多层螺旋CT在直肠癌术前T分期诊断中的价值

陆 通，杨 虹，李 婷，张小彪，郭玉林

·临床研究·

多层螺旋CT在直肠癌术前T分期诊断中的价值

陆 通，杨 虹，李 婷，张小彪，郭玉林

目的 探讨多层螺旋CT(MSCT)对直肠癌手术前T分期诊断的准确性。方法 搜集经肠镜、临床及其他方法断为直肠癌的143例病例资料，术前进行CT平扫及3期动态增强扫描检查。CT术前T分期与术后病理分期进行对照，评价CT术前T分期的价值。结果 MSCT对≤T2、T3、T4期直肠癌分期符合率分别为88.7%、81.45%、92.74%，敏感度分别为72.73%、85.14%、82.35%，特异度分别为94.51%、76%、94.39%；T分期总符合率为81.45%。结论 MSCT对直肠癌术前T分期有较高的准确性，对于直肠癌术前评估及治疗中有重要意义。

X线计算机；直肠癌；术前分期；诊断

结直肠癌的发病率和死亡率连续位居我国恶性肿瘤的第3位和第5位，严重威胁着居民健康[1]。准确的术前分期对选择合理的治疗手段及预后有着重要意义。近年来多层螺旋CT(MSCT)的迅速发展，已广泛应用于直肠疾病的诊断，能为临床诊断、术前评估提供更可靠的依据[2]。本研究目的在于评价MSCT对直肠癌术前T分期的准确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料：搜集本院2015年2-10月经临床、肠镜诊断为直肠癌或直肠肿物(性质待定)的病例。对所有符合入组标准的患者进行CT平扫及3期动态增强扫描检查。入组标准：①经临床、肠镜或其他检查诊断为直肠癌或直肠占位(性质待定)；②患者配合检查，临床资料完整。排除标准：①CT增强扫描造影剂过敏者；②无完整术后病理结果；③检查前已行手术、放化疗等治疗。入选本研究病例共143例，男性84例，女性59例；年龄25～87岁，平均(60.75±11.15)岁。临床主要表现为便血、脓血便、下腹痛、排便习惯改变、体检偶然发现等。其中124例行直肠癌根治术，3例拒绝手术，多发转移无法手术12例，接受放疗4例。

1.2 检查方法与设备：检查前1 d患者流质少渣饮食，晚上禁饮食，用聚乙二醇电解质散2盒溶于2 000 mL温开水分次口服清洁肠道，以减少肠腔内容物对诊断的影响。检查前0.5 h肌注消旋山莨菪碱10 mg解痉，有前列腺肥大或青光眼等禁忌证者改为肌注间苯三酚80 mg，躁动不能很好配合检查的患者肌注地西泮10 mg镇静。检查前患者肛门插管，先注入空气800～1 000 mL，然后CT平扫，查看结肠充气情况，若充气欠佳，再酌情注入空气直至结肠完全充气[3-5]。本研究采用西门子64排双源CT机，患者仰卧位平躺行全腹或下腹部平扫+增强扫描，扫描范围脐水平至耻骨联合部，部分患者至包膈顶。层厚5～8 mm，管电压120 kV，管电流200～260 mA。增强扫描采用高压注射器自上臂静脉推注碘对比剂(碘普罗胺300 mgI/mL)70～90 mL,流速2.5～3 mL/s，动脉期30 s，静脉期60～70 s，延时期150～180 s进行扫描。

1.3 图像分析：将所有患者图像按层厚2 mm，层间隔2 mm重建传至Syngo MultModality Workplace工作站，并运用表面遮盖法、多方位重组等多种重建方法对图像进行后处理分析。

