巨刺法对脑卒中患者肢体痉挛干预效应的临床研究*

樊留博江毅卿李小军刘宝华

1浙江省台州医院浙江台州317000

2温州医科大学附属第二医院浙江温州325035

针灸聚英

巨刺法对脑卒中患者肢体痉挛干预效应的临床研究*

樊留博1江毅卿1李小军1刘宝华2

1浙江省台州医院浙江台州317000

2温州医科大学附属第二医院浙江温州325035

巨刺法 肌电图 肢体痉挛 脑卒中

偏瘫肢体痉挛是脑卒中严重的后遗症，容易发展成为一种严重的痉挛状态，早期临床表现为疼痛，进而出现关节的挛缩、畸形，影响肢体的随意运动，后期影响站立平衡和日常生活能力，能否有效地抑制痉挛，进而诱发部分分离运动，是提高康复效果的关键。近年来笔者通过表面肌电图（SEMG）评价巨刺法治疗脑卒中后痉挛性偏瘫，取效满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入及排除标准：纳入标准：①入选患者均符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[1]，经头颅CT或MRI检查确诊；②经改良Ashworth评定均存在不同程度下肢肌张力增高；③病情稳定，不伴有意识障碍、痴呆和失语症；④医院伦理委员会批准，签署知情同意书或委托家属代签知情同意书。排除标准：有严重认知障碍、失语及伴有严重心肺疾病等的患者。

1.2 一般资料：选取2012年7月～2015年12月在浙江省台州医院及温州医科大学附属第二医院住院的脑卒中偏瘫患者56例。随机分为治疗组和对照组各28例。治疗组中男17例，女11例；平均年龄62.8±15.6岁；平均病程31.3±3.6天；脑梗死23例，脑出血5例。对照组中男19例，女9例；平均年龄61.3±12.9岁；平均病程28.5±7.3天；脑梗死22例，脑出血6例。两组患者性别、年龄、病变性质、病程等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

2.1 治疗组：采取巨刺法治疗。针刺选穴以下肢的足太阳经和足少阳经为主。选取双侧居髎、髀关、伏兔、殷门、足三里、阳陵泉、太冲、解溪、丘墟、足临泣。患者取侧卧位，用0.30mm×(25～40)mm一次性毫针(苏州华佗医疗仪器厂)进行针刺，以达肌肉层为度，不可深至骨或浅至皮下，采用平补平泻手法，以得气为佳；先针健侧肢体腧穴，待起针后，再针刺患侧肢体的腧穴，健侧与患侧均留针20min。每天治疗1次，每周6次为1疗程，共4个疗程。

2.2 对照组：采用传统针刺疗法，均使用泻法。循经选取患侧穴位，选穴与疗程均与治疗组相同。

3 疗效观察

3.1 评定标准[2]：①采用Holden功能步行分级法评定步行能力。分为从0级的无功能特征到5级有完全独立特征的6个等级。②采用改良Ashworth法进行肌张力评定。③采用综合痉挛量表(CSS)对痉挛情况进行评定，使用粗大运动功能量表88项(CMFM-88)评定运动功能，综合分析患者下肢功能恢复情况。④采用简式Fugl-Meyer下肢运动量表进行下肢运动功能的评定。每一项分三级评定。0分：表示不能做某一动作；1分：表示部分能做；2分：表示能充分完成。总计34分。⑤采用Berg平衡评分量表(BBS)进行平衡功能评定。包括14个项目，最高分56分，最低分0分，分数越高，平衡能力越强。0～20分，提示平衡功能差，患者需要乘坐轮椅；21～40分，提示有一定平衡能力，患者可在辅助下步行；41～56分，说明平衡功能较好，患者可独立步行。＜40分提示有跌倒的危险。

3.2 表面肌电图信号采集与分析：本研究采用的肌电记录仪器为芬兰产的型号为ME3000P8的表面肌电分析系统，于治疗前和治疗4个疗程后分别测定患者偏瘫侧下肢H波和M波。患者取俯卧位，踝部以软垫支托使膝关节屈曲120°，将直径1cm、相距2.5cm的两个不锈钢的圆盘表面电极放置于比目鱼肌肌腹部记录电位幅度，肌电信号导出时间常数为0.01s，高频阻断1kHz、滤波宽度5kHz。刺激装置采用日本光电公司产3F-46刺激器，刺激电极阴极置于腘窝褶线中部以兴奋胫神经，阳极置于远端，采用直流方波，波宽为1ms。导出的肌电信号经生物电放大器（美国，Bio Amp ML132）增幅后，输入A/D转换器(美国,MacLab/8s A/D Instruments)进行信号转换，采样并记录H波和M波。使用Chart-V4.2波形数据处理软件，测定H波最大波幅（Hmax）和M波最大波幅（Mmax），并计算Hmax与Mmax的比值（以下简称H/Mmax）。为消除个体差异对实验结果的影响，本研究将患者治疗前患侧下肢H/Mmax设定为100%，而治疗后其H/Mmax的变化值，是相对于治疗前百分比的相对值。

