上海市级医院急诊医疗服务现状与思考

■ 杨 丽邱琪王 燕杨佳泓赵 蓉何 萍

上海市级医院急诊医疗服务现状与思考

■ 杨 丽①邱琪②王 燕③杨佳泓①赵 蓉①何 萍①

三级医院 急诊服务 医疗服务 医疗资源

通过文献评阅、问卷调查、关键知情人访谈和专题小组讨论等方式，调研上海市级医院急诊医疗服务现状，指出当前存在的突出问题是急诊入口无序和出口不畅，分析其原因包括社会因素、卫生服务体系不完善、物价及医保等政策的引导支持不足、急诊急救相关规范不完善或落实困难等。建议推动急救立法及贯彻落实，落实急诊医疗服务各相关方的权利及义务；加大宣传和信息公开，引导患者合理使用急救医疗资源；加强“供给侧”建设，继续完善医疗服务体系，畅通患者分流路径；加强物价和医保支付等政策支持；加强急救能力建设，完善及落实急诊相关规范。

Author’s address：Shanghai Hospital Development Center, No.2, Kangding Road, Jing'an District, Shanghai, 200041, PRC

医院急诊科是医院普通急诊和危重病急救患者就医的首要场所，是公共卫生应急体系和社会医疗服务体系的重要组成部分。作为上海市级公立医院的办医主体，上海申康医院发展中心一直关注并积极加强市级医院急救能力建设，分别于2007年和2014年启动实施市级医院急救重症绿色通道项目和市级医院急诊急救综合诊治能力提升项目[1]，加强急诊室和ICU硬件建设，统一引导标识，建立快捷转运通道，完善布局流程，按标准配置抢救、转运设备，并重点建设适应急诊、重症监护室的快速床边检验、床边影像诊断和快速床边治疗等新型急救设备，优化市级医院急诊装备配置，提升医疗突发性危急事件应对能力。为评估当前市级医院急诊医疗服务现状，课题组于2015年4～6月通过文献评阅、问卷调查、关键知情人访谈和专题小组讨论等方式，聚焦市级医院急诊资源配置及急诊服务情况等开展调研，分析当前存在的主要问题，思考相关对策及建议，为进一步加强三级医院急救能力建设提供参考。

1 上海市级医院急诊医疗服务现状

1.1 急诊资源配置情况

上海申康医院发展中心具体承担了27所市属三级医院的管理职责和10所部管及军队所属三级医院的共建职责（以下简称市级医院）。在37所市级医院中，32所医院执业登记有急诊诊疗科目，至2015年，有30所医院设置急诊科，未设置急诊科的7所医院均为专科医院。

调查显示，为满足社会不断增长的对于急诊医疗的需求，市级医院已投入大量急诊医疗资源。市级医院共设置急诊医疗住院床位合计2251张，其中急诊病房床位数1087张，留观床位732张，抢救室床位234张，急诊加强监护病房（EICU）床位198张。另外，设置了平车（加床）合计678张。见表1。在硬件设施和设备配置方面，大部分科主任和护士长表示，目前配置的急救医疗设备基本能满足临床需要。在人力配置上，市级医院合计配备急诊医生660人、护士2015人、工勤人员377人和护工130人。

1.2 急诊业务量情况

市级医院承担了全市40%的急诊人次及大部分院内急救任务，凸显了急危重症及疑难复杂疾病诊治的功能定位。市级医院承担的急诊业务量一直保持高位，并逐年上升，普遍存在运转超负荷、工作强度高、压力大的情况。2014年，市级医院提供急诊服务611.84万人次，同比上升6.94%。市级医院急诊科实施抢救人次为16.25万人次，占急诊服务人次的2.7%。急诊病房床位使用率均达95%以上，床位使用率最高的医院加床接近50%。部分综合性医院急诊压力尤为突出，如上海新华医院2014年急诊人次达76.3万人次，急诊日平均接诊近2100人次（表2）。

