肝移植术后腹腔感染的病原菌分析及护理对策

王 苑，蔺建宇，吕少诚，贺 强

（首都医科大学附属北京朝阳医院 肝胆外科，北京 100020）

肝移植术后腹腔感染的病原菌分析及护理对策

王 苑，蔺建宇，吕少诚，贺 强

（首都医科大学附属北京朝阳医院 肝胆外科，北京 100020）

目的了解肝移植术后腹腔感染发生情况，探讨相应的护理对策。方法对本科室170例肝移植术后患者的临床资料进行总结和分析，了解肝移植术后腹腔感染的发生情况以及病原学特点。结果本组170例患者中38例发生腹腔感染，发生率为22.4%。38例发生肝移植术后腹腔感染患者中共检测出病原菌71株，其中单一病原菌感染21例；2种病原菌感染11例；3种及以上病原菌感染6例。屎肠球菌、鲍曼不动杆菌和溶血葡萄球菌是本组腹腔感染最主要的病原菌。37例患者治疗后好转出院，1例患者死亡。结论通过专业的病情观察尽早的发现病情变化，并给予积极的处理，保持腹腔引流通畅、积极地调整抗菌药物、积极的预防和控制感染，规律、循序渐进的活动和营养支持等措施是预防和控制肝移植术后腹腔感染的重要环节。

肝移植；腹腔感染；病原菌；护理

肝移植已成为终末期肝病及急性肝功能衰竭有效的治疗方法。而术后的大量应用激素和免疫抑制剂及手术创伤等因素使得细菌、病毒、真菌的感染率增加，最常见部位为肺和腹腔，这也是肝移植术后引起死亡的常见原因之一[1-3]。此类并发症病因复杂，诊断及治疗相对困难，常导致炎症反应失控，引起全身炎症反应综合征和脓毒症，若处理不当或不及时可导致肝移植患者死亡[4-6]。本研究对2011年1月—2016年4月肝胆外科收治的连续170例肝移植患者的资料进行总结、分析，探讨肝移植患者术后腹腔感染的护理措施，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究共纳入北京朝阳医院2011年1月—2016年4月肝胆外科收治的连续170例行同种异体原位肝移植术的患者。本组患者年龄11~70（49.3±9.6）岁，其中男性 142 例，女性 28 例，男女比例为5.1∶1。行肝移植术的病因：肝脏恶性肿瘤81例，肝硬化72例，急性肝衰竭12例，其他5例。既往腹部手术情况：既往2次开腹手术史患者4例，既往1次开腹手术史患者29例，余137例患者既往无上腹部手术史。

1.2 结果

1.2.1 腹腔感染发生率 本组170例患者中，围手术期共发生术后感染患者59例，术后感染发生率为34.7%。其中发生腹腔感染患者38例，发生率为22.4%，占术后感染患者的64.4%。本组38例患者均有持续或阵发性腹痛，不同程度发热；22例患者腹腔引流管血性、浑浊或脓性；1例经切口流出脓性分泌物。

1.2.2 病原菌分布和构成比 38例腹腔感染患者中共检测出病原菌71株，其中单一病原菌感染21例，占55.3%；2种病原菌感染11例，占28.9%；3种及以上病原菌感染6例，占15.8%。分离出的71株病原菌中革兰阴性菌株25例，占35.2%；革兰阳性菌株37例，占52.1%；真菌菌株9例，占12.7%。屎肠球菌、鲍曼不动杆菌和溶血葡萄球菌是最常见的病原菌，分别占19.7%、15.5%和11.3%。

1.2.3 预后 38例腹腔感染患者中，1例患者为术后肝肾综合征导致肾功能衰竭最终死亡。其余37例经积极治疗和精心护理，均痊愈出院。

2 护理对策

2.1 做好引流管的护理，定期监测其腹腔引流液的病原学指标 术后协助患者取半卧位或坐位，利于引流通畅[7]。肝移植术后出现发热、腹痛、腹胀，明显腹膜炎体征，引流液浑浊，应警惕腹腔感染的发生。定期监测腹腔引流液的病原学指标，积极行腹部影像学检查明确腹腔有无包裹性积液，以便早期发现腹腔感染。患者携带腹腔引流管，引流管除缝线固定外，给予3 M胶带二次固定，并保持腹腔引流通畅，准确记录引流液的颜色、性质、量、气味。2例行双套管腹腔冲洗的患者，给予输液泵控制冲洗速度，并保持冲洗速度稳定。冲洗过程中注意患者的腹部体征。患者可能存在大量液体的丢失，需准确记录出入量，保证出入量和水、电解质平衡。

