纤维束成像结合立体定向治疗高血压脑出血60例临床观察

董永军,宋飞霞,田德洲,朱 强

延安大学附属医院神经外科(延安716000)

△通讯作者

纤维束成像结合立体定向治疗高血压脑出血60例临床观察

董永军,宋飞霞△,田德洲,朱 强

延安大学附属医院神经外科(延安716000)

目的：探讨纤维束成像结合立体定向血肿清除术治疗脑出血的临床价值。方法：将120例高血压脑出血患者根据随机数字表法分为观察组和对照组，对照组采用立体定向血肿清除术治疗，观察组采用纤维束成像结合立体定向血肿清除术治疗。比较两组手术时间、住院时间、再出血率及病死率，并比较两组术后1个月及术后6个月肌力及神经功能评分。结果：观察组手术时间及住院时间明显短于对照组(P<0.05)。观察组病死率明显低于对照组(P<0.05)。与术后1个月比较，两组术后6个月肌力均显著增加，NIHSS评分均显著升高(P<0.05)；两组间比较，观察组术后6个月肌力明显优于对照组，术后1个月及术后6个月NIHSS评分显著高于对照组(P<0.05)。结论：纤维束成像结合立体定向血肿清除术治疗脑出血治疗效果确切，患者术后神经功能及肌力恢复好，值得临床应用。

高血压脑出血是常见的脑出血类型,立体定向血肿清除术是目前最佳的手术治疗方法,但由于无法辨认神经纤维束走行,手术入路及手术过程中会对神经纤维造成损伤,从而引起神经功能障碍[1]。扩散张量成像(DTI)是一种功能磁共振成像,可以通过重建得到神经纤维束图像,经图像融合,可以与常规图像重叠,从而指导手术,避免对神经纤维束的损伤[2]。本研究探讨纤维束成像结合立体定向血肿清除术治疗脑出血的临床价值。

材料与方法

1 一般资料 纳入标准：高血压脑出血；首次发病，发病24 h内入院；头颅CT检查明确诊断；无活动性出血者；无近期心脑血管意外病史。排除标准：肿瘤合并出血；血管畸形合并出血；严重肝肾功能不全；恶性肿瘤及急性炎症；梗死性出血；不能配合研究、临床资料不完整及失访病例。选择2013年5月至2014年3月间我科诊治的脑出血患者120例为研究对象，根据随机数字表法分为观察组和对照组,各60例。观察组男35例,女25例,年龄33～70 岁,平均(56.4±8.7) 岁,发病至手术时间5～15 h,平均(11.3±3.5) h,GCS评分(9.4±1.2) 分,出血量(41.5±9.5) ml。对照组男34例,女26例,年龄36～68 岁,平均(54.9±7.9) 岁,发病至手术时间5～15 h,平均(10.2±4.1) h,GCS评分(9.1±1.1) 分,出血量(43.8±10.6) ml。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合知情同意原则,并均签署知情同意书。

2 治疗方法 对照组采用立体定向血肿清除术。采用CT定位,根据血肿位置及大小选择手术切口。麻醉成功后,使用直径为4 mm的细钻,于血肿侧顶结节处钻颅，在三维立体定位下将合适长度的YL-1型穿刺针送至血肿中心并抽吸血肿,用导丝引导内径3.5 mm 硅胶管直接穿刺血肿,接引流管后退出针芯,多方向用轻负压抽吸，吸除血肿总量的50%后置入内径2 mm的硅胶管。若血肿为凝血块时,则撤出细穿刺针,置入Baeklund血肿排空针,约抽吸出血肿量的1/2～3/4后,撒出排空针,置入硅胶管引流[2]。用生理盐水注入2～5 万U尿激酶,夹闭引流管2 h后开放引流。术后向引流管内注入尿激酶50 kU,注入后闭管2 h,夹闭引流管4 h后再开放,引流残留的血凝块。一般引流时间3～7 d。期间观察患者意识状态及肢体活动等体征变化。复查CT,血肿消失为拔除引流管的指征。观察组采用纤维束成像结合立体定向血肿清除术。①采用GE 3.0T超导磁共振成像系统,DTI扫描范围自颅顶至枕骨大孔,采用EPI序列,层厚3 mm,无间距,视野240 mm,b值选择0及800 s/mm2，成像时间8 min。将磁共振数据传输至后处理工作中，采用functool后处理软件对DTI数据进行分析,重建神经纤维束,观察血肿与神经纤维束的关系。参照重要的解剖标志,将神经纤维束与磁共振T1WI图像进行融合,精确调整后使偏移小于1 mm。②在上述影像学图像的指导下进行手术，其它术前准备及手术入路同对照组，不同点在于，本组在神经纤维束融合图像指导下进行手术，在保护神经纤维束的前提下对血肿进行最大限度的清除。术后处理同对照组。