由2名高年资腹部影像专家不知肠镜结果及病理结果的情况下共同阅片，对所有患者进行CT分期诊断，当意见不一致时协商决定。依据2015年美国国家癌症综合网络(NCCN)，直肠癌TNM分期拟定直肠癌病理分期标准如下：PT1期，肿瘤侵及黏膜、黏膜下层；PT2期，肿瘤侵犯固有肌层；PT3期，肿瘤穿透固有肌层达直肠旁组织；PT4期，肿瘤穿透腹膜或侵及周围器官、结构。参考病理分期及文献报道[6-10]将MSCT分期如下：≤T2期，肠壁局部增厚>0.5 cm，肿瘤组织局限于肠腔内，肠腔无明显狭窄，肠壁外缘光滑、肠壁周围脂肪清晰；T3期，病变肠壁增厚>0.5 cm，肿瘤侵及肠壁外层，肠腔狭窄，肠壁外缘不光整、毛糙，肠壁周围脂肪浑浊，增强扫描肿瘤不均匀强化；T4期，病变肠壁增厚>0.5 cm，肿瘤侵及突破肠壁外层，肠壁明显增厚，肠腔明显狭窄，部分可合并癌性肠梗阻，病变肠管与周围脏器间脂肪消失分界不清，肠壁周围脂肪浑浊，增强扫描肿瘤明显不均匀强化。

1.4 统计学方法：采用SPSS 11.0统计软件，统计CT直肠癌T分期准确性、灵敏度、特异度，以P<0.05为差异有统计学意义。应用Kappa检验CT分期与病理分期一致性，以K>0.75，一致性好；0.4≤K≤0.75，一致性较好；K<0.40，一致性差。

2 结果

143例患者中124例行直肠癌根治术，术后病理证实为直肠癌。3例拒绝手术，多发转移无法手术12例，接受放疗4例，因而仅有124患者入组参与MSCT术前T分期。术前MSCT T分期结果见表1。MSCT对≤T2、T3、T4期直肠癌分期与病例分期对照分析结果见表2。术前MSCT T分期与术后病理T分期一致性较好(K=0.666、χ2=120.187，P<0.05)。

表1 直肠癌术前MSCT T分期与术后病理T分期比较

表2 MSCT对直肠癌各T分期中诊断价值比较

3 讨论

CT目前是直肠癌术前分期的主要影像技术手段，其对直肠癌病变大小、侵犯范围可以进行较准确地判断，避免术前误诊，提高了临床术前评估的准确性，对直肠癌手术方案制定有着十分重要的指导意义。特别是近年来CT技术快速发展，MSCT图像质量提高、后处理技术更加完善，CT对直肠癌T分期的应用价值显著提高。据Kulinna等[11]通过多层CT多平面重建对直肠癌的分期进行研究，结果2名观察者横断面T分期的准确率分别为81%和77%。本组研究T分期符合率与文献报道接近。

T1期，肿瘤侵及黏膜、黏膜下层；T2期，肿瘤侵犯固有肌层。MSCT诊断早期直肠癌，由于CT无法区别直肠各层肠壁结构，因而结合文献[7-9]将T1、T2期合并为≤T2期讨论。MSCT表现为病变区肠壁局限性增厚，肿瘤局限于肠腔内，肠腔无明显狭窄，肠壁外缘光滑、肠壁周围脂肪清晰。本组病例MSCT分期符合率88.71%，敏感度72.73%，特异度94.51%，阳性预测值82.76%，阴性预测值90.53%(K=0.699、χ2=61.097，P<0.05)。因此，可以认为术前MSCT T2分期与术后病理分期一致性较好。本组2例患者术后病理证实为PT1期，为息肉局部恶变侵及黏膜、黏膜下层。MSCT在区分息肉与早期直肠癌间存在困难，特别是息肉较大时MSCT表现为与肠壁宽基底相连、肠壁增厚，与直肠癌难以鉴别，需借助电子肠镜取活检协助诊断。5例患者被过高分期为T3期，分析原因2例肿瘤本身较大致肠腔变窄而过高分为T3期，3例肠壁外层欠光滑、周围脂肪模糊而被误认为浆膜受侵过高分为T3期。因此，对于T2期诊断要注意区分直肠水肿、肿瘤刺激以及直肠反应增生引起直肠壁毛糙、周围脂肪浑浊。

