血栓性静脉炎患者置入P ICC护理方案的制定和实施

赵林芳，曹秀珠，王雅萍，金向红，曾旭芬，陈春华，陈香花

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016）

血栓性静脉炎患者置入P ICC护理方案的制定和实施

赵林芳，曹秀珠，王雅萍，金向红，曾旭芬，陈春华，陈香花

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016）

总结血栓性静脉炎患者置入PICC的护理经验。依托多学科团队实施系统评估方案包括置管前血管通路需求的评估、上肢血管的评估、置管风险的评估；依托专业的静脉治疗护理团队实施精细化置管和置管后的维护。本组13例患者置管后未出现严重并发症，顺利完成静脉治疗后拔管出院。

经外周置入中心静脉导管；血栓性静脉炎；护理方案d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.021

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）指由外周静脉穿刺插管，并使其头端位于上腔静脉中下段的中心静脉导管置入术，是一种安全、经济、创伤小的静脉输液途径。血栓性静脉炎是指与血栓形成有关联的血管炎症，是经外周静脉置管输液的常见并发症之一，也是PICC置管相对的禁忌证。2016年美国静脉输液护理协会出版的静脉治疗护理实践标准中指出，穿刺置管应避免受损的血管如外渗、静脉炎、硬化条索状的血管[1]。2014年国家卫生和计划生育委员会行业标准中表明有血栓史、血管手术史的静脉不应进行PICC置管[2]。但对已有血栓性静脉炎患者在邻近血管行PICC置管如何进行置管前评估、规范置管、置管后有效维护未有明确说明。2014年1月至2015年12月本院有13例患者置管前存在上肢血栓性静脉炎，后续仍需持续静脉治疗，在静脉治疗专科联合临床医护人员进行综合评估后置入PICC。现就血栓性静脉炎患者置入PICC前系统评估和置管后专业维护的方案报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料本组13例，其中男8例、女5例，年龄48~83岁，平均年龄（62.5±10.5）岁。结肠肿瘤1例，肝癌1例，心功能不全1例，脑梗死2例，呼吸衰竭4例，肺炎1例，心脏瓣膜病1例，系统性红斑狼疮1例，上消化道出血1例。PICC置管前血管超声均显示双上肢单条或多条静脉血栓形成，管腔内全程为低弱回声物填充，加压不变形，未见明显血流信号，血栓形成。临床表现：双上肢部分皮肤区域性红肿，有块状硬结或条索状硬结，不同程度触痛，皮肤温度增高。

1.2 治疗方法13例患者经过系统评估方案评估后进行PICC置管，由医院静脉输液专科护士操作，均在上臂采用超声引导下联合改良塞丁格尔技术置入导管，穿刺过程顺利，一次置管成功。5例采用三向瓣膜式PICC单腔导管，导管全长60 cm，导管型号为4 F r；8例使用双腔POW E R PICC导管，前端开口，导管型号5 F r。

1.3 患者结局13例患者均完成治疗后顺利拔管。12例患者置管期间未出现穿刺点出血、堵管、感染、血栓等并发症。1例置管后12 d患者主诉PICC穿刺点上方3 cm处触痛，疼痛评分2分，臂围较置管当日无变化，第13天患者臂围增粗1 cm，触痛范围延伸至穿刺点上方5 cm×3 cm范围，疼痛评分3分，立即行血管超声，报告提示右上肢PICC置管静脉（贵要静脉）血栓，确诊为“血栓性静脉炎”。由于患者仍需静脉治疗，根据2008年美国胸科医生协会的实践指南[3]：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管。同时医生依据患者的病情、治疗需要与家属沟通后予抗凝治疗保留导管。20 d后，患者臂围恢复到置管当日数值，血管超声提示血栓机化，患者治疗结束，予拔管出院。13例患者导管留置时间（56.4±24.2）d，均于出院日拔管，拔管顺利，双上肢既往血栓性静脉处已消退，无红、肿、痛，稍有硬结。