3 观察指标 比较两组手术时间、住院时间、再出血率及病死率，并比较两组术后1个月及术后6个月肌力及神经功能评分。肌力评价方法采用Brunnstrom评分法[3],分为肌力1、肌力2和肌力3。神经功能评分采用，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[4]。对症状加重者行颅脑CT检查，观察血肿变化。

结 果

1 两组术后观察指标比较 见表1。观察组手术时间及住院时间明显短于对照组(P<0.05)。观察组病死率明显低于对照组(P<0.05)。两组再出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组术后观察指标比较

注：与对照组比较,*P<0.05

2 两组术后1个月及术后6个月肌力及HIHSS评分比较 见表2。与术后1个月比较，两组术后6个月肌力均显著增加，NIHSS评分均显著升高(P<0.05)。两组间比较，观察组术后6个月肌力明显优于对照组，术后1个月及术后6个月NIHSS评分显著高于对照组(P<0.05)。

表2 两组术后1个月及术后6个月肌力及HIHSS评分比较(分)

注：与对照组比较,*P<0.05

讨 论

高血压脑出血患者多有长期高血压病史，呈急性发病，会伴有颅内压增高及神经功能障碍的临床表现。其最常见的出血部位为基底节区，由于此处神经纤维束密集，血肿会对神经纤维束形成压迫或破坏而导致神经功能损伤。血肿通过对周围组织直接压迫，其分解产物能对机体造成二次损伤，部分血肿会在短时间内发生再出血而扩大，发生神经功能恶化[5]。

手术治疗是最佳的治疗方法,其中立体定向血肿清除术较为常用。立体定向血肿清除术是通过CT定位,对血肿进行穿刺抽吸和清除,减少血肿对周围组织的压迫,降低颅内压力。在最大限度清除病灶的同时减少了血肿分解产物对神经组织的再次损伤。研究认为,与内科保守治疗比较,立体定向血肿清除术可以有效的清除血肿,降低神经毒性物质浓度[6]。另外,立体定向血肿清除术还可以发现活动性出血点，对其进行处理。其治疗过程中,操作简单，组织创伤小,术后感染率较低,合并症较少[7]。但由于手术过程中无法对神经纤维束进行评估,不可避免的会造成神经纤维束损伤，造成术后不同程度的神经功能障碍。

DTI通过水分子运动进行成像,是目前唯一可以对神经纤维束进行成像的磁共振成像方法。通过全脑成像,DTI可以得到脑白质内神经纤维束走行图像,通过其颜色的不同可以辨别神经纤维束的走行[8]。而通过与常规图像融合，可以更直观的显示神经纤维束与一般解剖结构的关系。脑出血患者神经纤维束表现为受压移位，部分破坏及完全破坏，也可以通过数据测量更客观的显示脑组织的各项同性值变化[9]。本研究中,观察组采用神经纤维束成像联合立体定向血肿清除术,手术入路尽量避开神经纤维束,在手术过程中,根据病灶对神经纤维束有无压迫、有无破坏进行处理。以尽量保护神经纤维束完整性为基本原则。

