Ultrasound in diagnosis of hydatidiform mole coexisting with live fetuses

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(Department of Ultrasound, Shengjing Hospital of China Medial University, Shenyang 110004, China)

Ultrasound in diagnosis of hydatidiform mole coexisting with live fetuses

ZHOUZheng,SHITiemei*,LIUChen,ZHANGYuanxi

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedialUniversity,Shenyang110004,China)

Hydatidiform mole coexisting with fetus is a kind of rare and complex abnormal pregnancy, which is diagnosed difficultly, and often associated with serious maternal and fetal complications. The signs and symptoms of hydatidiform mole coexisting with fetus is easy to be neglected, and it is early diagnosed mainly through ultrasound and laboratory tests. The final diagnosis need to combine with ultrasonography and pathological results. Ultrasonographic features of hydatidiform mole coexisting with fetus, the differential diagnosis, the role of ultrasonography in the development and prognosis of hydatidiform mole coexisting with fetus and the etiology and mechanism, possible complications were reviewed in this paper.

Hydatidiform mole； Ultrasonography； Pregnancy, multiple

葡萄胎形成的病理基础是胎盘发育异常和滋养细胞增生[1]。近年来，妊娠合并葡萄胎的发生率逐渐增加，引起了临床的广泛重视。超声是一种有效的早期检查及诊断方法,在疾病的发展与预后评估中也十分重要。本文旨在对妊娠合并葡萄胎的超声影像学特点、鉴别诊断、超声在妊娠合并葡萄胎发生发展预后中的作用及妊娠合并葡萄胎的病因、发生机制，可能出现的母婴并发症等进行综述。

1 妊娠合并葡萄胎的流行病学研究与病理基础

葡萄胎妊娠的发病率约为0.01%～0.03%。亚洲、西非和南美的发病率比美国和欧洲高，其中印度的发病率最高。葡萄胎的好发人群为<20岁或>40岁的女性。反复流产、经期不规则是葡萄胎发生的诱因[2]。胎盘发育异常和滋养细胞增生是妊娠滋养细胞疾病形成的病理基础，是受精时刻发生遗传改变的结果。葡萄胎妊娠在遗传和组织学特征上被分为完全性葡萄胎(complete hydatidiform moles， CHM)和部分性葡萄胎(partial hydatidiform moles， PHM)。妊娠合并CHM临床罕见，约占妊娠总数的0.005%～0.01%，妊娠合并PHM则更为罕见[3]。随着辅助生殖技术的发展，妊娠合并葡萄胎的发病率预计会增加[3-4]；促排卵药物也是潜在的危险因素，但研究报道数量有限。CHM仅表现为绒毛组织水肿和滋养细胞增生而完全缺乏胎儿的存在，PHM则显示有胎儿或胎儿组织存在迹象，故有无胎儿组织是目前诊断的重要依据[5]。

CHM是单倍体正常的2个精子与一个异常卵子形成的二倍体受精卵，包含2套46条染色体，完全起源于父系。PHM是2个单倍体正常的精子和1个正常的卵子结合成的三倍体受精卵，含有2组父系和1组母系的单倍体基因。

2 妊娠合并葡萄胎的超声影像学表现

超声检查是孕早期诊断妊娠合并葡萄胎的主要手段。超声不足以单独诊断妊娠合并葡萄胎，却可提高其诊断的准确率[6]。当超声图像中发现胎儿影像和异常增厚、蜂窝状、多囊样改变的胎盘同时存在，应考虑妊娠合并葡萄胎的可能性。妊娠合并葡萄胎诊断及鉴别诊断见表1[6-17]。Steller等[11]报道，68%的CHM与胎儿共存可由超声诊断。CHM的异常胎盘呈典型的“暴风雪”样改变，超声图像表现为多个大小1～30 mm透过性好的无回声区，常不能找到胎儿或胎儿组织。由于PHM常不表现为典型的“暴风雪”样改变，故超声诊断存在局限性，经超声检测出的PHM仅为30%[13-14]。PHM存在胎儿或胎儿组织，是目前重要的诊断依据。

3 妊娠合并葡萄胎的辅助检查

妊娠早期可通过超声检查结合血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， HCG)水平测定初步诊断葡萄胎与胎儿共存。但因超声常可漏诊葡萄胎，异常胎盘回声常误诊为血肿[17]。因此，当鉴别诊断困难时，需进一步进行遗传学检查进行鉴别，并通过诊断出两种不同的遗传起源，以确定诊断[18]。可通过绒毛膜绒毛取样、羊水穿刺或胎儿脐带血采样提取遗传标记物进行遗传分析，但由于胎儿位置及葡萄胎与正常胎盘嵌合体的存在，可能无法取样或造成误诊。最近研究[19]表明，p57免疫组化染色可用于区分PHM和CHM，但通常只能在胎儿出生后才可进行检验。p57是母系表达基因，存在于母系双亲来源的基因，而不存在于父系来源的基因。p57免疫组化染色通过母亲等位基因缺失来确认父系来源(CHM)还是双亲来源(正常胎儿或PHM)。然而，仅凭p57免疫组化不能鉴别葡萄胎与胎盘间充质发育不良、水肿性流产等非葡萄胎妊娠。因此在诊断困难的情况下，细胞遗传学、流式细胞仪、荧光原位杂交技术,甚至更复杂的遗传基因检查可能会为诊断提供帮助。

