胎儿镜在白化病产前诊断中的临床应用

赵 蓉，姜海利，王小新，刘丽恒，邹丽颖，阮 焱，王 欣

·全科医生技能发展·

胎儿镜在白化病产前诊断中的临床应用

赵 蓉，姜海利，王小新，刘丽恒，邹丽颖，阮 焱，王 欣*

背景 白化病产前诊断是围生医学的一个难题，胎儿镜是目前临床用于白化病产前诊断的重要方法，但操作较复杂，存在操作失败、误诊等可能。目的 探讨胎儿镜在白化病产前诊断中的应用价值、相关临床经验及操作技术。方法 选择2009年1月—2015年6月在首都医科大学附属北京妇产医院产科就诊的28例孕有白化病高风险胎儿的孕妇,于孕19～27周，在B超引导下于羊水池最深处应用胎儿镜进入羊膜腔，观察胎儿头发颜色，进行白化病产前诊断。结果 28例孕妇均成功接受胎儿镜检查。胎儿镜操作时间为8～42 min，平均16 min。20例诊断为正常胎儿；8例诊断为白化病胎儿,其流产后病理诊断均明确为白化病胎儿。胎儿镜在白化病产前诊断中的失败率及误诊率均为0。结论 胎儿镜用于白化病等遗传性疾病产前诊断,具有快速、准确、安全等特点，对于合并羊水少的孕妇可联合行羊膜腔灌注，缩短胎儿镜操作时间。

胎儿镜；产前诊断；白化病；羊水灌注

赵蓉，姜海利，王小新，等. 胎儿镜在胎儿白化病产前诊断中的临床应用[J].中国全科医学，2017，20(6)：741-744.[www.chinagp.net]

ZHAO R,JIANG H L,WANG X X,et al.Clinical application of fetoscopy in the prenatal diagnosis of albinism fetuses[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：741-744.

白化病是一种常染色体隐性遗传性疾病，通过产前诊断预防白化病患儿出生是可采取的唯一有效干预措施[1-4]。现已发现与白化病相关的突变基因多达12种,其中，最常见的酪氧酸酶(TYR)基因突变方式已超过 100种,并且突变位点具有种族差异性[5-8]。由于白化病致病基因突变位点众多，目前白化病产前基因诊断开展十分困难。由于我国人种黑发特征，目前我国对胎儿白化病的产前诊断方法主要为胎儿镜检查，但其对操作技术要求高，并且存在操作失败及误诊等可能[9]。本研究拟通过对28例白化病高风险胎儿的胎儿镜产前诊断资料进行分析，总结其相关操作技巧及临床经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月—2015年6月在首都医科大学附属北京妇产医院产科就诊的28例孕有白化病高风险胎儿的孕妇。其中14例孕妇生育过白化病患儿，8例孕妇本人为白化病患者，4例孕妇其丈夫为白化病患者，1例孕妇其父母为近亲结婚、其哥哥的子女为白化病患儿，1例孕妇其丈夫母亲为白化病患者。所有孕妇在入院前化验肝肾功能及血尿常规,结果正常，予收入院，择期行胎儿镜检查。胎儿镜检查的时间为孕19～27周。

1.2 研究方法 孕妇腰麻后取平卧位，常规腹部皮肤消毒，B超下明确胎盘位置及胎儿体位，在B超定位下,尽量避开胎盘,取羊水池最深处为穿刺点，在腹部切一小切口,穿刺套管针经过腹壁进入羊膜腔,可见羊水溢出，立即置入胎儿镜(直径1.7～2.2 mm，长160 mm，型号Olympups)。在B超引导下寻找胎儿头部，观察胎儿头发，如为黑色诊断为无白化病；如为白色则诊断为白化病；同时镜下拍照确诊。对于羊水偏少的孕妇，可先进行羊膜腔灌注，0.9%氯化钠溶液灌注200～300 ml，扩大操作空间，便于观察胎儿头发颜色。检查完毕后，取出胎儿镜,口服保胎药物，观察宫缩等情况，如无异常第2天出院，出院后密切随诊至妊娠结束。

