临床医论及医案之五——痹证

陈大舜，周德生

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院陈大舜全国名老中医药专家传承工作室,湖南 长沙 410007）

临床医论及医案之五
——痹证

陈大舜1,2，周德生2

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院陈大舜全国名老中医药专家传承工作室,湖南 长沙 410007）

医论;医案;痹证;痛风；医学心悟；格至余论

1 《医学心悟·痹》

“痹者，痛也。风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,游走不定也。寒气胜者为痛痹，筋骨挛痛也。湿气胜者为着痹,浮肿重坠也。然即曰胜，则受病有偏重矣。治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主,而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通,寒则凝塞,通则不痛,痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之,大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿,而气足自无顽麻也。通用蠲痹汤加减主之。痛甚者，佐以松枝酒。复有患痹日久，腿足枯细，膝头肿大，名曰鹤膝风，此三阴本亏,寒邪袭于经络,遂成斯症,宜服虎骨胶丸,外贴普救万全膏，则渐次可愈。失此不治，则成痼疾，而为废人矣。”

释义：《医学心悟》是清代名医程国彭的代表作，所论痹证，首先明确痹是一种痛证，并宗《素问·痹论》之说，风寒湿三气杂至合而为痹，以风邪偏胜者为行痹,寒邪偏胜者为痛痹,湿邪偏胜者为着痹。又进一步对三种不同的痹证特点加以鉴别：行痹为“游走不定”,痛痹为“筋骨挛痛”,着痹为“浮肿重坠”。程氏结合临床实际，提出治疗大法,行痹以散风为主，佐以除寒祛湿；痛痹以散寒为主，佐以疏风燥湿；着痹以燥湿为主，佐以祛风散寒。祛风、散寒、燥湿三者并用，而分主次，这是常道。他还提出,行痹可参以补血,所谓“治风先治血，血行风自灭也”；痛痹可参以补火,所谓“热则流通，寒则凝塞,通则不痛,痛则不通也”;着痹可参以补脾，所谓“土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也”。程氏既说明了道理，也是其临证经验之谈。三种痹证通用蠲痹汤加减主之。该方有羌活、独活、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香、当归、川芎、桂心、甘草等11味药。若风气胜者，加秦艽（用量加大）、防风；寒气胜者，加附子；湿气胜者，加防已、萆薢、苡仁；痛在上者，去独活，加荆芥；痛在下者，加牛膝；间有湿热者，去肉桂，加黄柏。痛甚者，佐以松枝酒（内有松节、桑枝等14味药）。若患鹤膝风者，关节肿大变形疼痛，一般为风寒湿邪痹阻日久,脾肾肝三阴交亏，顽痰瘀血胶着所致，属难治之症，宜缓图之，用虎骨膏丸(虎骨、熟地等15味药制成)内服,外贴普救万全膏药(内有75味中草药制成)拔出毒气病邪，或可取效。否则，终成残疾。程氏对痹证的贡献,主要在治疗方面。他所提出的散风、散寒、燥湿、补血、补火、补脾诸原则，堪为临床遣方用药之法式。

2 《格至余论·痛风论》

“气行脉外，血行脉内，昼行阳二十五度，夜行阴二十五度，此平人之造化也。得寒则行迟而不及，得热则行速而太过。内伤于七情，外伤于六气，则血气之运或迟或速而病作矣。彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。治法以辛热之剂,流散寒邪,开发腠理,其血得行，与气相和，其病自安。然亦有数种治法稍异,谨书一二,以证予言。”

释义：《格至余论》是金元医家朱丹溪的代表作之一，他在该书中首次提出“痛风”病名，实际上与《内经》的痹证统属一类,很难截然分开。只是在病因病机方面，强调内有血热复感风、寒、湿三气，以致气滞血凝，经脉不通，而发为痛风。他还认为阴虚血少是痛风的内因，风寒湿热是痛风的外因，又有夹痰夹瘀之不同。综合起来，痹证的病因病机有风、寒、湿、热、虚、痰、瘀等，为临床辨证论治拓宽了思路，丰富了治疗方法。但后世医家多尊《内经》痹证病名，有时也把痹证痛剧，发病迅速猛烈者称之为痛风。其含义有所演变，但与西医所言之痛风病概念仍有别。朱氏在《痛风论》中阐明，人体的气血是互相依存的关系，一般来说,气行脉外,血行脉内,帅血者气也,载气者血也。然而,气属阳,血属阴,根据《灵枢·五十营》与《灵枢·营卫生会》两篇的记载，营血与卫气的传注顺序为“昼行阳二十五度,夜行阴二十五度”，昼夜合为五十度,即“五十营”。这种说法，虽然有些令人费解，但也无人细究其理，只当是一种说法而已。如果气血受寒则运行迟而不及，受热则行速而太过。无论是内伤于七情，或外伤于六淫,都会影响到血气的正常运行而病作。大多先因血热“沸腾”，其后受寒，当风，受湿，热血得寒，污浊凝涩，因而作痛。治法多以辛热之剂,散寒祛湿,开发腠理,使气血调和畅达,其病自安。然而也有其他几种不同的病情，“治法稍异”,丹溪先生在文后列举了三个病案加以说明。案一为年老体衰患者傅某,性情急躁,阴虚成劳，两腿痛甚，动则痛剧，辨证为痛风虚证，遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、甘草、生姜，冲服热饮潜行散（原著未标明具体药味）,共服用30余剂而安。案二为朱姓妻室,不足三十岁,饮食习惯喜厚味，性情急躁，患痛风，肢体挛缩数月,其他医生诊之不效,丹溪诊治认为是湿热相火之体，痛风夹痰，在用潜行散的同时，另加和血疏气导痰及清利湿热之品，煎服半年而安。案三鲍某，20余岁，因患血痢，医者用收涩药治痢取效，痢虽止，而恶血蕴热，留滞经络,又发痛风，痛剧叫喊扰邻，先生认为用潜行散时,必须并用和血凉血通经络之法，遂以四物汤加桃仁、红花、黄芩、牛膝、陈皮、生甘草、生姜等，服用数十帖而安。治疗过程中,曾配合运用刺委中穴放血疗法。三个案例说明痛风病因病机，不仅与风寒湿热密切相关，同时也与阴虚血少，肝火亢盛,夹痰夹瘀等多种因素相关。

