黑斑息肉综合征患者21例围手术期护理

王群敏，王飞霞，钟紫凤

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003）

黑斑息肉综合征患者21例围手术期护理

王群敏，王飞霞，钟紫凤

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003）

总结21例黑斑息肉综合征患者围手术期护理。术前护理要点为详细了解病史，加强心理护理，监测营养状况，做好肠道准备；术后护理重点根据不同治疗方法为内镜组和手术治疗组分别进行饮食和活动指导，严密观察病情，内镜组谨防消化道出血和穿孔，手术治疗组依据不同手术部位和方式预防出血和各种感染，一旦发现并发症及时处理。21例患者均痊愈出院。

黑斑息肉综合征；内镜治疗；手术；护理d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.017

黑斑息肉综合征又称Peut z-Jeghers综合征（PJ S），是一种罕见的以皮肤/黏膜黑斑和胃肠道多发息肉为特征的肿瘤易感性常染色体显性遗传性疾病，约50%PJ S患者有家族史，发病率约1/200 000[1]。PJ S息肉以空肠和回肠为主，其次是结肠和胃，多合并存在，多有亚蒂，大小、数量不等，息肉大小、病程长短与恶变率有关，易复发，且具有恶变倾向[2]。据报道，PJ S患者从出生到20多岁发生肠套叠的风险达50%，其中95%的肠套叠发生在小肠，92.5%需要外科手术治疗[3]。早期进行内镜息肉切除术可有效减少PJ S患者外科手术的概率，有利于保留较长肠段，有效避免术后短肠综合征和肠黏连等并发症的发生及息肉的恶变[4]。但如引起消化道出血、肠梗阻、肠套叠、恶变等严重并发症者，需手术治疗。2011年3月至2015年6月，本院收治21例PJ S患者，根据患者息肉部位、大小、数量等病情不同，采取了内镜下息肉切除术和外科手术两种治疗方式，均取得了较好的效果，现将围手术期护理报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料本组21例，男13例，女8例；年龄16～62岁，平均30.0岁；临床表现：口唇及手足部色素沉着21例，反复腹痛腹胀17例，伴黑便11例，伴恶心呕吐2例。所有患者病理报告符合黑斑息肉变，其中小肠套叠伴肠梗阻4例，结肠套叠伴梗阻1例，伴有胰腺占位1例，十二指肠肿瘤累及胰腺1例，直肠息肉癌变1例。

1.2 治疗方法13例患者行内镜下息肉切除32例次共131枚，息肉最小0.3 cm×0.3 cm，最大4 cm×5 cm。结直肠纤维镜下治疗患者10例（行结直肠镜治疗的患者中有同时行胃镜治疗和或小肠镜治疗），共行14例次；双气囊小肠镜下治疗患者4例，共行9例次；胃镜下治疗患者6例，共行9例次，其中联合结直肠纤维镜、双气囊小肠镜、胃镜治疗的患者2例，联合结直肠纤维镜、胃镜治疗的患者1例，联合双气囊小肠镜、胃镜治疗的患者2例，1例因大出血行急诊胃切开止血术治疗。另8例患者因有明显手术指征而行外科手术治疗（1例为急诊手术），其中肠套叠松解术加小肠部分切除术4例、结肠部分切除术1例、胰十二指肠切除术2例、直肠癌根治术1例。

1.3 结果

1.3.1 内镜治疗组13例患者中3例胃镜下息肉切除术术中见残根出血，内镜下行局部喷洒去甲肾上腺素和（或）钛夹夹闭等治疗，其中2例留置胃管，1例术后遵医嘱予8%去甲肾上腺素盐水50 m l每隔6 h 1次胃管内灌注，1 d后胃液由褐色转为正常；1例术后6 h共呕血1000 m l，保守止血处理未见好转，行急诊外科手术治疗；发生肠穿孔1例，经内科保守治疗后痊愈。13例患者均痊愈出院，平均住院（10.1±5.8）d，门诊定期随访。

1.3.2 手术治疗组8例患者中手术后发生切口感染1例、胰漏1例，经对症治疗后痊愈。1例内镜治疗后大出血急诊行胃切开止血手术患者，术后无并发症，恢复顺利。8例患者均痊愈出院，平均住院（17.7±12.6）d，门诊定期随访。

2护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理PJ S胃肠道息肉具有多发性、易复发性、高家族遗传性及易癌变等特点。本组2例患者因多次行内镜检查治疗而对内镜检查治疗的风险性有所淡漠，护士仔细评估，根据患者的年龄、性别及文化程度，有针对性地做好心理护理，用简明通俗的语言，讲解疾病相关知识，内镜治疗的风险，可能出现的反应，以利于患者更好地配合治疗和护理；8例手术患者及家属对手术相关知识缺乏，担心手术风险和预后不良，存在不同程度紧张焦虑和恐惧情绪，甚至绝望，护士耐心讲解术前准备工作、术后注意事项和预防复发要点等，消除患者及家属的顾虑，使其配合手术治疗。