2 结果

2.1 胎儿镜检查结果 本组28例孕妇平均年龄为28.9岁，胎儿镜操作均成功。胎儿镜操作时间为8～42 min，平均16 min，其中1例因孕周为27周,胎儿偏大,操作困难，胎儿镜进入后不易到位,采用羊膜腔灌注后成功观察到胎儿头发颜色；2例胎盘位于前壁,胎儿镜进入时穿破胎盘边缘,羊膜腔血染,看不清胎儿头部，羊膜腔灌注后，成功观察到胎儿头发颜色；3例羊水偏少，羊水指数6.5～11.0 cm，采用羊膜腔灌注后，进行胎儿镜检查，均成功观察到胎儿头发颜色。共诊断白化病胎儿3例，占10.7%(见图1、2)。

2.2 妊娠结局 3例孕白化病胎儿孕妇经与家属充分商议后，要求引产，其中2例返回当地医院引产，1例于本院引产，引产胎儿经病理检查均证实为白化病胎儿。25例孕正常胎儿孕妇胎儿镜检查后口服保胎药物3 d后，常规产检，妊娠期顺利，其中3例孕35～37周早产，22例孕足月分娩，新生儿均存活，为正常胎儿表型。

图1 胎儿镜下正常胎儿黑色头发

图2 胎儿镜下白化病胎儿白色头发

3 讨论

白化病是一种由单基因突变引起的眼、皮肤、毛发黑色素缺失的家族遗传性疾病，是常染色体隐性遗传病。既往生育过白化病患儿的妇女，其再次妊娠胎儿患白化病的风险为25%。由于白化病的特殊外观表型，白化病患者及其家庭均承受着巨大的痛苦，孕有白化病高风险胎儿的孕妇对进行白化病产前诊断具有极其强烈的意愿。

白化病产前诊断的方法包括：胎儿头皮或皮肤毛囊活检电镜诊断、胎儿镜检查直接诊断及产前基因诊断。胎儿头皮或皮肤毛囊活检属于有创性操作，技术要求较高,并且对于约占50%的非酪氨酸酶缺乏的白化病无法明确诊断，临床应用十分局限。

近年来，国内外尝试对白化病高风险胎儿进行产前基因诊断[10-12]。目前发现至少有12种突变基因与白化病有关,包括:TYR基因、p基因、酪氨酸酶相关蛋白-1(TYRP-1)基因、MATP基因、OA1基因、ADTB3A基因、HPS1基因、HPS3基因、HPS4基因、HPS5基因、HPS6基因和 CHS1基因，其中，仅TYR基因突变位点就高达上百种[13-14]。2007年李洪义等[15]首次对 2例白化病高风险胎儿进行了产前基因诊断，结果显示为OCAI基因突变,证明了白化病产前基因诊断的可行性。但是，由于基因突变位点的多变，产前基因诊断存在局限性。现有的分子遗传检测方法,如单链构象多态性(SSCP)、变性高效液相(dHPLC)、结合PCR产物直接测序等对突变基因的检出率可达80%～100%,而同时检测到等位基因2个突变位点的检出率为55%～85%[16]。如果检测不到先证者致病性突变基因或仅检测到1个突变位点的等位基因,无法实施产前基因诊断；另外,白化病涉及多个基因座,由于多个突变基因的相互作用,胎儿的突变基因型与将来的临床表型是否符合,需要积累更多的资料阐明。目前国内产前基因诊断仅在个别研究机构可以进行，而且尚不能根据基因突变来准确判断胎儿表型，无法指导临床决策。

目前我国白化病高风险胎儿产前诊断的主要手段是胎儿镜检查。根据中国人种黑发的特征,通过胎儿镜观察胎儿头发颜色,可直观诊断胎儿是否患有白化病。但是，白化病高风险胎儿的胎儿镜产前诊断检查存在一定的失败率、误诊率，本研究通过汇总28例白化病高风险胎儿的产前诊断资料，总结相关临床经验如下：(1)选择羊水池最深处为穿刺进入部位，而非胎头部腹壁。既往文献报道，胎儿镜检查选择胎头附近腹壁进入羊膜腔，认为便于观察胎儿头发颜色[9]，实际上，由于胎儿体位不停改变，由胎头附近穿刺进入容易损伤胎儿，并且操作较困难。本研究建议穿刺点选择羊水池最深处，穿刺方便，并且损伤小，顺利进入羊膜腔后，在B超引导下将胎儿镜置于胎儿头部附近观察胎儿头发颜色，检查快速、简便、易操作。(2)对于胎儿偏大或羊水偏少的孕妇，操作空间小，胎儿镜检查不易观察到胎儿头发，可采取0.9%氯化钠溶液羊膜腔灌注的方法，扩大操作空间，协助胎儿镜检查诊断。(3)对于部分操作过程中因羊水血染无法观察胎儿头发颜色者，用少量0.9%氯化钠溶液羊膜腔灌注可协助诊断。(4)既往文献报道的误诊主要是由于胎儿镜检查时，在冷光源下胎儿眥毛呈现银色，容易误诊为白化病患儿[9]。因此，本研究在检查过程中，明确在胎儿头皮部位观察头发颜色，避免误诊的发生。采用胎儿镜进行白化病胎儿产前诊断操作要求较高，既往文献报道失败率为7%、误诊率为3%[9]，本研究在经验总结的基础上，采用羊水池最深处进针、羊膜腔灌注改善操作空间等方法，检查成功率为100%；在熟练掌握操作方法的情况下，一般10 min内即可明确临床诊断,可方便、有效地进行白化病胎儿的产前诊断。