2.2 护士准确使用抗菌药物和免疫抑制剂 护士要掌握抗菌药物的半衰期、适应证、禁忌证、用药注意事项等，正确执行给药的方法和时间，维持抗菌药物的有效血药浓度。护士根据医嘱准确、及时、反复留取标本，关注结果，与医师沟通以便及时调整药物。本组患者未出现抗菌药物不良反应，药效良好。指导患者准确、按时服用免疫抑制剂，定期监测血药浓度，避免药物浓度过高加重感染。

2.3 预防及控制感染

2.3.1 严格消毒隔离 肝移植术后大剂量激素和免疫抑制药物的应用使患者机体抵抗力下降，感染的临床症状不典型，早期不易发现，一旦发生感染往往不易控制，严重影响患者预后[8]。本组患者均收治在单间保护性隔离。只允许1名家属陪住，医护人员和陪护家属进入病房时穿一次性隔离衣，戴口罩。患者转回时紫外线消毒30 min。使用专用的拖把和抹布，每天用500 mg/L的含氯消毒剂擦拭病室地面、床单位、床头桌，2次/d。固定责任护士，严格无菌操作，密切监测体温变化。感控护士和医生每月给予医护人员手卫生相关知识的培训，并对科室手卫生执行情况分析、总结。科室通过晨交班、微信群反复强调手卫生的重要性，提高医护人员对手卫生的重视。同时也做好家属的手卫生管理。本研究中医护人员的洗手率在85%~92%，患者未发生交叉感染。

2.3.2 多重耐药菌患者的管理 肝移植术后腹腔感染发生率高，以多重耐药菌的混合感染最为常见[9]。多重耐药菌感染的患者，其医疗病历、护理记录予以特殊标识，床头放置小手的标识提示医务人员该患者为多重耐药菌的患者。患者使用的诊疗用具应专人专用，如体温计、听诊器、血压计等，用后严格消毒。每班交接，密切监测体温变化。交接班、进行治疗、处置时此类患者均安排在最后。房间内放置一次性手消液，严格按照洗手指证洗手，不定时对护士的手和物体表面进行细菌培养。感染办不定时进行监督指导和监测。

3 讨论

腹腔感染一直是腹部外科术后最常见的并发症之一，而对于手术创伤巨大的肝脏移植手术患者而言，其术后发生率更高，加之患者需长期服用免疫抑制药物，也增加了患者的感染易感性，同时也使得术后腹腔感染的病原菌菌谱有其特异性[10-11]。本组资料腹腔感染的发生率为22.4%，刘建明等[12]研究表明肝移植术后革兰阳性球菌感染的比例高达52%。本组资料中最常见的病原菌为屎肠球菌，占19.7%，此外还包括鲍曼不动杆菌和溶血葡萄球菌，分别占15.5%和11.3%。由于肝移植患者围手术期广谱抗菌药物的使用，加之术后需进入重症监护病房治疗，使得此类患者更易发生广谱耐药菌感染[13-14]。因此，明确肝移植术后常见腹腔感染的病原学特点能更好地治疗此类患者的腹腔感染。对此，本组的经验是肝移植术后患者，予定期监测其腹腔引流液的病原学指标，积极行腹部影像学检查明确腹腔有无包裹性积液，以便早期发现腹腔感染。对于诊断明确的患者给予专业的病情观察、保持腹腔引流通畅、积极调整抗菌药物治疗的同时，给予积极的预防和控制感染，规律、循序渐进的活动和营养支持等措施。

[1]张 栋,张忠涛,刘 建,等.肝移植术后的细菌感染[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(5):297-300.