2.1.2 改善营养PJ S患者的胃肠道息肉影响营养的吸收，大部分患者营养指标偏低，且病程越长，营养指标越低[5]。入院后运用营养风险筛查表（NR S2002）[6]评估患者营养状况。本组患者营养风险筛查阳性8例，其中贫血6例，2例血红蛋白＜60 g/L的患者予输注红细胞4～6 U后，复测血红蛋白为67 g/L、78 g/L；2例有反复腹痛腹胀伴恶心呕吐、进食困难，依据营养状况由静脉药物配制中心配制全静脉营养液2 500～3 000m l，成份包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、多种维生素和微量元素等，开辟深静脉通路每日输注；6例在无渣半流质或流质饮食的基础上口服肠内营养液200～400m l/d，评估患者有无腹胀腹泻情况，评估饮食量和服用方法，避免进食过量导致的腹胀不适，对2例不适应肠内营养液口味而拒绝服用者，予更换营养液品牌，为其选择喜欢的口味，耐心解释肠内营养的意义，予添加果汁或糖并用温水加温以增加食欲。

2.1.3 病情观察PJ S患者就诊的原因往往与胃肠道多发息肉引起的出血、肠梗阻等有关，而肠套叠是引起肠梗阻的主要原因，临床上因息肉完全堵塞肠道引起的机械性肠梗阻较为少见，所以对PJ S患者一般先行保守治疗。本组3例患者因手足色素沉着首诊皮肤科，18例因腹部不适就诊，保守治疗期间加强观察患者腹部体征和生命体征的变化，一旦出现腹痛持续不缓解、呼吸急促、脉搏细速、血压下降、烦躁不安、皮肤湿冷等休克前期症状往往提示发生急性机械性肠梗阻，立即报告医生并做好急诊手术准备。本组8例患者检查示有不同程度的肠套叠、肠梗阻情况，其中1例在术前完善检查期间出现腹痛持续不能忍，伴大汗，体位改变不能缓解，恶心，呕吐黄色清水样物，排黑便约300 m l，全腹CT平扫显示左中下腹部小肠套叠，伴肠梗阻、盆腔积液，予急诊行剖腹探查术，术中见屈氏韧带近端小肠套入远端小肠，予以松解后该处小肠可触及质软肿块，大小约3 cm×2 cm，行小肠肿瘤切除术。

2.1.4 胃肠道准备目前多部国际指南已将肠道准备质量作为肠道内镜检查效果的重要评价指标[7-8]，同时完善的肠道准备便于术中操作，可延迟术后大便的形成[9]。而肠道准备无效往往与复方聚乙二醇电解质散溶液服用量不足、患者饮食不当、胃肠蠕动功能差等有关[10]。患者入院后通过详细询问病史发现17例有反复腹痛等慢性不全性肠梗阻等表现，嘱其进食无渣半流质或流质饮食，少量多餐，口服液状石蜡油30 m l，每日3次，观察有无进食后腹痛加剧现象。此17例于术前1 d口服复方聚乙二醇电解质散溶液3 000～4 000m l行全肠道灌洗，其中2例患者在服完2 000m l液体1 h后腹胀明显，有恶心感无呕吐，指导患者按肠蠕动方向进行腹部按摩和室内活动半小时后仍未解大便，予磷酸钠溶液133m l经肛灌肠诱导后顺利排便，其余患者全肠道灌洗过程顺利。1例患者出现阵发性腹痛伴恶心、呕吐，予禁食，未术前肠道准备行剖腹探查术。胃镜下治疗者，术前禁食8 h以上。

2.2 术后护理

2.2.1 饮食护理

2.2.1.1 内镜治疗组内镜下息肉切除患者禁食1 d后改流质饮食3 d，指导患者及家属饮食从温凉流质开始，少量多餐，逐渐过渡到无渣少渣半流质饮食、软饭，避免进食易产气的食物和碳酸类饮料，以防止肠道内大量气体蓄积导致肠蠕动障碍而出现腹胀腹痛，或导致肠蠕动加快而出现钛夹过早脱落影响创面愈合，甚至导致迟发性出血等情况的发生。本组1例内镜治疗患者在术后第3天进食半流质饮食后腹痛腹胀，无腹部压痛和肌紧张，解糊状大便约200 g，有少量暗红色血，见钛夹1枚，考虑为钛夹过早脱落，予血凝酶1 U静脉注射，改流质饮食，增加卧床休息时间后，未再出血。