2血栓性静脉炎患者置入P ICC护理方案

2.1 系统评估方案

2.1.1 血管通路需求评估方案置管前评估方案团队由患者的临床医生、护士、药师、静脉治疗专科护士、麻醉科医生和患者本人或家属组成。根据美国静脉输液护理学会指南和文献循证结果表明如何选择血管通路工具涉及到多重因素，包括患者的血管状况，输注药物的pH值和渗透压，静脉输液治疗的持续时间，患者的疾病诊断以及患者的身体状况和患者的意愿及护理装置的现有资源[1-2，4]。团队成员评估讨论内容包括患者疾病诊断、本次住院时间、静脉输液时间、静脉输液工具、后续静脉输液时间、静脉输液药物、目前静脉状况、实验室结果（凝血功能和血常规）、患者年龄、活动情况、营养状况、患者及家属意愿。本组患者已住院（14.2±10.5）d，静脉输液时间（9.5±7.8）d，之前输液工具为单纯外周静脉留置针8例、外周静脉留置针联合中心静脉导管（central venous catheter，CVC）5例，外周留置针置管次数（4.5±2.3）次；双上肢前臂静脉差，可选择血管少，外周血管穿刺困难；13例患者后续输液存在刺激性、高渗性药物包括完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）、外周胃肠外营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）、康莱特注射液、抗生素、白蛋白、血制品等，经主管医生评估预输液时间均大于1周，且部分患者需要多路静脉同时给药，外周静脉留置针目前不能完成患者的静脉治疗；由于外周静脉血栓形成，9例使用抗凝药物，8例实验室检查凝血酶原时间测定（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）延长，4例血小板计数低于正常水平，8例国际化标准比值大于1.5；CVC及输液港置管[5-6]出血风险较高，1例患者气管切开，3例患者严重呼吸窘迫，端坐位，存在多部位CVC置管受限，护士无法维持多路静脉急救给药；13例患者平均年龄（62.5±10.5）岁，加之疾病因素，导致活动偏少，营养情况较正常人群差，部分患者需要静脉内高营养，CVC置管血栓和感染的风险较高。

2.1.2 上肢血管评估方案对患者左右上臂的贵要静脉、肱静脉、头静脉、腋静脉进行全面评估，用超声与操作者手指触摸相结合，从肘部开始沿着血管走向全程评估每一条血管，包括血管弹性、有无血栓、静脉瓣情况、血流情况、血管直径、血管轮廓、血管深度、血管之间有无会合分叉及血管之间解剖位置关系。同时评估血管周围相关组织，皮下组织是否疏松、有无神经相伴、双上肢臂围情况、四肢有无水肿情况等。选择上首先考虑无血栓侧手臂静脉，其次考虑同侧与形成血栓的静脉无关的静脉，避开血栓区域5 cm以上。本组9例选择无血栓侧手臂，4例选择同侧无血栓静脉。

2.1.3 置管风险评估方案置管前与主管医生及患者、家属沟通置管的必要性，说明置管中及置管后并发症发生情况，尤其是导管相关性血栓发生风险以及置管失败的风险，取得家属及患者的理解及配合。导管相关性血栓发生风险的评估采用Caprini量表[7]，该量表自20世纪80年代末就开始运用于内科和外科患者，该量表包括了体质指数、手术、创伤、妊娠、恶性肿瘤等30多个危险因素的评估，各危险因素评分为1～5分，根据患者得分情况分为4个级别：低危（＜3分）、中危（3～4分）、高危（5～8分）和超高危（＞8分）。根据相应的级别，与患者及家属进行沟通。本组患者可选择静脉较少，穿刺失败风险高，需与家属、患者、医生进行有效沟通。采用自行设定静脉障碍进行分类：1表示只有1条符合标准的目标血管（高危），2表示有2条符合标准的目标血管（中危），3表示有3条及以上符合标准的目标血管（低危）。

2.2 置管方案

2.2.1 置管操作选择血管后预测穿刺长度，皮肤消毒和铺巾，使用75%乙醇和5%聚维酮碘溶液对预穿刺上肢进行消毒并建立最大化无菌屏障。超声引导下应用M S T穿刺针穿刺静脉，穿刺成功后送入导管，撤钢丝，等渗盐水冲封管，以无菌敷料固定导管。记录置管过程、置入的导管长度及胸片确认导管头端位置。

