黄政德教授运用四妙丸辨治湿热型遗精验案

孙彦波，黄政德*，彭瑾珂，杨曼曼，霍铁文，任 婷

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

黄政德教授运用四妙丸辨治湿热型遗精验案

孙彦波，黄政德*，彭瑾珂，杨曼曼，霍铁文，任 婷

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

遗精是一种常见中医内科疾病，黄政德教授通过运用四妙丸治疗一例久治不愈，湿热为患的青年患者，获得良效，以提醒当代中医师，要摒弃见遗精便补肾涩遗的随大流陋习，做到有是证用是法。黄政治德教授结合自己的临床经验，审证求因，辨证辨病结合治疗，对此湿热证遗精患者治疗取得显著效果，附病案、分析和体会为临床论治遗精提供参考。

遗精;四妙丸;清热利湿;黄政德

黄政德教授，博士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，第三批湖南省名中医，从事中医药治疗心血管疾病、各家学说、古代著名医家学术思想及治疗经验的研究30余年。擅长中医诊治心脑血管疾病以及各种内科疑难杂症，医术精湛，疗效独特。

遗精，在临床上有生理性和病理性的区别，生理性遗精：是指单身成年男子或虽结婚但长时间两地分居者,平均每月遗精1～2次或偶然次数增多但不伴有其他不适感，是精液累积至一定量，而通过遗精方式排泄体外的一种生理表现，亦即精满自溢。病理性遗精：是指成年男子遗精次数过于频繁，达到每周2次及以上,或者有正常的性生活仍然频繁遗精，甚至清醒状态下出现性冲动发生射精,且均伴随头晕头昏、腰酸腿软、耳鸣耳聋、失眠健忘等症状的病症[1]。

1 病因病机

中医所论及之遗精,泛指病理性遗精,辨证施治方法丰富多样。本病首次记载于《黄帝内经》，书中并没有遗精的病名，其称遗精为“精自下”，并详细论述遗精与情志内伤关系密切，认为肾失封藏，淫邪客于阴器，心下惕怵，思虑过度伤神而成。张仲景《金匮要略》中称“失精”，认为遗精由虚劳所致，而设桂枝龙骨牡蛎汤治疗之。许叔微的《普济本事方》中正式有遗精和梦遗的病名。到金元时期，朱丹溪的《丹溪心法·梦遗》中有：“用心过度，疏不摄肾，以致失精者；有因思色欲不遂，精乃失位，输精而出者，有欲太过，滑泄不禁者。”[2]认为心肾不交，思欲过度，精失其位，遗精乃作，欲念甚者，滑精遗泄。《明医杂著》卷三中有：“殊不知此症多属脾胃，饮酒厚味痰火湿热之人多有之。”[3]嗜食肥甘厚物，日久生痰成火，湿与热结，饱暖淫欲，则作遗精。《景岳全书·遗精》有“有所注恋而梦者，此精为神动也，其因在心，有欲事不遂而梦者，此精失其位也，其因在肾；有值劳倦即遗者，此筋力有不胜，肝脾之气弱也，有因用心思索过度辄遗者，此中气有不足，心脾之虚陷也；有素禀不足而精易滑者，此先天元气之单薄也；有久服冷利等剂，以致元阳失守而滑泄者，此误药之所致也。”[4]张景岳认为，本病或策责五脏，或素体禀赋不足，元气薄弱，或误服寒凉峻利药物，均可诱发而为病。而《证治准绳·遗精》中有：“独肾泄者，治其肾。由他藏而致肾之泄者，则两治之。在他藏自泄者治其本藏，必察四属以求其治。”[5]亦即治遗精不唯独肾，若他脏为患，责之五脏此理也。

2 治法方药

黄政德教授于长期临床中细心体察,发现青少年中导致遗精的原因有很多,如精神刺激，不明原因的紧张、温热性的食物如狗肉、羊肉、驴肉等、包皮过长(敏感性增加)、前列腺炎等,故辨治准确,当药到病除。黄政德教授在临床上摒弃专补肾涩遗的常规治法，认为治疗遗精，当审证求因，本于阴阳，辨证施法，常效若桴鼓。

遗精一病，因与肾和精的关系密切，观之临床多用六味、肾气之属，然在《明医杂著·梦遗滑精》中指出：“梦遗滑精,世人多作肾虚治,而为补肾涩精之剂不效,殊不知此证多由脾虚,饮酒厚味,痰火湿热之人多有之。”历代医家已有论及遗精，有阳气郁滞与痰火湿热蕴结所致者众，如《古今医案按·卷六》：“震按：向来医书咸云：有梦而遗者，责之心火；无梦而遗者，责之肾虚，二语诚为括要。以予验之，有梦无梦，皆虚也。……惟湿热郁滞二项，勿以虚治。”[6]

故临床上，受到心主神，肾主精的思想影响，多从心肾相交，水火既济来论治遗精，于湿热一症，虽有论述，实际运用者恐少之又少，黄教授于临床上见一例群医补肾涩遗罔效患者，用四妙丸，清利湿热，获得良效。嘱吾辈不应随大流，而要运用中医思维于临床，细致入微，四诊合参，方能取效。现选取黄政德教授治疗湿热型遗精验案1例，兹为之鉴。