2.2.1.2 手术治疗组9例（包括急诊手术患者）外科手术患者术后禁食，2～5 d恢复肛门排气，遵医嘱开始进食流质，按循序渐进原则过渡至半流质、软食。其中1例胰十二指肠切除术患者进流质后血糖升高，予改用无糖流质饮食，并在内分泌科医生指导下，调节胰岛素用量，血糖控制在8.0～10.2mmol/L。

2.2.2 活动指导

2.2.2.1 内镜治疗组术后活动不当是引起内镜下息肉切除术后迟发性出血的一个诱因[11]。内镜治疗患者卧床休息6 h，2周内避免重体力劳动和剧烈运动，直肠息肉切除术后避免久蹲。指导患者活动期间自我监测腹部症状，出现不适情况及时处理。

2.2.2.2 手术治疗组早期活动可以促进外科手术患者肠蠕动恢复，预防下肢深静脉血栓形成，根据患者的治疗方法、活动能力、疼痛评分、腹部体征、引流管情况等制定个性化活动计划，做好活动指导，提高患者舒适性。指导患者术后2～4 h即可按需改变体位，协助翻身活动，予以翻身枕支撑，注意翻身时动作轻柔；术后第1天床上活动，协助患者平卧位、半卧位、侧卧位交替活动，指导其应用臂力以床栏为支点行床上坐起；术后第2～3天下床活动，活动时间与强度以不感到疲劳为原则，循序渐进。观察患者活动时疼痛情况，指导有镇痛泵的患者在活动前5 m in使用自控镇痛泵的加量键，以减轻疼痛。本组9例手术患者均在术后1～3 d下床活动。

2.2.3 并发症的观察与护理

2.2.3.1 内镜治疗组术后严密观察患者有无恶心、呕吐、呕血、便血、腹痛腹胀、体温升高等情况，严密监测患者生命体征的变化。本组3例患者术中发现残根出血，其中1例胃体部切除巨大息肉后残根出血予局部喷洒肾上腺素液和使用钛夹夹闭，术后出现呕血伴有头晕乏力、心动过速，经药物和内镜治疗无好转予以转外科行急诊手术治疗后治愈；1例患者行肠镜下直肠腺瘤切除术后6 h出现胸闷气促，无腹痛腹胀，查体面颈部、胸腹部皮下气肿，有捻发音，全腹软、无压痛反跳痛，体温37.8℃，腹部X线平片未见隔下游离气体，B超显示腹壁皮下积气，考虑为结肠后腹膜穿孔，予吸氧、禁食、全胃肠外营养支持、抗感染、生长抑素皮下注射治疗，2 d后患者临床症状和实验室指标好转，术后第8天进食流质无不适。

2.2.3.2 手术治疗组因胃肠道息肉的部位、数量、大小及累及部位不同，故手术方式不同，术后观察侧重点也不同。本组2例行胰十二指肠切除术，其中1例在术后12 d出现腹痛腹胀，右腹腔引流管引流出淡黄色澄清液体，且液体量较前增加，行淀粉酶测定阳性，立即予禁食、全胃肠外营养支持治疗、生长抑素微泵静脉推注维持治疗，保持引流管通畅，注意引流管出口处皮肤保护，保持敷料干燥，局部皮肤予皮肤保护膜进行保护，通过上述处理，患者右腹腔引流管引流液逐渐减少、腹痛腹胀缓解，术后第20天复查引流液淀粉酶测定阴性，进食后无再发腹痛、腹胀、发热情况，于术后25 d带管出院，出院1周后各项指标正常予以拔管；1例患者术后第5天仍高热，体温39.2℃，见切口周围红肿，考虑切口感染，予敞开切口引出10 m l脓液并行纱条引流，每日换药，术后第16天行二期切口缝合，于术后24 d切口愈合。

3小结

PJ S虽然临床上较少见，但其胃肠道息肉的多发性、易复发性及高癌变率，并发症的高发生率，常使患者接受多次手术治疗，严重影响患者的生活质量和生存时间，早期行息肉切除是减少PJ S患者发生并发症以及降低息肉发生恶变风险行之有效的方法。护士主动了解PJ S的治疗方式，根据患者病情和手术方式制定个性化的护理计划，术前落实心理护理，改善患者营养，严密观察病情，做好肠道准备；术后做好饮食护理，指导适量活动，防治并发症，确保患者顺利渡过围手术期。

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R 473.57

B

1671-9875（2017）05-0453-04

王群敏（1974-），女，本科，主管护师，护士长.

2016-11-29

钟紫凤，浙江大学医学院附属第一医院