，可减少脑卒中复发率，降低致残率，提高患者服药依从性，提高生活质量。Han等[27]提出为出院后脑卒中患者提供专业、精良的团队护理，能明显降低患者再入院率。脑卒中患者出院时部分留有脑卒中后遗症，生活自理能力在一定程度上受到限制，这就需要家庭成员的支持和配合，关心患者，照顾患者，监督患者改变不良生活习惯，鼓励患者定期康复训练，督促患者按时服药，从而进一步改善并巩固患者的治疗效果。目前许多国家已建立家庭护理中心，关注于医保的改革及对住院脑卒中患者的治疗及护理，而对其出院后的治疗及康复，基本依赖于康复医院及社区卫生服务。周燕等[28]也提到通过给予脑卒中患者的延续性护理，加强对脑卒中患者及家庭主要照护者的专业指导和帮助，较门诊随访等传统模式具有明显的优势。今后该模式可作为一个发展方向，使其趋于成熟，降低患者的住院成本，降低脑卒中复发率，提高脑卒中患者的生活质量。

2.1.3 自我效能管理 Damush等[29]研究发现应用自我效能管理能有效提高脑卒中患者的服药依从性。徐江华等[30]指出提高患者的自我效能感，可以通过对健康行为的改善和负性情绪的控制，改善患者的健康状况。家庭自我管理可增加患者的疾病意识，增强其自身责任感。从饮食控制、情绪管理、康复锻炼、戒烟限酒、体质量控制、血压及血糖控制等方面进行自我监测、自我控制，使各项指标在正常范围，避免脑卒中复发的诱发因素[31]。穆欣等[32]指出首发脑卒中患者自我管理行为处于中等偏下水平，自我管理行为有待提高，其中自我效能、脑卒中知识水平及文化程度是首发脑卒中患者自我管理行为水平的影响因素，是今后临床护理的一个工作方向。

2.2 给药方案干预 一方面根据不同患者选择最优化的给药方案，尤其是对于脑卒中合并多种疾病的患者，在不增加药物不良反应的条件下，能单用就不联合[33]，尽量选用长效剂、缓释剂，以减少服药的种类和剂量及每日服药的次数，提高患者的服药依从性。另一方面，在患者病情稳定的前提下，尽量少更换药物，固定治疗方案，Chambers等[34]报道用药的频繁变化(如大小/形状/颜色)等导致66.7%的患者服药依从性差。

2.3 护理干预

2.3.1 电子医疗监测系统 O’Carroll等[35]的一项研究显示，让患者按时服药并记录服药时间有利于提高服药依从性。说明定时定点提醒有利于形成服药习惯，提高服药依从性。目前，有服药提醒器等产品提醒患者服药，但未普遍开展，今后可尝试为需定时服药的患者提供简便的电子服药提醒装置，以提高服药依从性。

2.3.2 动机性访谈(MI) MI是一个指令患者的咨询方式，旨在帮助人们探索和解决矛盾的行为改变。Barker-Collo等[36]研究表明，对脑卒中患者出院后的随访时采用MI更能提高其服药依从性。Alshaikh等[4]的一项Meta分析中有3篇文献证实了该方法的有效性。在今后的临床工作中也可采用MI方法，有目的咨询患者，给患者发出服药的指令，以提高其服药依从性。

2.3.3 知信行行为模式干预 Ireland等[37]提出知信行行为模式的干预显著提高脑卒中患者的服药依从性，不遵嘱服药由25%降低至15%。因此，对脑卒中患者进行心理、认知、行为教育，使其明白脑卒中发生的病因、诱因、临床表现、预防措施、并发症及不遵医嘱服药可能引起的不良后果，认识到服药依从性对于控制血压、血糖，预防脑卒中再发的重要性，帮助其掌握疾病相关的知识，引导患者树立积极乐观的信念，从而增加患者服药依从性。

2.3.4 多方式教育 Ireland等[37]的个案管理方法体现了针对不同患者制定适合其自身情况的个性化教育计划，并在其出院前做详细讲解，在饮食、运动、药物、心理等各方面进行宣教，让患者更有针对性的了解疾病相关知识，提高服药依从性。Bushnell等[38]提出个性化教育比常规护理宣教更能提高患者服药依从性。为此，护理人员全面评估患者后为其制定个性化教育计划，可通过短信平台[39-40]、电话随访[41]、视频技术[42]、家庭访视[43]及社区强化护理[44]等方式实施。

2.3.5 脑卒中护理质量指标标准化 Kimberly等[45]研究指出，为急性脑卒中患者实施标准化的脑卒中护理可显著提高他汀类药物治疗的依从性(对照组68%，干预组91%)，降低静脉血栓风险，增加脑卒中宣教的有效性。该研究中的脑卒中护理质量指标包括抗凝治疗、吞咽筛查、康复指导、脑卒中教育等8项内容。目前脑卒中的护理质量指标已在欧洲建立，而国内对脑卒中护理质量指标的监测缺乏系统性，尚未达成统一[46]，鉴于国内外的这种现状，通过循证的方法找出一组适合我国国情的脑卒中护理质量敏感性指标也是今后的一个研究方向。

3 结 语

良好服药依从性是控制脑卒中危险因素、降低复发率的关键因素。而脑卒中患者的自身因素、疾病因素、药物因素、医疗因素等影响其服药依从性。通过医疗干预、患者我管理等方法可提高患者服药依从性，改善患者预后，降低脑卒中再发率。但目前没有高质量的证据证明何种干预方式的效果最为突出，因此在临床中仍要求采取多种干预措施对脑卒中患者进行宣教，以提高其服药依从性，促进康复并降低脑卒中复发率。

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R473.74

A

1671-9875(2017)10-1049-05

万方圆(1987-)，女，本科，硕士在读，主管护师.

2016-12-21

杨丽黎，浙江大学医学院附属邵逸夫医院

浙江大学医学院附属邵逸夫医院护理科研基金，编号：201508HL

国家临床重点专科建设项目，编号：国卫办医函[2013]544号

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.007