表1 上海市级医院急诊床位情况

1.3 存在的突出问题

虽然三级医院近年来已投入大量医疗资源在急诊医疗服务，但仍存在急诊患者无序就诊、人满为患，可能影响急诊面对大批量伤病员的应急快速救治能力。

1.3.1 入口无序，急诊不急。一方面是患者自行来院无序，患者在自由就诊情况下盲目寻求三级医院，特别是节假日和夜间的急诊在很大程度上被当作了全科门诊和方便门诊，占用了大量急诊急救资源。另一方面是院前急救送院的调度、病情分级、提前预报等工作存在不足，信息平台不完善，院前院内双方沟通协作不足，有时会发生短时间内多辆救护车同时到达的情况，给院内急救及时交接带来压力。

1.3.2 出口不畅，滞留压床。医院急诊科普遍存在留观患者短期或长期滞留的情况，主要为老年多系统疾病、肿瘤终末期和各种外伤后遗症患者。据医院急诊科估算在当日留观患者中，留观72小时以上的滞留患者一般约占30%～50%，入院患者一般只占10%～30%。抽取2014年1月市级医院急诊科登记数据，在急诊留观收治患者中，转住院占10.21%，转ICU占1.51%，转出至二级或一级医院占3.45%，超过72小时以上仍滞留急诊的患者占27.39%。在留观超过72小时以上的患者中，65岁以上的患者占73.63%，终末期患者占15.56%。有近35%的患者长期留滞，平均滞留时间在4.5～7天不等，且在各大医院都有滞留在留观室和抢救室数年的极端个案。这些滞留患者不仅影响医院急诊科工作运转，同时，也对医院开展大批量伤员救治工作提出了挑战。

在调查中显示，临床管理者认为，“患者急诊就诊的自由度太大”及“区域内与一、二级医院对口分流不畅”是压床现象产生的主要原因，选择该项的分别占被调查者的71.62%和50%（表3）。

3 原因分析

3.1 社会因素

表2 上海市级医院急诊医疗服务情况（单位：万人次）

表3 临床管理者认为导致急救“压床”现象的主要原因

一是人口老龄化和疾病谱改变的影响，目前上海市65岁以上老人已近25%，慢性病患病率高，对医疗急救资源的需求日趋增加。二是市民就医观念问题，患者过度依赖大医院，认为在三级医院能得到更好的治疗，无论在转运或者自行就诊的过程中，往往执意选择三级医院。三是传统观念习俗的影响，不少上海市民存在“要在医院病逝”的习惯理念，甚至有部分家属认为这是“有孝心”“有面子”，很多家属坚持要将不属于三级医院专科收治指征的终末期患者送往医院，以致滞留市级医院急诊。

3.2 卫生服务体系不完善

3.2.1 基层服务能力不足，康复和老年护理服务体系不完善。分析各医院急诊留观滞留患者的疾病特点，主要为多种慢性病或合并症、以对症或维持治疗为主、治疗效果不显著的老年患者，所患疾病病程长、病情迁延反复，往往需要补液、抗生素、吸氧、呼吸机和心电监护等医疗支持，短期难以好转或治愈。由于当前康复和老年护理服务体系未建设完善，床位缺口较大，而一、二级医院又难以承担或家属不信任其医疗技术能力，这部分患者在三级医院治疗好转后分流困难。

3.2.2 分级诊疗制度及双向转诊不完善。作为三级医院24小时向患者开放的“窗口”，急诊部“人满为患”实质上是患者无序流动、分级诊疗制度不完善的一个缩影。首先缺乏基层医疗机构和家庭医生对于患者的健康指导和管理，患者自由就诊、盲目寻求大医院。其次，未建立三级医院与区域内基层医疗机构定点分流的机制，目前大多通过市级医院专家私交或定时派专人去下级医院查房等方式分流有限的患者。部分三级医院医务负责人反映，社区本身收治老年患者多，床位周转使用慢，基本上也是“一床难求”，其中可供市级医院“挖掘”的潜力不大。

3.3 物价、医保等政策的引导支持不足

在优质医疗资源有限的情况下，引导患者利用最符合其客观需要的医疗资源是保障医疗资源更有效、合理使用的关键，不仅能发挥医疗资源的更大效率，也能优先满足更需要的患者。目前物价的定价收费，在收费水平上，急救医疗服务价格低于成本，不能弥补医务人员劳务支出，一定程度上影响了医院及医务人员的积极性；在比价关系上，急诊收费与门诊未拉开差距，急救患者与非急救患者使用救护车及急诊室资源也未拉开差距，不能发挥引导减少滥用急救资源的作用。在医保报销政策上，对于参保的非急诊患者或急诊滞留患者继续使用医院急诊资源的，仍由医保同等支付，没有发挥引导参保者合理使用急诊资源的作用。而在美国，急诊收费明显比门诊收费高，而且保险公司会严格检查参保者病情是否有必要使用医院急诊，如果不符合保险公司的要求，它们可以拒绝报销急诊费用。这在一定程度上可以减少急诊资源的浪费，同时满足确实需要急诊的患者。