T3期直肠癌肿瘤组织侵透直肠肌层达浆膜层或直肠周围脂肪组织。MSCT表现为肠壁增厚>0.5 cm、直肠肠壁全层受侵、肠腔狭窄、肠壁外缘不光滑毛糙，局部凹凸不平或者结节状外突，肠周脂肪浑浊。本组病例MSCT分期符合率81.45%，敏感度85.14%，特异度76%，阳性预测值84%，阴性预测值77.55%(K=0.613、χ2=46.660，P<0.05)。因此，可以认为术前MSCT T3分期与术后病理分期一致性较好。9例患者被过低分期为T2期，分析3例患者肠壁广泛增厚，肠腔局部狭窄较明显、肠壁外层欠光滑而被误认为癌组织侵及浆膜。4例患者浆膜面不光整、直肠周围脂肪浑浊，2例直肠周围脂肪浑浊、脂肪间隙内见反应增生的淋巴结，被误认为癌结节。3例过高分期为T4期，分析可能原因由于病变肠壁与直肠前方脏器间隙消失而被误认为癌组织侵及脏器。因此，T3期诊断因重点注意肠壁是否毛糙、肠壁周围脂肪是否浑浊，以及病变肠管与脏器的间隙是否消失。

T4期肿瘤肿瘤穿透腹膜或侵及周围器官、结构。MSCT表现为肿瘤密度不均，肠壁明显增厚，肠腔明显狭窄甚至闭塞引起癌性肠梗阻，瘤体突破肠壁外层，肿瘤肠管与周围脏器间脂肪消失分界不清，肠壁周围脂肪浑浊，增强扫描肿瘤明显不均匀强化。本组病例MSCT分期符合率92.74%，敏感度82.35%，特异度94.39%，阳性预测值70%，阴性预测值97.12%(K=0.714、χ2=63.870，P<0.05)。因此，可以认为术前MSCT T4分期与术后病理分期一致性较好。3例患者中1例伴有癌性肠梗阻被过低分期为T3期，分析可能原因在于病变肿瘤较大，肠腔狭窄明显，肿瘤肠管与直肠前方器官紧贴被误认为脏器受侵。因此，T4期诊断重点是看肠壁与周围脏器间脂肪间隙是否消失[12]。

但是，MSCT在直肠癌T分期诊断中也有一定的局限性，目前无论是普通CT还是MSCT均无法区分直肠各层结构[13-14]，因而应用CT进行直肠癌T分期有一定局限性[15]。特别是早期直肠癌，由于病变局限于黏膜或黏膜下层，CT扫描常难以诊断，需借助电子肠镜取活检协助诊断。

综上所述，MSCT在直肠癌术前T分期诊断中有着非常重要的意义，虽有一定局限性，但其较高的术前分期准确性，能很好地指导临床术前评估、避免误诊，仍然是直肠癌术前T分期的主要手段。

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Value of 64-slice spiral CT in the diagnosis of T-staging of rectal carcinoma before surgery

LUTong，YANGHong，LITing，ZHANGXiaobiao，GUOYulin.ClinicalCollegeofGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

Correspondingauthor:GUOYulin,Email：guoyulin66@163.com

Objective To explore the accuracy of multi-slice spiral CT (MSCT) in the diagnosis of T-staging of rectal carcinoma before surgery.Methods The clinical materials of 143 cases with colonoscopy and other diagnostic methods for rectal carcinoma were collected.All the patients underwent preoperative plain and triphasic dynamic contrast enhanced MSCT.T-staging was evaluated and correlated with pathology.The value of CT preoperative staging was evaluated.Results The accuracy of MSCT for T-staging of T1-2，T3 and T4 was 88.7%，81.45% and 92.74%.The sensitivity was 72.73%，85.14% and 82.35%.The specificity was 94.51%，76% and 94.39%.The whole accuracy was 81.45%.Conclusion High accuracy preoperative staging could be obtained by MSCT，and it can provide information for surgery guidance and treatment.

X-raycomputed；Rectalcarcinoma；Preoperativestaging；Diagnosis

10.13621/j.1001-5949.2017.01.0045

宁夏研究教育创新计划项目(NXYC2015)

宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004

郭玉林，Email：guoyulin66@163.com

http://www.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170112.1704.020.html

R445.2

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2016-07-18 [责任编辑]李 洁