经会阴二维及三维超声对压力性尿失禁患者TVT-O手术前后盆底结构的观察*

余珊珊,郑转梅,乞艳华,陈 琦, 姜 珏,周 琦

西安交通大学第二附属医院(西安710004)

经会阴二维及三维超声对压力性尿失禁患者TVT-O手术前后盆底结构的观察*

余珊珊,郑转梅,乞艳华,陈 琦, 姜 珏,周 琦△

西安交通大学第二附属医院(西安710004)

目的：探讨二维及三维超声对压力性尿失禁(SUI)患者TVT-O手术疗效评估的价值。方法：选择SUI患者40例,所有患者均行TVT-O手术治疗,分别于术前及术后行二维及三维盆底超声检查。结果：最大Valsalva动作后膀胱颈向后、下移动度距离ΔX、ΔY,术后较术前测值减小(P<0.05)；最大Valsalva动作后尿道旋转度Δβ术后较术前减小(P<0.05)；最大Valsalva动作后尿道长度L2术后较术前长(P<0.05)；静息状态下尿道长度L1,静息状态膀胱颈距X轴及Y轴的距离X、Y,静息状态下尿道倾斜角β及膀胱尿道后角α,最大Valsalva状态下盆膈裂孔面积及耻骨直肠肌厚度等术后较术前均无统计学差异。经会阴三维声像图上SUI术后吊带表现为低回声尿道下方的“V”字形高回声结构,清晰可辨。结论：经会阴二维及三维超声能够为TVT-O术前及术后盆底结构提供有意义的测量参数,能够清晰显示术后吊带的位置与形态,为术后疗效评估提供可靠的影像学支持。

压力性尿失禁(Stress urinary incontinence, SUI)是中老年女性的常见性疾病,危害健康、降低生活质量,其发病率近年来呈升高趋势[1]。对于重症患者主要通过手术治疗,TVT-O手术是目前临床上比较推崇的、经闭孔阴道无张力吊带治疗压力性尿失禁的手术方式[2]，疗效比较满意。但是吊带的放置多依赖于医生的临床经验,且术后也可能出现吊带移位等并发症,故需要一种简便、易行的影像学手段观察术前、术后盆底及吊带情况,为临床手术提供科学数据支持。本文拟采用二维及三维超声观察SUI患者术前及术后盆底结构变化、术后吊带放置情况等,以期为临床提供更准确的影像学数据支持。

对象与方法

1 研究对象 选择自2014年10月至2015年12月因SUI就诊于我院泌尿外科的女性患者40例，年龄42～69岁，平均年龄(56±7)岁，体重指数(23.9±2.32) kg/m2，产次(1.5±0.5)次。入选标准：腹压增加时不自主的漏尿；尿动力学检查提示压力性尿失禁；指压实验阳性、尿垫实验≥5 g；尿液分析及尿培养均正常；近3月无雌激素类药物服用史、无腹部外伤及手术史。均于我院泌尿外科行缓解压力性尿失禁的TVT-O手术。

2 仪器与方法 ①仪器：美国记忆公司GE Voluson E8实时三/四维超声诊断仪，采用腹部容积探头，频率为4～8 MHz。 ②检查方法：所有患者分别于术前及术后3月由同一位超声医师进行经会阴二维及三维超声检查并记录数据。TVT-O手术均由同一位泌尿外科医师完成。超声检查前患者排空直肠、适度充盈膀胱,取仰卧截石位,腹部容积探头涂耦合剂、套一次性橡胶手套,垂直于会阴,置于阴道前庭矢状面,超声图像上需同时显示耻骨联合下缘、膀胱、尿道、阴道、肛门直肠连接部等,然后顺序观察,分别采集静息及最大Valsalva状态下矢状切面二维超声图，然后进行容积扫描并存储,调整感兴趣区大小、位置及旋转X、Y、Z轴使三维图像能够清晰显示耻骨联合下缘、尿道、阴道以及耻骨直肠肌,进行相关参数的测量,测量由同一超声医师完成。③相关参数测量：以正中矢状切面耻骨联合下缘为原点建立直角坐标系,平行于中轴线为Y轴,通过原点垂直于Y轴的为X轴,测量静息状态及最大Valsalva状态下膀胱颈到X轴、Y轴的垂直距离(记为X,Y)；X的差值为膀胱颈移动度(△X)；Y的差值为膀胱颈向后的移动距离(△Y)；静息状态下尿道长度(L1)：膀胱开口到尿道外口的距离,最大Valsalva状态下尿道长度记为L2；膀胱尿道后角(α)：静息状态下尿道与膀胱后壁之间的夹角；尿道倾斜角(β)：静息状态下尿道轴与Y轴形成的夹角；尿道旋转度(△β)：静息状态及最大Valsalva状态下β的差值；三维测量数据(最大Valsalva状态下测量)：盆膈裂孔面积、耻骨直肠肌厚度。