3 痹证案例

肖某某，女，32岁，2012年7月29日初诊。患者于去年12月生产后受凉,做家务事未忌下冷水,致四肢肘膝关节以下胀痛、乏力,因考虑婴儿哺乳而未进行任何药物治疗,自己默默忍受痛苦。近一周来,四肢疼痛加重,有时麻木不仁,并有畏寒,头晕，两眼发花,有时胸闷，饮食二便尚可,舌质红,苔薄黄，脉弦细。患者月经已至，量少，颜色黯红夹块。近两年体检未检查出明显异常。中医诊断当属产后痹证。辨证为产后气血亏虚，营卫失调,风寒湿邪趁机侵袭人体，痹阻经脉，气血瘀滞，虚实夹杂。治法：益气养血,调和营卫,祛风散寒除湿,通络止痛。方药：芪芍桂酒汤、桃红四物汤、当归拈痛汤合方加减。黄芪20 g，赤芍20 g，白芍 20 g，桂枝 10 g，当归 15 g，防风 10 g,葛根 30 g，荆芥 10 g，蝉蜕 10 g，僵蚕 10 g，全蝎 6 g，桃仁 10 g，红花 10 g，牛膝 15 g，甘草 8 g，7 剂，每天1剂,煎服2次。2012年8月5日二诊：药后四肢疼痛及麻木不仁明显好转,仍有头晕目花,胸闷，舌脉同前。改用独活寄生汤合半夏天麻白术汤加减治疗。处方：独活15 g，桑寄生15 g，防风10 g，细辛 3 g,葛根 30 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，法半夏 10 g，天麻10 g，白术 10 g，藿香梗 10 g，厚朴 10 g，黄连 6 g，又开7剂。2012年8月12日三诊：药后四肢疼痛麻木继续减轻,此次月经来潮较前正常,经量增多,颜色转红，血块减少。但双膝及手指关节仍不适，左侧较右侧明显，左眼蒙,大便转稀溏,1～2次/日,舌脉同前。守前方加减治疗，去藿梗、黄连、厚朴、细辛，加羌活、姜黄、蝉蜕、僵蚕,又开14剂。2012年8月27日四诊：患者总体病情向愈，双膝不适感减轻，大便正常，舌脉同前。守前方继进14剂，进一步巩固疗效。

按：本案症情较为复杂,妇女产后气血亏虚，风寒湿邪杂至而袭，营卫失调，气血瘀滞。病人初诊除四肢疼痛麻木不仁外，尚有畏寒怕冷表现,故借用《金匮要略》治黄汗方芪芍桂酒汤，该方芪、芍、桂三药，可益气调和营卫,祛散水湿,未用苦酒(即醋),与桃红四物汤（六味药只用了其中4味,未用地黄与川芎,但用了两种芍药）,养血活血散瘀。而当归拈痛汤是复方,只用了其中3味主要药,即当归、防风、葛根，取其意而已，初诊即收效。二诊改用独活寄生汤合半夏天麻白术汤加减,因独活寄生汤是治疗痹证最常用方,除了有祛风散寒除湿功能外,内含八珍汤意，可补益气血，与本案病机甚合。当然受处方药味所限，不可能全用。重点放在祛邪为主，兼顾扶正补益气血，方中只用了白芍、赤芍，养阴和血活血，用了白术健脾益气;又因患者有头晕、目花、胸闷等症状，恐体内因湿生痰，风痰眩晕,故而合用半夏白术天麻汤。又恐体内湿蕴日久化热，况且患者舌苔薄黄舌质红偏热象,故又加用藿梗、黄连、厚朴，清化湿热。三诊、四诊因头晕、胸闷等湿象基本解除，故又去之，另加升降散疏通气机,使病情逐步向愈。 （全文完）

（本文编辑 李路丹）

Clinical Symposium on Medical Topics and Medical Records:Arthralgia Syndrome（V）

CHEN Dashun1,2,ZHOU Desheng2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Chen Dashun National Famous Traditional Chinese Medicine Experts Inheritance Studio,Changsha,Hunan 410007,China)

symposium on medical topics;medical record;arthralgia syndrome;gout;Yixue Xinwu;Gezhi Yulun

R249

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2017.06.012

本文引用：陈大舜，周德生.临床医论及医案之五——痹证[J].湖南中医药大学学报，2017,37（6）：625-626.

2017-03-25

国家中医药管理局“2014年陈大舜全国名老中医药专家传承工作室”资助项目。

陈大舜，男，教授，主任医师，博士生导师，主要从事中医药防治内分泌疾病及中医内科病证结合的研究，E-mail：dashunchen@126.com。