3.4 急诊急救相关医疗专业规范的落实亟需完善

由于长期以来较为强调急救医疗的公益性，同时缺乏对患方如何科学合理使用急救资源的规范和引导，院前急救机构难于拒绝非急救患者，且难于落实区域内就近送院的规范，导致出现院前急救“疲于奔命”的局面，院前急救资源存在滥用和浪费，并延伸至院内急救急诊资源的滥用和浪费。对于医院急诊诊治流程及患者病情评估与分级，2012年原卫生部发布推荐性标准《医院急诊科规范化流程》（WS/T 390-2012）提出了相关规范，2013年《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》（国卫办医发〔2013〕32号）也发布了相关规范，要求各地根据实际情况参照执行，但在当前医疗环境下，当遇到患者不配合的情况时，大部分医院难以落实执行[2]。

4 讨论与思考

4.1 推动急救立法及贯彻落实，落实急诊医疗服务各相关方的权利及义务

急救医疗服务是卫生事业的重要组成部分，与市民群众的生命健康和城市的公共安全密切相关。面对伴随着经济社会快速发展中出现的急救医疗服务问题，首先需要从制度层面予以回应。在上海市实行的《上海市急救医疗服务条例》（以下简称《条例》）中，明确规定了市和区、县人民政府关于急救医疗服务工作的领导职责，并规定卫生计生等相关部门按照各自职责，共同做好相关工作。为了提高院前急救及院内急救资源使用效率，《条例》中规范了院前急救呼叫受理和指挥调度，强调了院前急救的送院原则，提出了院内急救能力建设要求，完善了院前急救与院内急救的衔接机制，规定了转诊分流的要求和引导措施。《条例》中还规定了市民应当尊重和配合院前急救机构、院内急救机构开展的急救医疗服务活动，自觉维护急救医疗秩序。可以预期，《条例》的实施将对医院解决急诊入口无序、分流不畅的问题提供法律依据，而接下来推动将《条例》落实到位，则需要多部门通力协作、医院及医务人员的贯彻落实及患者的配合支持。

4.2 加大宣传和信息公开，引导患者合理使用急救资源

患方理念是影响患者就医行为的重要因素。需要在全社会加大对《条例》及科学就医的宣传力度，强调患者需尊重和配合院前急救机构、院内急救机构按照《条例》规定所开展的急救医疗服务活动，自觉维护急救医疗秩序；强调急救按照就近、就急以及满足专业治疗需要的原则，急诊患者及其家属应当遵循急诊分级救治标准，按照院内急救机构的规范和流程有序就诊。另外，应加强区域医疗信息互联互通，并适时向社会公开急救资源和医院急诊资源使用情况，引导市民合理理性利用城市医疗资源，不盲目集中前往三甲医院，不浪费优质的急诊急救资源。

4.3 加强“供给侧”建设，继续完善医疗服务体系，畅通患者分流路径

医院急诊科所体现的问题，其实是当前医疗资源供需不均衡的一个缩影。加强“供给侧”建设，要兼顾增加总量及调整结构。面对当前存在的问题，要完善分级诊疗和家庭医生制度，加强社区康复护理病房和临终关怀病房设置，明确区域内二级医院床位接诊慢性患者的支持治疗，从而建立三级医院与区域一、二级医院的转诊机制和业务协作机制，畅通各大医院急诊“压床”的临终关怀患者、老年护理患者和晚期肿瘤及慢性病患者的分流出口。