结 果

1 SUI患者TVT-O手术前、后相关参数比较 见表1。最大Valsalva动作后膀胱颈向后、下移动距离ΔX、ΔY,术后较术前测值减小(P<0.05)；最大Valsalva动作后尿道旋转度Δβ术后较术前减小(P<0.05)；最大Valsalva动作后尿道长度L2术后较术前长(P<0.05)；静息状态下尿道长度L1，静息状态膀胱颈距X轴及Y轴的距离X、Y，静息状态下尿道倾斜角β及膀胱尿道后角α,最大Valsalva状态下盆膈裂孔面积及耻骨直肠肌厚度等术后较术前均无统计学差异(P>0.05)。

2 二维及三维超声均能清晰显示TVT-O人工植入材料 40例SUI患者均行TVT-O手术，手术成功，无放置失败者，术后吊带位置均显示正常，术后患者症状均得到明显改善。经会阴二维超声显示TVT-O术后吊带为高回声带状(见图1)。中部位于尿道中下部近1/3交界处，两侧臂基本等长，呈短棒状强回声，自尿道中下段向两侧闭孔延伸。二维超声可测量吊带的一般数据：本组40例SUI患者术后吊带距离尿道外口的距离0.71～1.32 cm,平均(0.89±0.21)cm，吊带两侧臂长度(吊带中段至闭孔的距离)2.22～3.13 cm，平均(2.55±0.20)cm。经会阴三维声像图上SUI术后吊带表现为低回声尿道下方的“V”字形高回声结构，清晰可辨(见图2)。

箭头所示为吊带强回声，BL为膀胱

U为尿道，尿道下方箭头所示近似“V”形强回声结构为吊带

X(cm)Y(cm)ΔX(cm)ΔY(cm)L1(cm)L2(cm)α(°)β(°)Δβ(°)盆膈裂孔面积(cm2)耻骨直肠肌厚度(cm)手术前1．73±0．512．2±0．372．7±0．891．76±0．323．2±0．413．51±0．5112±23．018．±3．2148．±4．7824．±2．300．91±0．23手术后1．82±0．502．2±0．411．6±0．38∗1．21±0．32∗3．8±0．554．18±0．45∗12±21．019．±4．1127．±4．15∗24．±2．410．89±0．21

注：与术前比较，*P<0.05

讨 论

尿失禁特别是压力性尿失禁，是中老年女性的常见病，随着人口老龄化的发展，其发病率亦呈上升趋势[3-4]，因其危害和严重影响了患病妇女的生活质量，目前已成为全球性的社会和经济问题[1]。阴道分娩方式和衰老是导致压力性尿失禁发生的独立危险因素[5-6]。SUI的确切发病机制目前尚未形成统一观点，绝大多数学者认为与尿道膀胱的解剖结构异常、盆底支持结构受损及膀胱尿道压力关系改变等因素有关。早期可通过盆底肌锻炼、盆底磁疗等非手术途径加强盆底支持组织的功能来改善症状，但由于我国大多数人还缺乏对此病的认识，多等症状严重时才来就诊。对于中、重度女性SUI患者手术治疗能够达到较好的临床效果，手术方式有多种，近两年来我院泌尿外科主要采用的TVT-O手术，是在TVT(经阴道无张力吊带术)基础上改进的经闭孔阴道无张力吊带术，该手术穿刺路径紧贴两侧耻骨降支由闭孔穿出，不经过耻骨后间隙，从而较传统的TVT手术远离了膀胱、尿道、耻骨后间隙，减少了膀胱损伤、盆腔血肿等并发症的发生，于尿道中下段植入聚丙烯吊带，从尿道后方加强对尿道的支持，从而能够抑制尿失禁的发生，疗效较好，且手术时间短、术后恢复快、创伤小、吊带植入路径短，是目前公认的有效治疗SUI的手术方式[7]。