[2]蔡常洁,陈规划,管向东,等.肝移植术后细菌感染的流行病学分析[J].中国实用外科杂志,2003,23(3):163-164.

[3]易述红,陆敏强,杨 扬,等.肝移植术后侵袭性曲菌病的防治[J].消化外科,2006,5(1):35-38.

[4]Kochhar G,Parungao J M,Hanouneh I A,et al.Biliary Complications Following Liver Transplantation[J].World J Gastroenterol,2013,19(19):2841-2846.

[5]Schulz-Juergensen S,Marischen L,Wesch D,et al.Markers of Operational Immune Tolerance after Pediatric Liver Transplantation in Patients Under Immunosuppression[J].Pediatr Transplant,2013,17(4):348-354.

[6]Soong R S,Chan K M,Chou H S,et al.The Risk Factors for Early Infection in Adult Living Donor Liver Transplantation Recipients[J].Transplant Proc,2012,44(3):784-786.

[7]金妙景.65例胰腺癌患者术后并发症的护理[J].护理学报,2012,19(22):42-43.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2012.22.015.

[8]张佩芳,李瑞东,董家勇,等.预见性护理措施在预防肝移植术后肺部感染中的应用[J].中华护理杂志,2011,46（12）：1164-1166.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2011.12.004.

[9]Bruminhent J.Management of Cytomegalovirus Infection and Disease in Liver Transplant Recipients[J].World J Hepatol,2014,6(6):370.DOI:10.4254/wjh.v6.i6.370.

[10]蔡常洁.肝移植术后感染时间表与病原学特点[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(10):736-739.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2012.10.003.

[11]Mukhtar A,Abdelaal A,Hussein M,et al.Infection Complications and Pattern of Bacterial Resistance in Living-Donor Liver Transplantation:A Multicenter Epidemiologic Studyin Egypt[J].Transplant Proc,2014,46(5):1444-1447.DOI:10.1016/j.transproceed.2014.02.022.

[12]刘建明,杨永洁,刘大钺,等.肝移植术后医院感染流行特征分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(19):4022-4024.

[13]季 武,杨占宇,李荣富,等.肝移植患者术后感染病原菌特征与对肝功能的影响研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25(22):5112-5113.DOI:10.11816/cn.ni.2015-151696.

[14]Krell R W,Kaul D R,Martin A R,et al.Association Between Sarcopenia and the Risk of Serious Infection among Adults Undergoing Liver Transplantation[J].Liver Transpl,2013,19(12):1396-1402.DOI:10.1002/lt.23752.

[本文编辑：江 霞]

Pathogenic Bacteria of Abdominal Infection after Liver Transplantation and Its Nursing Strategy

WANG Yuan,LIN Jian-yu,LV Shao-cheng,HE Qiang
(Dept.of Hepatobiliary Surgery,Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical Hospital,Beijing 100020,China)

ObjectiveTo investigate the incidence of abdominal infection after liver transplantation and to explore the corresponding nursing strategies.MethodsClinical data of 170 patients were analyzed to understand the incidence and pathogenic characteristics of abdominal infection after liver transplantation.ResultsAmong 170 patients,38 cases had abdominal infection,with the incidence of 22.4%;Totally 71 strains of pathogenic bacteria were found in 38 patients,of which 21 patients were with single bacterium,11 with 2 kinds of bacteria and 6 with 3 or more kinds of bacteria. Enterococcus faecium, acinetobacter baumannii and staphylococcus haemolyticus were dominant ones for abdominal infection in the study. 37 patients were cured after treatment but 1 patient died.ConclusionProfessional observation of the disease,active treatment to maintain abdominal drainage,adjustment of antimicrobial agents and regular activities and nutritional support are beneficial to preventing and controlling the abdominal infection after liver transplantation.

liver transplantation;abdominal infection;pathogenic bacteria;nursing

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.055

2017-03-07

国家自然基金面上项目（81471590）

王 苑（1985-），女，山东荷泽人，本科学历，研究生在读，主管护师。

蔺建宇（1970-），女，北京人，本科学历，主管护师，Email：gdwk8523@163.com