4 妊娠合并葡萄胎的病理特点

最终诊断妊娠合并葡萄胎依靠大体和镜下病理结果并结合超声检查，导致通常在病程结束后才可能确定诊断。典型的CHM和PHM在病理形态学上有明显区别[20]。CHM大体病理特征性为大小不等的透明或半透明的薄壁水泡，内呈清亮液性，并有蒂与之相连，类似“葡萄状”，无胚胎痕迹或胎膜组织。PHM总体积比CHM小，仅见成团状或散在的大小不等的水泡，呈葡萄状，伴或不伴胎儿或其附属器官。CHM镜下绒毛高度水肿，中央水池形成，绒毛间质内血管消失或见无功能；绒毛周围滋养细胞增生并有一定非典型性。PHM仍保留部分正常绒毛，部分绒毛轮廓不规则，滋养细胞局限性轻度增生，出现滋养细胞包涵体，可能合并水池；另外，PHM常与胎儿组织、胎儿血管共存，可见有核红细胞。葡萄胎孕早期病理诊断往往不同于典型葡萄胎的描述，仅表现绒毛畸形和异常的绒毛滋养细胞增生，不足以完成诊断[21]。特别是正常胎儿与CHM共存的情况，CHM组织与正常水肿绒毛组织相混合，可能将误诊为PHM[20]，葡萄胎的组织学诊断将更复杂。

表1 妊娠合并葡萄胎的诊断与鉴别诊断[6-17]

5 妊娠合并葡萄胎的管理方法

妊娠合并葡萄胎的临床管理需谨慎，应从胎儿核型、超声检查可能存在的胎儿畸形、母体并发症、胎儿并发症、严重胎儿贫血、正常胎盘和葡萄胎胎盘的比例等进行管理[22]。准确鉴别诊断与胎儿共存的是PHM还是CHM为临床管理中重要的部分。CHM通常合并染色体正常胎儿，存在胎儿存活的可能；PHM与胎儿共存时情况较为复杂，合并的胎儿可能存在先天性染色体异常如三倍体，或胎盘功能不足以为胎儿提供足够的血供，进而导致严重胎儿宫内生长迟缓[23]。当临床怀疑妊娠合并葡萄胎时，应尽可能确定胎儿核型，并通过超声检出可能存在的胎儿畸形，当超声显示胎儿严重畸形可能性大时，建议终止妊娠。如继续妊娠则可能导致严重的母婴并发症，如先兆子痫、妊娠剧吐、滋养细胞栓塞性疾病、阴道出血、贫血、妊娠合并甲状腺功能亢进。葡萄胎妊娠的一种潜在致命性并发症是持续性妊娠滋养细胞疾病(persistent gestational trophoblastic disease, PGTD)，但并无据证明继续妊娠较终止妊娠的患者患PGTD和绒毛膜癌的风险更大。故继续妊娠的妊娠合并葡萄胎患者产后应进行超声检查，结合血β-HCG水平监测PGTD，并于术后及时复查、密切随访。妊娠合并葡萄胎患者的胎儿并发症包括自然流产、羊水过少、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、胎死宫内和早产等[24]，故孕期应利用超声监测胎儿发育。胎盘葡萄胎样变导致的胎盘灌注不足和胎盘功能不全是造成胎儿死亡的原因；胎儿贫血的程度、葡萄胎胎盘的大小和葡萄胎变性的速度也是影响胎儿结局的因素[24]。

由于妊娠合并葡萄胎发生发展不确定，其管理的指导方针也存在不确定性。在排除胎儿畸形和异常核型的情况下，如未出现严重并发症，可选择继续妊娠。此时需在产科医师的指导下，加强孕妇的认知，并在三级医疗中心密切监测，产后定期强制性随访血β-HCG水平和超声检查。

综上所述，超声检查是早期发现并诊断妊娠合并葡萄胎的主要手段，可为患者决定是否终止妊娠提供参考依据。当超声显示妊娠合并葡萄胎患者的胎儿存在严重畸形的可能性大时，建议终止妊娠；如无严重并发症可选择继续妊娠，并对整个孕期及分娩后进行密切超声监测；当病情出现变化，应在超声指导下及时进行临床干预。

[1] 惠培，刘岩.葡萄胎的遗传学基础.中华病理学杂志，2012，41(11)：721-724.

[2] 向阳.妊娠滋养细胞疾病诊治中的问题与对策.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(9)：641-643.

[3] 李新，姜洁.双胎之一葡萄胎研究进展.现代妇产科进展，2011，20(1)：17-19.

[4] 刘群，孙秀静，李春青，等.不孕治疗后双胎之一完全葡萄胎2例报道及文献复习.生殖医学杂志，2013，22(1)：64-66.