TVT-O术前需要了解SUI患者盆底结构的改变，为手术的安全性提供形态学依据，术后需要了解手术给盆底解剖结构带来怎样的改变，其与疗效的关系，以及非常重要的是吊带的位置及形态是否正常等，这些都是泌尿外科医生和患者所关注的，经会阴二维及三维盆底超声完全能够提供这些方面的解剖结构信息，能够清晰显示盆底解剖结构及吊带位置、形态等。本研究对比分析了40例SUI患者TVT-O术前及术后盆底结构相关参数，最大Valsalva动作后尿道长度术后较术前长，考虑TVT-O手术可能并不只是通过改善膀胱颈和尿道的高活动性起到控制漏尿的作用的，通过对尿道悬吊改善尿道长度而提高尿道有效闭合压可能是原因之一，特别是腹内压增高是加强盆腔近出口处的尿道闭合压而起到控尿作用。最大Valsalva动作后膀胱颈向后、下移动度术后较术前减小，最大Valsalva动作后尿道旋转度术后较术前减小，这可能是由于吊带位置及形态是相对固定的[8]，能够在尿道后方加强和支持尿道，在Valsalva时在一定程度上对膀胱颈的移动度及尿道的旋转起到限制作用，这可能也是TVT-O适用于治疗尿道及膀胱颈高活动下SUI患者的原因之一。静息状态下尿道长度，静息状态膀胱颈距X轴及Y轴的距离，静息状态下尿道倾斜角及膀胱尿道后角，术后较术前均无统计学差异，表明手术对静息状态下的膀胱颈的相对位置没有改变；最大Valsalva状态下盆膈裂孔面积及耻骨直肠肌厚度等术后较术前亦无统计学差异，表明手术对肛提肌无影响，虽然肛提肌的控尿作用尚未得到有力证实，但有学者提出肛提肌有协助控尿的作用[9-10]，根据本组数据的研究结果尚没有证据认为手术能改变肛提肌功能。

盆底二维及三维超声能够清晰显示TVT-O术后吊带的位置和形态，经会阴二维超声显示吊带为高回声带状，中部位于尿道中下部近1/3交界处，与Long等[11]的研究相一致，两侧臂基本等长，呈短棒状强回声，自尿道中下段向两侧闭孔延伸；经会阴三维声像图上SUI术后吊带表现为低回声尿道下方的清晰“V”字形高回声结构。二维超声可测量吊带的一般数据,包括吊带距离尿道外口的距离,本组40例0.71～1.32 cm,平均(0.89±0.21)cm,吊带两侧臂长度2.22～3.13 cm,平均(2.55±0.20)cm,对手术放置吊带位置提供量化依据。

综上,经会阴二维及三维超声能够为TVT-O术前及术后盆底结构提供有意义的测量参数,能够清晰显示术后吊带的位置与形态,为术后疗效的评估提供可靠的影像学支持。

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(收稿：2016-08-02)

Preliminary investigation on the diagnostic value of 2d and 3d transperineal ultrasound for the pelvic anatomy before and after TVT-O in the patients with stress urinary incontinence

Yu Shanshan,Zheng Zhuanmei, Qi Yanhua,et al.

The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710004)

Objective：This study was to preliminarily investigate the diagnostic value of 2D and 3D ultrasound on TVT-O in the patients with stress urinary incontinence.Methods：40 in-patients, who were diagnosed with stress urinary incontinence in the department of Urology in the hospital were recruited as the subjects in this study. All these patients underwent TVT-O. 2D and 3D pelvic ultrasound was used both before and after the surgery, and the measurements were recorded.Results：To compare the parameters of 40 stress urinary incontinence patients before and after TVT-O: the horizontal and vertical displacements of the neck of bladder were found after maximum Valsalva, compared with the pre-TVT-O, showing the statistically significant difference between the delta-X and delta-Y values; there’s significant difference between before and after TVT-O of urethral rotation delta-β and urethral length L2 maximum after Valsalva. There’s no statistically significant difference in urethral length L1, X, Y, urethral tilt angle β and urethra-vesical angle α between the two groups during resting. The pubovisceral muscle and the area of pelvic diaphragm hiatus were observed after maximum Valsalva in the patients before and after TVT-O, which was considered no statistically significant compared with the two groups. The tape after TVT-O in patients with stress urinary incontinence was clearly identified using 3D ultrasound. It showed “V”-shaped high echo structure under urethral tract.Conclusion：2D and 3D transperineal ultrasound can provide meaningful measurement parameters about pelvic structure before and after TVT-O. The position and shape of TVT-O tape can be clearly identified. Pelvic ultrasound can provide reliable imaging support for the evaluation of postoperative efficacy.

Urinary incontinence,stress Urologic surgical procedures Pelvic floor Ultrasonography

*陕西省科学技术研究发展计划项目(2013K12-20-09)

尿失禁, 压力性 泌尿外科手术 骨盆底 超声检查

R694

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.022

△通讯作者