喉罩全麻联合超声引导下神经阻滞在老年患者下肢骨折手术中的应用

郑兰兰,王 仿，吴献伟，张 晗,王德智

西安交通大学医学院附属红会医院麻醉科(西安710054)

喉罩全麻联合超声引导下神经阻滞在老年患者下肢骨折手术中的应用

郑兰兰,王 仿，吴献伟，张 晗,王德智

西安交通大学医学院附属红会医院麻醉科(西安710054)

目的：观察喉罩全麻联合B超引导下股神经及坐骨神经阻滞在老年患者下肢手术中的应用价值。方法：选择ASA评分Ⅱ～III级，下肢骨折手术老年患者80 例，随机分为两组: 喉罩复合神经阻滞组(S组，40 例) 和单纯喉罩全麻组(D组，40 例) 。分别记录两组患者麻醉前(T0) 、插喉罩时(T1) 、切皮时(T2) 、拔喉罩时(T3) 的平均动脉压、心率、脉搏氧饱和度；监测并记录两组患者术后疼痛评分、停药后苏醒时间，观察并记录苏醒时是否躁动，计算并记录瑞芬太尼用量及术后嗜睡发生情况。结果：两组患者麻醉前( T0)和插喉罩时( T1) 的平均动脉压、心率和脉搏氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05) ; 而在切皮时( T2)及拔喉罩时(T3)，S组的平均动脉压和心率低于D组 (P<0.05)；S组的停药后苏醒时间短于D组 (P<0.05),苏醒时躁动及术后嗜睡发生率明显低于D组 (P<0.05),术后疼痛评分( VAS) 低于D组 (P<0.05) ,瑞芬太尼用量明显低于D组 (P<0.05)。结论：喉罩全麻联合超声引导下股神经及坐骨神经阻滞在下肢手术中安全有效,全麻用药量少,循环系统稳定,术后疼痛明显降低,苏醒质量高,不良反应小。

下肢手术可以通过神经阻滞或腰麻及硬膜外麻醉来完成，但单纯神经阻滞容易发生阻滞不全的情况，不能满足手术要求[1]。腰麻及硬膜外麻醉需要患者侧卧位，而下肢骨折患者因骨折部位疼痛，侧卧位比较困难，体位不标准，增加了患者的痛苦，且老年人骨质增生，增加了穿刺难度，风险及并发症较多[2-3]。对于老年患者来说，心血管代偿功能较差，腰麻及硬膜外麻醉以及气管插管全麻会影响患者循环功能，风险较高。本研究观察喉罩全麻联合B超引导下股神经及坐骨神经阻滞在老年患者下肢手术中的应用,现报道如下。

对象与方法

1 对 象 选择下肢手术患者80 例,男41例,女39例,年龄65～78岁，体重50～70 kg,ASA Ⅱ～III级。术前所有患者无肺部感染等合并症，肝、肾功能均无异常，随机将患者分喉罩全麻复合神经阻滞组(S组)和单纯喉罩全麻组(D组),每组各40 例。

2 麻醉方法 术前禁食6～8 h,禁饮4 h，两组患者给予静脉留置针保持液体通畅，常规监测ECG、HR、MAP、SpO2、ETCO2及气道压。S组患者给予丙泊酚2 mg/kg,舒芬太尼 3～5 μg/kg,阿曲库胺0.15 mg/kg进行快速诱导,根据患者体重置入相应大小的喉罩,置管后接麻醉机控制呼吸,再行B超引导下股神经及坐骨神经阻滞，回抽无血注入罗哌卡因( 0. 4%) 0. 5～1 ml/kg。D组采用丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼3～5 μg/kg,阿曲库胺0. 15 mg/kg 进行快速诱导,诱导后根据体重置入相应大小的喉罩后接麻醉机控制呼吸; 术中两组静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.25 μg /(kg·min),丙泊酚1～3 mg/(kg·h)并吸入2%七氟醚维持麻醉。手术结束前5 min 停麻醉药。待两组患者麻醉清醒，恢复正常的自主呼吸功能拔除喉罩。

3 监测指标 分别记录两组患者麻醉前(T0)、插喉罩时(T1)、切皮时(T2)、拔喉罩时(T3) 的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)；监测并记录两组患者术后疼痛评分,记录停药后苏醒时间,观察并记录苏醒时是否躁动,计算并记录瑞芬太尼用量及术后嗜睡发生情况。

结 果

两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。两组患者T0和T1的MAP、HR、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；与T0时比较，在T2、T3时点D组患者的心率明显增快,平均动脉压升高 (P<0.05)；在T2、T3时点S组平均动脉压、心率明显低于D组 (P<0.05)，见表2。苏醒时躁动发生S组低于D组、术后嗜睡发生S组低于D组 (P<0.05)；停药后苏醒时间S组短于D组 (P<0.05)；S组的术后疼痛评分(VAS) 低于D 组 (P<0.05)，见表3。