目前胎儿镜已在临床应用近半个世纪,广泛用于血液系统疾病、遗传性骨髓肌肉系统疾病、遗传性皮肤病的产前诊断,同时还可用于宫内治疗。但是，胎儿镜检查可引起胎盘损伤、羊水漏出、胎儿损伤及羊膜腔感染等并发症。通过总结临床经验，笔者认为通过有利的穿刺部位，可避开胎盘，进而避免胎盘损伤、羊水血染等影响，必要时可进行羊膜腔灌注，扩大操作空间，便于进行检查，缩短操作时间，避免宫腔感染。

白化病分类多样，有严重影响生活质量的眼、皮肤白化病，也有临床表现轻微的眼白化病等[17-19]。胎儿镜检查作为其产前检查的金标准，存在流产感染风险以及失败、误诊可能。在临床实际工作中应不断总结经验，规范流程，提高胎儿镜操作技能及成功率；今后应探索性将胎儿镜检查和目前还尚在研究阶段的白化病基因检测结合在一起，按白化病基因检测分类分型，对其中具有严重眼皮肤白化病基因的高风险胎儿进行胎儿镜检查产前诊断，避免过度的有创操作。

作者贡献：赵蓉进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；姜海利、王小新、刘丽恒、邹丽颖、阮焱进行试验实施、评估、资料收集；王欣进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：赵跃翠)

Clinical Application of Fetoscopy in the Prenatal Diagnosis of Albinism Fetuses

ZHAORong,JIANGHai-li,WANGXiao-xin,LIULi-heng,ZOULi-ying,RUANYan，WANGXin*

DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

*Correspondingauthor:WANGXin,Chiefphysician;E-mail：wx1501@aliyun.com

Background Prenatal diagnosis of albinism fetuses is a challenge in perinatal medicine.Fetoscopy is an important method to deal with the challenge.However,as the operation is complicated,there is possibility of failed operation and misdiagnosis.Objective To evaluate the value of fetoscopy in prenatal diagnosis of albinism fetuses,and to discuss the clinical experience with fetoscopy and to investigate the techniques for operative fetoscopy.Methods Twenty-eight pregnant women with high risk of albinism fetuses visited the Department of Obstetrics,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,Capital Medical University from January 2009 to June 2015 were selected as the subjects of this study.During 19 to 27 gestational weeks,all of them underwent fetoscopy for prenatal diagnosis of albinism fetuses via observing the hair color on the fetal head with putting the fetoscope into the deepest place of amniotic cavity under the guidance of B-ultrasound.Results All the 28 pregnant women completed fetoscopy smoothly.The duration of fetoscopy ranged from 8-42 min,with an average time of 16 min.20 were diagnosed with normal fetuses,but 8 with albinism fetuses.The diagnosis of albinism fetuses with fetoscopy was confirmed by the pathological examination of the aborted foetuses′ tissues,which showed that both the mistake diagnostic rate and failure rate of fetoscopy for prenatal diagnosis of albinism fetuses was 0.Conclusion The fetoscopy is rapid,accurate,and safe in the prenatal diagnosis of albinism fetuses and other genetic diseases.For pregnant women with oligohydramnios,amnioinfusion given to them during the fetoscopy can shorten the duration of examination.

Fetoscopes；Prenatal diagnosis;Albinism;Aamniotic fluid perfusion

R 758.41

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.021

2016-09-10；

2016-12-20)

100026北京市，首都医科大学附属北京妇产医院产科

*通信作者：王欣，主任医师；E-mail：wx1501@aliyun.com