3 验案举隅

首诊：2014年9月29日，刘某，男，23岁，湖南商学院在读本科生，患者诉近1年来遗精频繁,每周发生1～2次,苦不堪言，虽遍访名医罔效。现症见:尿余沥不尽,神疲乏力,头昏困重，精神萎靡不振,自觉学习能力下降、记忆力下降，夜寐不安,失眠多梦,形瘦，纳食差，曾患有慢性非萎缩性胃炎,胃部刺痛、胀痛，肠鸣，舌苔黄腻，脉濡弱。有手淫史，慢性前列腺炎病史。西医诊断：遗精，慢性前列腺炎。中医诊断：遗精。中医辨证:湿热困阻，扰动精室。治法：清热利湿止遗。处方：四妙丸加减。药物：黄柏10 g，苍术10 g，牛膝 15 g，薏苡仁 20 g，西党参 20 g，法半夏10 g，陈皮10 g，延胡索10 g，茯苓15 g，白芍10 g，木香 10 g，生姜 5 g，大枣 6 枚，甘草 3 g，7剂，日1剂，以水浸泡30 min煎煮两次，兑和，分两次服。并嘱少进刺激性食物,用温水洗澡不宜过热,睡觉取屈膝侧卧位,穿宽松内裤，睡前不看刺激精神的书刊及影像，平时注意加强锻炼，不要胡思乱想。

二诊：2014年10月13日，患者诉服上药后诸症好转，现症见：遗精，近月只一次。舌苔淡白，脉弱缓。药已中病当前方继进14剂。

三诊：2014年10月20日，患者诉服上药后明显好转，精神见佳，因服西药后出现胃脘部胀痛不适，现症见：遗精，月一次，胃胀无反酸。舌苔淡白，脉弱。诸症悉除，现改六君子汤和胃除胀善后。

随访至今未见遗精、尿频、尿余沥不尽,且其精神佳,饮食可，睡眠好，未见复发，获得良效。

按语：临床上湿热下注者，常见饮食失节，嗜食醇肥厚味，致痰火内生，湿热互结，下注阴位，扰动精室，而致遗精，或因思虑无穷，欲遂不得，肝气郁结，相火亢盛，炼精成痰，上迷心窍，导致遗精。古人虽有“有梦治心，无梦治肾”之说，但不可机械划分。本例患者，以临证所见，有梦而遗者，当以阴虚火旺，湿热痰火郁滞为多见，而无梦而遗，当以肾气不固，过劳伤脾，心神失养，或先天禀赋不足，元气单薄为多见。因此，治疗遗精，不可徒持固肾涩精一法。一般而言，纯虚无热象者，多肾虚不固，当以补肾固精为要；有虚有热者，多阴虚火旺，当以养阴清火为要；若为湿热痰火郁滞，又当清热除湿化痰为要。[7]总之，治遗精之法，应如《景岳全书·杂证谟·遗精》所说：“凡心火盛者，当清心降火；相火盛者，当壮水滋阴；气陷者，当升举，滑泄者，当固涩，湿热相乘者，当分利；虚寒冷利者，当温补。下元元阳不足、精气两虚者，当专培根本。”[4]

若是因手淫自斫，而成遗泄，出现头晕头昏，体瘦乏力，神疲困倦者，必须戒除手淫陋习，不能专恃药物，需锻炼静养。本例患者有手淫史，戕伐身体，故形瘦体质下降，肾精匮乏，不能荣养脑髓，髓海空虚，学习及记忆力均下降，还导致了精神状况每况日下，严重影响学习及生活，此外还会诱发慢性前列腺炎，造成恶性循环。在对症治疗的同时，故而还要加强遗精的预防：（1）加强精神调养，静心养性；（2）避免过度用脑，劳逸结合；（3）要注意规律的生活起居，若婚后还需节房事，少欲念，还有宜温水洗浴，睡觉取屈膝侧卧位，着宽松内裤。[8]

4 讨论

黄政德教授认为对于湿热所致遗精，四妙丸可契合病因病机，并验证临床。《济生方》中有关于遗精的病机的表述：“心火炎上而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养”，其认为治疗原则在于“肾病者当禁固之，心病者当安宁之”[9]。肾主藏精，精之所在肾,故而历代医家认为肾虚不藏或相火妄动是其主因。而明代方隅在《医林绳墨·梦遗精滑》中指出,梦遗精滑，是湿热乘于下焦的结果。王纶强调痰火湿热，治疗兼顾脾胃。四妙丸见于朱丹溪的《丹溪心法》，是湿热下注的主方，症见双下肢红肿麻痹疼痛。方中仅仅由黄柏、苍术、薏苡仁、怀牛膝四药组成。黄柏主入下焦，清热燥湿，苦寒坚阴，尤善祛下焦肾与膀胱之湿热。《主治秘决》中有云：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便热结，二也；除下焦湿肿，三也；痢疾先见血，四也；去脐下痛，五也；补肾不足，壮骨髓，六也”[10]。苍术辛苦而温，芳香而燥，可直达中州，为燥湿强脾的要药。《本草纲目》言：“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃……筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急，风痹者用之，土能胜水除湿，故泄泻、水肿用之。”[11]故方中取薏苡仁以渗湿除痹，舒筋活络，缓和拘挛。其气微凉，清热无耗气之流弊，味甘能健脾，去除中焦湿邪，功能益气，无损脾阳；淡渗利湿，不耗真阴。为上中下三焦通利之品，然若乃虚寒甚，恐不宜久用重用。至于牛膝，怀牛膝补益肝肾兼治五淋，此暗合叶天士“久病血伤入络”的思想，久病遗精，精血亏损,络脉空虚,湿热邪气，乘虚内扰，下乘阴位，湿热内陷,扰动精室,损伤任督。此外，牛膝尚可领黄柏、苍术入下焦而祛湿热。诸药相合，药专方精，相得益彰，有清热利湿健脾之功效，临床应用广泛。