3.3 统计学方法：采用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，两组间评分资料采用t检验，组间比较用单因素方差检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 两组治疗后步行能力、肌张力情况比较：见表1。

3.5 两组治疗前后患者FMA、BBS评分及H/Mmax比较：见表2。

表1 两组治疗前后步行能力、肌张力情况比较

表2 两组治疗前后患者FMA、BBS评分及H/Mmax比较（±s）

表2 两组治疗前后患者FMA、BBS评分及H/Mmax比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01。

组别对照组例数28治疗组H/Mmax 2.77±0.81 2.33±2.16 2.76±2.77 1.34±1.26##28时间治疗前治疗后治疗前治疗后FMA评分23.76±11.57 35.89±12.52*21.94±12.84 42.76±13.47*#BBS评分31.82±9.58 31.57±8.84*29.45±10.76 39.85±9.49*#Hmax(mv) 2.73±2.19 1.78±2.23 2.68±1.69 1.87±1.48 Mmax(mv) 1.93±0.82 1.44±0.45 1.82±0.97 1.39±1.29

4 体会

脑卒中痉挛性瘫痪即由脑卒中引起上运动神经元损害,使脊髓水平的中枢反射从抑制状态解放，产生肌张力亢进,并伴有随意运动障碍。痉挛状态属中医学中“筋病”“痉证”等范畴。中医学认为脑中风多由于气、血、痰、瘀阻滞经脉，经脉失于濡养，肌腠不用而致偏瘫，筋脉失养而致痉挛，治疗主要从补益气血、祛痰化瘀、疏通经络入手。针灸疗法一直是治疗脑卒中偏瘫的主要手段，其对脑卒中运动功能障碍有显著的疗效，尤其是巨刺疗法在缓解中风后肢体痉挛状态方面有良好的疗效。巨刺是九刺的一种刺法，是一种左病取右，右病取左，左右交叉取穴施治的方法。《素问·阴阳应象大论》云：“善用针者，从阴引阳。以右治左，以左治右。”《素问·调经论》：“病在于左，而右脉病者，巨刺之。”人体左右两侧的经脉是动态平衡的、相通的，可以相互调节，互为所用。当一侧出现病变时必累及另一侧经脉，当邪客于某经脉时，可采用针刺其对侧经脉，从阳引阴或由阴引阳，以纠正经气失衡，从而达到阴平阳秘。在治疗时，由于患侧经络瘀阻，气血运行不畅，健侧取穴可以调动健侧经络气血以促进患侧的气血经脉运行，以达到治疗疾病的目的。笔者采取的巨刺方案，在针刺时先针刺健侧腧穴，起针后再针刺患侧同经腧穴，意在利用健侧经气，在针的刺激下调动患侧经络中残存之真气，共同驱除同经之邪气，使瘫侧受损的功能得以恢复，使潜在的运动能力得以最大发挥。

本研究结果发现与传统针刺方法比较，痉挛性偏瘫患者经巨刺法治疗后，其偏瘫侧下肢比目鱼肌H波与M波最大波幅比值明显降低，降低幅度明显大于对照组，这可能是刺激痉挛偏瘫侧和对侧穴位时所产生的针刺信息，可能通过FRA通路的调节作用，使处于异常活动状态下的脊髓α运动神经元活动受到抑制，减弱了脊髓中枢对骨骼肌的下行性促通作用，从而起到降低肌紧张、缓解肢体痉挛的作用。因此可以认为，巨刺法对脑卒中后处于异常活动状态的脊髓运动神经元具有抑制调节功能，可减弱脊髓中枢对骨骼肌的下行性兴奋作用，从而降低肌张力、缓解肢体痉挛。

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 [J].中国临床医生,2011,39(3)：67-73.

[2]玉龙.康复功能评定学[M].北京：人民卫生出版社，2008：457-460，358-359.

2016-07-27

浙江省医药卫生科技计划项目基于超声弹性成像技术探讨膝关节控制训练对脑卒中肌痉挛干预效应研究，编号：2014KYA224；台州市科技计划项目基于SEMG评价的子午流注巨刺法对脑卒中肌痉挛干预效应的研究，编号：14SF03