[5] 何怡，何晓旋，李发涛，等.双胎之一完全性葡萄胎的产前诊断.中华围产医学杂志，2015，18(5)：378-380.

[6] Gupta K, Venkatesan B, Kumaresan M, et al. Early detection by ultrasound of partial hydatidiform mole with a coexistent live fetus. WMJ， 2015，114(5):208-11;quiz 212.

[7] Copeland JW, Stanek J. Dizygotic twin pregnancy with a normal fetus and a nodular embryo associated with a partial hydatidiform mole. Pediatr Dev Pathol， 2010，13(6):476-480.

[8] Rathod S, Rani R, John LB, et al. Successful outcome of twin gestation with partial mole and co-existing live fetus: A case report. J Clin Diagn Res， 2015，9(8):QD01-02.

[9] Vimercati A, de Gennaro AC, Cobuzzi I, et al. Two cases of complete hydatidiform mole and coexistent live fetus. J Prenat Med, 2013,7(1):1-4.

[10] 陈昌宇,解丽梅.产前超声诊断晚期妊娠活胎合并葡萄胎1例.中国医学影像技术,2013，29(9)：161.

[11] Steller MA, Genest DR, Bernstein MR, et al. Clinical features of multiple conception with partial or complete molar pregnancy and coexisting fetuses. J Reprod Med, 1994(39):147-154.

[12] Matsui H, Suzuka K, Iitsuka Y, et al. Hydatidiform mole coexistent with a twin live fetus: A national collaborative study in Japan.Hum Reprod， 2000，15(3):608-611.

[13] 吴建萍，王志刚.部分性葡萄胎彩色多普勒超声诊断价值研究.中国妇幼保健，2014，29(16)：2631-2633.

[14] 何若英，梁莹莹.早孕期部分性葡萄胎超声诊断分析.中华实用诊断与治疗杂志，2014，28(1)：39-40.

[15] 刘灿.分析阴道彩色多普勒血流显像绒毛膜癌诊断价值.医学信息，2014,27(5)：91.

[16] 沈俐，谢峰.超声诊断孕晚期胎盘边缘巨大血肿1例.临床超声医学杂志，2012,14(11)：738.

[17] Ozarpaci C, Yalti S, Gürbüz B, et al. Complete hydatidiform mole with coexistent live fetus in dichorionic twin gestation. Arch Gynecol Obstet, 2005,271(3):270-273.

[18] Wax JR, Pinette MG, Chard R, et al. Prenatal diagnosis by DNA polymorphism analysis of complete mole with coexisting twin. Am J Obstet Gynecol， 2003，188(4):1105-1106..

[19] Dalmia S, Sivakumar K, Kathirvel R, et al. Twin pregnancy with a complete hydatidiform mole and co-existent healthy fetus: Unusual case of complete resorption of molar pregnancy. J Obstet Gynaecol, 2013,33(3):312-313.

[20] 王璐璐，孔为民.447例葡萄胎的临床病理特点分析.中国妇幼保健，2015，30(26)：4455-4457.

[21] Sánchez-Ferrer ML, Machado-Linde F, Martínez-Espejo Cerezo A, et al. Management of a dichorionic twin pregnancy with a normal fetus and an androgenetic diploid complete hydatidiform mole. Fetal Diagn Ther, 2013,33(3):194-200.

[22] Hsieh CC, Hsieh TT, Hsueh C, et al. Delivery of a severely anaemic fetus after partial molar pregnancy: Clinical and ultrasonographic findings. Hum Reprod, 1999,14(4):1122-1126.

[23] Piura B, Rabinovich A, Hershkovitz R, et al. Twin pregnancy with a complete hydatidiform mole and surviving co-existent fetus. Arch Gynecol Obstet, 2008,278(4):377-382.

[24] Guven ES, Ozturk N, Deveci SA, et al. Partial molar pregnancy and coexisting fetus with diploid karyotype. J Matern Fetal Neonatal Med， 2007，20(2):175-181.

周铮(1992—)，女，河北迁安人，在读硕士。研究方向：妇科超声诊断。E-mail： 949843568@qq.com

史铁梅，中国医科大学附属盛京医院超声科，110004。

2016-08-07

2016-10-19

超声诊断妊娠合并葡萄胎的研究进展

周 铮，史铁梅*，刘 晨，张原溪

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

妊娠合并葡萄胎是一种复杂的异常妊娠，其临床发生率极低，诊断困难,常伴随严重的母婴并发症。妊娠合并葡萄胎的早期症状易被忽视,主要通过超声及实验室检查进行诊断，但最终确诊需依靠超声检查结合病理结果。本文旨在对妊娠合并葡萄胎的超声影像学特点、鉴别诊断、超声在妊娠合并葡萄胎发生发展预后中的作用及妊娠合并葡萄胎的病因、发生机制，可能出现的母婴并发症等进行综述。

葡萄胎；超声检查；妊娠，多胎

R714.2; R445.1

A

1672-8475(2017)01-0058-04

E-mail： shitm@sj-hospital.org

10.13929/j.1672-8475.201608013