黄老师在临床应用中但凡见到补肾收涩不效之遗精，而症状舌苔脉象均证属湿热者，可用清利湿热的方法，湿邪在里，时聚时散，湿聚则热难透，散则热外达，四妙丸以药少力专，药性平妥而著称，能散能利，兼收并蓄。故临床上见湿热一证，用四妙丸清利湿热，湿热除，则诸症解，病自痊。凡是湿热互结所变生之各种疾病，根据其侵袭的脏腑或肢体的不同部位，进行审证求因，在该方基础上灵活加味，治疗湿热下注所致遗精疗效确著。湿热痰滞遗精，症见嗜好饮酒厚味，肥甘过度，凡欲精泄，无梦自遗，遗泄频频，或入夜背脊蒸热烙手，口苦咽干，溺赤白浊，舌苔黄腻，脉濡滑数。若热剂入口，遗泄增剧，此乃痰火湿热，下注精室，精室被扰，导致遗精。治当清热化湿止遗，方用四妙丸加减。若兼杂他证，当审证求因。

此外，因先天素禀不足，元气单薄，遗泄频频者，呈一派久虚之象，当培本固原为要；因设寒凉汤剂导致遗精，庸医错药误病者，当立即停服，随证救治。其他的如太极拳、五禽戏、八段锦、针灸推拿等对遗精的辅助治疗有确切疗效者，当配合予以施用。

[1]王 琦.王琦男科学[M].郑州:河南科学技术出版社,1998.

[2]朱震亨.丹溪心法.[M]彭建中点校.沈阳：辽宁科学技术出版社,1997:55.

[3]王 纶.明医杂著[M].长春：时代文艺出版社,2008：142.

[4]明·张景岳.景岳全书·杂证谟选读[M].重庆：重庆大学出版社,1988：126.

[5]王肯堂.证治准绳[M].北京：中国中医药出版社,1997：88.

[6]俞 震.古今医案按[M].上海：上海科学技术出版社,1959：186.

[7]王再谟,中医内科学[M].四川科学技术出版社,2007：255.

[8]唐玲光.遗精、滑精的药膳及家庭调理[J].东方药膳,2008（9）:9.

[9]胡素敏，冷皓凡.严用和学术思想辨析 [J].江西中医学院学报,2008，20（4）：15-16.

[10]胡锡琴.珍珠囊补遗药性赋白话解[M].西安：三秦出版社,2000:404.

[11]崔述生，张 浩.精编本草纲目[M].北京：中医古籍出版社,1999:195.

（本文编辑 李 杰）

Experience of Professor Huang Zhengde in Treating Damp Heat Type of Spermatorrhea by Using Simiao Pill

SUN Yanbo,HUANG Zhengde*,PENG Jinke,YANG Manman,HUO Tiewen,REN Ting
（Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

Spermatorrhea is a common traditional Chinese internal medicine,one young patient suffering for long illness was treated with Simiao pill by using Professor Huang Zhengde,which obtain good effect.It reminds contemporary practitioners should reject the crowd habits of spermatorrhea treated by tonifying kidney and astringing spermatorrhea,symptoms treated by right method.Professor Huang Zhengde treated damp heat type of spermatorrhea with good effect by combining with his own clinical experience.The medical record,analysis and experience were also described to provide reference for diagnosis and treatment of spermatorrhea.

spermatorrhea;Simiao pill;clearing heat and promoting diuresis;Huang Zhengde

R256.55

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.02.014

2016-04-27

国家自然科学基金资助项目(81373576，81503536)；湖南省教育厅项目（14B136，14C0872）；湖南省中医药管理局重点课题(201304)；湖南省科技厅一般项目（2014SK3034）；中西医结合防治心脑疾病的相关基础研究湖南省高校科技创新团队科研项目。

孙彦波，男，在读硕士研究生，研究方向：中医药防治心血管疾病的研究。

* 黄政德，男，教授，博士研究生导师，E-mail：Hzd112@163.com。

本文引用：孙彦波，黄政德，彭瑾珂，杨曼曼，霍铁文，任 婷.黄政德教授运用四妙丸辨治湿热型遗精验案 [J].湖南中医药大学学报，2017，37（2）：166-168.