由于采取的充分的术前评估和准备,观察组手术时间及住院时间明显短于对照组。观察组病死率明显低于对照组。这与手术过程中对神经纤维束保护及手术更加有的放矢有关。而通过术后随访,与术后1个月比较,两组术后6个月肌力均显著增加,NIHSS评分均显著升高。NIHSS量表是一个综合性的脑卒中量表,通过对神经功能缺损及并发症发生情况进行评价可以较准确的反应患者神经功能的预后[10]。Brunnstrom评分根据患者肌肉活动程度对偏瘫肢体的运动功能进行评估。两者通过不同的角度更全面的反应了患者术后的神经功能。

综上所述，纤维束成像结合立体定向血肿清除术治疗脑出血治疗效果确切，患者术后神经功能及肌力恢复好，值得临床应用。

[1] 王 轶,张宗杰,陈宏朝 .立体定向软通道微创治疗高血压脑出血43例[J].陕西医学杂志,2015,44(10)：1425-1426.

[2] 李 捷,王大明,孔江明,等.磁共振张量成像基底节区脑出血致远端锥体束继发损害的研究[J].实用放射学杂志,2012,28(6)：831-834.

[3] 胡小吾,姜秀峰,周晓平,等.运动障碍性疾病立体定向脑深部刺激术和毁损术中脑出血原因分析[J].中华神经外科杂志,2009,25(4)：321-323.

[4] 康 东,蒋永明,曾 春,等.立体定向软通道穿刺术对高血压脑出血患者应激状态及脑血流的影响[J].疑难病杂志,2014 (12):1211-1214.

[5] 吕田明,刘晓加,潘速跃,等.立体定向微创血肿抽吸术治疗少量丘脑出血的临床研究[J].国际脑血管病杂志,2008,16(11)：847-851.

[6] 王增光,王 东,杨卫东,等.CT引导下立体定向显微外科手术清除浅表脑实质内血肿[J].中华显微外科杂志,2012,35(5)：425-427.

[7] 马长城,王振宇,谢京城,等.老年高血压脑出血患者的立体定向治疗[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(5)：525-526.

[8] 王 冠,郭家奎,李 冰,等.亚低温对脑出血患者立体定向引流术后颅内压及神经保护的作用[J].天津医药,2013,41(4)：310-312.

[9] 蒋永祥.弥散张量成像技术在基底节区高血压脑出血患者预后评估中的应用研究[D].重庆医科大学,2012.

[10] 徐青青,孙 军,郭 辰,等.扩散张量成像对基底节区脑出血致皮质脊髓束损伤评估[J].临床放射学杂志,2014,33(3)：320-324.

(收稿：2016-06-02)

The fiber bundle imaging with the clinical application and assessment of the value of stereotactic treatment of intracerebral hemorrhage

Dong Yongjun,Song Feixia,Tian Dezhou,et al.

Yanan University Hospital Neurosurgery(Yanan 716000)

Objective：To investigate the fiber bundle imaging combined with stereotactic hematoma for treatment of cerebral hemorrhage and the clinical value. Methods：120 cases of cerebral hemorrhage patients according to randomly divided into observation group and control group, the control group using stereotactic evacuation of hematoma, the observation group with fiber bundle imaging combined with stereotactic evacuation of hematoma. Comparison of two groups of operation time, hospitalization time, the rate of rebleeding and mortality, and compared between the two groups after 1 months and 6 months after operation, muscle and nerve function score. Results：In the observation group, operation time and hospitalization time was significantly shorter than that in control group, there were statistically significant differences (P<0.05). The observation group was significantly lower than that in control group, mortality, there were statistically significant differences (P<0.05). Compared with 1 months after operation, Two groups of 6 months after operation, muscle strength increased significantly, NIHSS scores were significantly increased, with significant difference (P< 0.05). Comparison between two groups, The observation group 6 months after operation, muscle strength was significantly better than in control group,after 1 months and 6 months after surgery, NIHSS score was significantly higher than that in control group, there were statistically significant differences (P<0.05). Conclusion：Fiber bundle imaging combined with stereotactic hematoma in treatment of cerebral hemorrhage exact curative effect, patients with postoperative nerve function and muscle strength recovery is good, worthy of clinical application.

Cerebral hemorrhage Hematoma Stereotaxic techniques

脑出血 血肿 立体定位技术

R743.34

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.021