表1 两组患者围术期一般资料比较

表2 两组患者术中指标比较

注：与T0比较，*P<0.05，与D组比较，#P<0.05

表3 两组患者术后恢复指标比较

注：与D组比较，*P<0.05

讨 论

老年人心血管代偿功能较差，手术麻醉中容易引起血流动力学波动。下肢手术以往一般采用气管插管全身麻醉或腰麻及硬膜外麻醉。腰麻及硬膜外麻醉需要患者侧卧位，而下肢骨折患者因骨折部位疼痛，侧卧位比较困难，体位不标准，增加了病人的痛苦，而且老年人骨质增生,增加了穿刺难度,风险及并发症相对较多。如果腰麻硬膜外麻醉平面过高，则易导致呼吸循环系统风险增加，而硬膜外血肿及感染也是很严重的并发症。由于骨科手术本身疼痛程度较高，止血带的应用造成的下肢缺血性疼痛,使得单纯气管插管全身麻醉用药量大，造成术后苏醒时间长，不良反应多，因此，单纯气管插管全麻风险较高；因此,寻求一种更加适合老年人下肢手术的麻醉方法一直是麻醉领域探索的问题。

喉罩是维持上呼吸道通气的新型麻醉器具,因不插入气管,减少了对气管的刺激；不需要暴露声门或通过声门，无喉头及气管的机械性刺激；插入容易,操作简单、快捷,对血流动力学影响小。喉罩可维持术中呼吸道通畅,减少舌后坠,有利于人工辅助呼吸,集面罩与气管插管的优点于一体[4]。

B超定位技术与传统的解剖定位相比,从定位神经转变为定位神经所在的间隙，且穿刺点远离神经和血管，对于神经定位困难者，B超定位是一种很好的替代选择，指导定位准确，在临床广泛应用，可明显提高神经阻滞穿刺的成功率和安全性。神经阻滞麻醉与椎管内麻醉相比，无血流动力学紊乱，有效避免硬膜外血肿的危险，避免其他并发症的发生[5]。神经阻滞麻醉存在阻滞不全的缺点，而联合喉罩全麻可避免这一不足。

本研究充分发挥两者的优点，既利用喉罩来保护呼吸道的安全，又利用了B超定位准确，来保证镇痛效果。本研究通过两组比较充分证明，喉罩联合神经阻滞组在T2、T3时的平均动脉压、心率均低于单纯喉罩全麻组 (P<0.05) ，进一步证实喉罩联合股神经及坐骨阻滞麻醉组在切皮时应激反应明显低于单纯喉罩全麻组，证实喉罩联合股神经及坐骨阻滞麻醉镇痛效果明确。喉罩联合股神经及坐骨神经阻滞麻醉组停药后苏醒时间、术后疼痛评分(VAS) 、苏醒时躁动及术后嗜睡发生率都明显低于单纯喉罩组，说明神经阻滞有较好的镇痛作用,全麻用药少,患者苏醒较快且平稳,术后不良反应少。喉罩联合股神经及坐骨阻滞麻醉组瑞芬太尼用量少,说明喉罩联合股神经及坐骨阻滞麻醉镇痛效果明确,静脉全麻药用量少。

综上所述,喉罩全麻联合股神经及坐骨阻滞麻醉和单纯喉罩全麻都可安全有效地用于下肢骨折手术的麻醉，但喉罩全麻联合股神经及坐骨阻滞麻醉的病人在术中和苏醒期血流动力学比较平稳，全麻药用量少，苏醒时间较短，躁动发生率较低,术后疼痛少,并发症少,故可作为老年患者下肢骨折手术较理想的麻醉方式,值得应用。

[1] Maurtua MA,Fernando M, Finnegan PS. Use of the CTrach Laryngeal Mask Airway in adult patients: a retrospective review of 126 cases[J]. Clinic Anaesthesia,2012,24(5)：370-372.

[2] Fauzia K.Laryngeal mask airway insertion anesthesia and insertion techniques[J].Pakistan Medical Association,2008,57(12)：607-611.

[3] Eschertzhuber S, brimacombe J, Hohlrieder M. The laryngeal mask airway supreme- a single use laryngeal mask airway with an esophageal vent[J]. Anaesthesia,2009,64(1)：79-83.

[4] 王 熙,刘伟勋,王 夏,等.喉罩通气全身麻醉对老年人腹腔镜胆囊切除术血流动力学的影响[J].陕西医学杂志,2013,42(4)：443-445.

[5] Paul JE,Arya A,Hurlburt L. Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology,2010,113(5)：1144-1162.

(收稿：2016-06-28)

麻醉药, 全身 神经根麻醉 喉面罩 超声检查, 介入性 股神经 坐骨神经 老年人

R614.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.032