4.4 加强物价和医保支付等政策支持，引导患者配合急诊分流

经济杠杆是调解资源配置的重要手段。对于医疗服务供给方来说，应保护及调动其积极性，及时调整留观床位费、急诊挂号费、抢救费等相关医疗服务收费标准，对急诊资源及急诊劳务给予合理补偿。同时，医保部门还应制定鼓励医保定点医院收治医保急救患者的相关政策。对于患者来说，特别是非急救患者，对于经济杠杆更为敏感。在急诊医疗服务价格适当调整的情况下，对于属于急诊急救的患者，相关医疗费用应尽可能纳入医保报销范围，确保急诊医疗服务的公益性，减轻患者个人负担；而对于非急诊急救患者，应研究制定相应差别化的医保急诊报销政策，如按照普通门诊、住院纳入医保报销，个人承担差额部分费用，或对符合转诊标准仍执意滞留在三级医院的非急救患者要加大医疗费用自付比例的差距。

4.5 加强院前急救及急诊医学学科人才建设

急诊急救的学科建设及人员队伍建设关系到保障全市城市公共安全和市民健康。加强急诊急救学科人才建设，从卫生计生行政部门来说，应当完善急诊医学的职称评审标准，统筹规划急救人员队伍建设，加强院内急救机构对院前急救机构的业务培训和指导；同时，制定院前急救机构和不同级别医院急诊室和急救抢救中心的功能定位、建设标准和管理规范，调整和完善相关绩效考核指标，引导三级医院落实诊治疑难杂症和急危重症的功能定位。对于医院来说，需要高度重视并保障相关医疗资源，加强医院急救能力建设，进行急诊-综合ICU一体化建设，优化医院院内急救管理模式，加强急诊医学学科的人才梯队建设。同时，调整完善薪酬分配方案,加大对急诊的分配倾斜，将重大创伤、危重患者救治等纳入考核予以奖励。

4.6 完善并落实相关医疗规范，畅通急救绿色通道

卫生计生行政部门应当制定、完善急诊分级救治标准，明确急诊分级救治的目标和措施，制定急诊患者评估分流标准。加强院前急救与院内急救的衔接与协作，建立区域医疗信息互动平台，畅通急救绿色通道[3]。在院前急救引入急救分级调度机制，落实急救患者按照就近、就急的原则送院救治。医院对急诊患者严格按病情分级分诊，对急诊留观滞留（原则上为超过48小时）患者，及时明确分流转诊，除收治入院内相应专科治疗外，危重患者及时收治入ICU抢救治疗，非危重疑难患者按指征转诊至一、二级医院。

[1] 杜宁,于广军,范小红.上海市级医院急诊现状分析及优化措施研究[J].中国医院管理,2010,30(11):36-37.

[2] 刘颖,陈建荣,张鹏.急诊分诊现状与展望[J].护理学杂志,2015,30(6):110-112.

[3] 王锦泓,胡星,梁昱,等.畅通急诊绿色通道的思考与探索[J].中国现代医学杂志,2014,24(22):108-110.

Thoughts and status quo of emergency medical care in Shanghai municipal hospitals /

YANG Li, QIU Peiqi, WANG Yan, YANG Jiahong, ZHAO Rong, He Ping// Chinese Hospitals. -2017,21(1):1-4

tertiary hospital, emergency medical care, medical care, medical resources

The current situation of emergency medical care in Shanghai municipal hospitals was learned by literature review, questionnaire survey, key informant interviews and focus group discussion. It shows that the most serious problem is emergency entrance disorder and lack of export. The reasons include social factors, incomplete healthcare system, insufficient of incentive effect by medical service price and medical insurance payment system, lack of well-established emergency specification and difficulties to implement them. It is considered that the government should promote emergency legislation, clear the rights and obligations of stakeholders in emergency medical care, strengthen information disclosure, encourage patients rational use emergency resources, strengthen the construction of the "supply side", improve the medical service system continuously, promote patients diverting, strengthen prices and medical insurance payment policy support, strengthen the construction of emergency ability and improve emergency care regulation.

2016-07-07](责任编辑 张晓辉)

科技部863计划课题（2015AA020105-02）

①上海申康医院发展中心，200041 上海市静安区康定路2号

②第二军医大学附属长海医院，200433 上海市杨浦区长海路168号

③上海交通大学公共卫生学院，200025 上海市重庆南路227号

赵 蓉：上海申康医院发展中心医疗事业部研究员

E-mail：zhaorong@shdc.org.cn