2.2.2 对置管人员及置管技术的要求要求置管人员为有1年以上置管经验的专科护士。穿刺血管时尽可能避免多针穿刺，破坏血管，建议使用导针架和高分辨力血管超声仪，提高穿刺成功率；送鞘时不扩皮直接送鞘或扩皮尽可能小；尽量一次递管成功，避免因反复调整导管刺激损伤血管内膜，导致血管内膜毛糙，血栓形成；置管成功后使用心内心电图引导导管头端位置，避免因导管头端位置不佳引起相关的并发症。由于PT、APTT延长，为预防置管后出血，置管成功后，常规纱布压迫止血，如出血量多，可使用明胶海绵[8]或藻酸盐敷料[9]穿刺处加压止血，透明敷贴外弹力绷带内加压纱布用于压迫止血，弹力绷带使用时间为6~8 h不宜过长影响血液循环及患者舒适度。本组13例患者均一针穿刺成功，递管顺利，置管成功后使用胸部X线摄片示导管头端位于上腔静脉下1/3段。

2.3 置管后维护方案

2.3.1 预防导管相关性血栓形成置管成功后，由医院静脉输液委员会成员进行PICC维护，妥善固定PICC，以防松动、滑出，损伤血管；每日密切观察穿刺处出血、渗漏或水肿情况，触摸穿刺点及穿刺点上方有无疼痛和硬结，每日测量置管侧肢体臂围，监测有无肢体肿胀，或在原有肢体肿胀情况下有无增加或消退，有无疼痛、皮肤温度增高及颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。尤其要注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应予以高度重视，必要时行D-二聚体检查及血管超声检查。指导患者在PICC置管后抬高患肢，促进血液回流，注意患肢保暖；在输液及休息时，避免长时间压迫肢体，导致血液流动缓慢，告知患者做适当的运动如握拳，但不能过度活动如大幅度甩动手臂；增强患者预防血栓的意识，在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时能及时报告医护人员。

2.3.2 血栓性静脉炎的护理注意观察肢体情况，患者肢体出现红、肿、痛时予抬高患肢，避免热敷及按摩肢体，每日遵医嘱使用喜疗妥等药膏外涂[10-11]。本组13例患者出院前既往血栓性静脉炎基本痊愈，局部无红、肿及触痛，手背及前臂块状硬结或条索状硬结部分消失，部分仍存在硬结，但无触痛。

3体会

专业系统化护理方案的制定和实施为血栓性静脉炎患者提供了最佳的血管通路，在疾病治疗中发挥着极其重要的作用[12]。因这些患者的血管及工具可选择的范围窄，具有局限性，且存在风险和难度高。因此需要一套专业化的血管通道选择评估方案。评估的作用包括是否适合放置PICC，对于适合的患者，决定选择何种PICC导管、选择哪条静脉、在何处进行穿刺、是否需要借助超声辅助设备等一系列具体问题。通过置管前的评估，例如查阅患者的治疗方案和病史以了解患者输液治疗时间、输入溶液类型、异常凝血状态、中心静脉置管史及曾出现的置管问题等相关资料，以此帮助患者建立个体化的静脉输液通路规划[13]。此类已发生血栓性静脉炎的患者，留置PICC的风险与收益并存，因此在评估的基础上实施系统的置管方案和置管后维护方案是保障导管留置期间安全、降低风险的重要因素。评估、置管、维护需要临床护理多学科专业人员的相互协作，为患者提供规范及系统的个案化的前期评估建议和后期维护策略[14]。本组患者的评估、置管及导管维护涉及护理管理专家、责任护士、主管医生、麻醉科医生、药师、静脉治疗专科护士等，针对血栓性静脉炎患者置入PICC护理方案难点问题展开讨论，集思广益，发挥不同学科的专业特长。

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R 472

B

1671-9875（2017）05-0465-03

赵林芳（1974－），女，硕士，副主任护师，护士长.

2016-11-14

浙江大学医学院附属邵逸夫医院护理科研项目，项目编号：201502H L