快速康复外科理念在剖宫产围术期护理中的应用

金 靓，郑雅宁，孙小玲，宋敏敏，李 楠

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

我国剖宫产率高达46.7%，高于15%的警戒线，位居世界第一。[1]随着二胎政策的开放，医院在未来几年将会面临剖宫产产妇，尤其是高龄产妇增多，母婴并发症增加，风险增大。如何减少剖宫产手术应激，缩短住院时间，减少术后不良反应是当下亟需解决的问题。快速康复外科理念（Fast track surgery，FTS）是指具有循证医学证据的围手术期多学科综合优化措施，有利于加快患者术后康复、减少并发症及缩短住院天数[2]。美国麻醉医师协会（ASA）修订的针对妇产科的快速康复指南[3]表明，针对妇产科患者实施快速康复护理是行之有效的。同时在剖宫产手术中运用FTS可有效减少术后并发症，改善产妇生存质量[4]。此次研究将FTS应用在剖宫产围术期护理，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年01～12月在我院行剖宫产手术的产妇203例，利用计算机产生随机数分为对照组（96例）和观察组（107例）。纳入标准:（1）≥37周足月妊娠产妇，胎儿存活且分娩后新生儿未输液治疗者；（2）择期剖宫产，指征：疤痕子宫、双胎、臀位等无严重合并内外科疾病；（3）行母乳喂养者。排除标准：（1）严重妊娠合并症和并发症者；（2）产后需入ICU继续治疗者；（3）有严重胃肠功能紊乱者；（4）有认知障碍及精神异常者。观察组96例，年龄21～39岁，平均年龄（29.49±3.95）岁，孕周37～41周；对照组107例，年龄21～38岁，平均年龄（29.53±3.63）岁，孕周37～41周。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组：术前成立快速康复医护管理小组，培训FTS应用的方法，医护麻分工合作。①麻醉师术前解释沟通，并签订知情同意书，解释术前麻醉要求、术后恢复情况以及所需住院时间。术前禁食6 h，禁饮2 h；②手术后1 h内协助新生儿早接触早吸吮、按需哺乳；术后3 h内每隔30 min护士按压宫底，促进子宫复旧。③疼痛管理：术中给予硬膜外自控镇痛，手术结束前10 min连接自控镇痛泵，将止痛药持续硬膜外注入48 h；回室予疼痛评分，根据疼痛评分口服镇痛片剂（必理通）必要时，6 h后注射镇痛针剂（杜冷丁）。④饮食管理，产妇术后即进流质饮食，6 h后改为半流质，24 h后改为普通饮食。⑤体位管理，产妇术后6 h内去枕平卧，6 h后生命体征平稳，改为半卧位。指导产妇床上活动，每15 min进行1次踝泵运动，使用抗栓压力泵防治深静脉血栓。12 h后拔除尿管后指导患者下床活动，下床次数≥5次/d。

1.2.2 对照组：按剖宫产围手术期常规要求进行护理,包括：①术前病情告知，术前6 h禁食禁饮。②产后1 h内协助新生儿早接触早吸吮、按需哺乳；术后3 h内每隔30 min均由护士按压宫底，促进子宫复旧。③疼痛管理：进行常规止痛。④饮食管理：产妇排气后逐渐进食流质、半流质、普通饮食。⑤体位管理：产妇术后6 h内去枕平卧、6 h后协助患者翻身，24 h后拔出尿管后鼓励产妇离床活动。

1.2.3 出院标准：①生命体征正常，部分生活自理；②术后无明显疼痛，伤口无感染；③产妇正常饮食，正常排便排尿；④无并发症，自愿回家[5]。

1.3 观察指标

经专家评定后确定评价标准：①住院时间、住院费用；②产褥病率的发生率、恶露异味人数、切口愈合不良人数；③肛门排气时间；术后尿潴留人数；④剖宫产术后泌乳情况。乳汁分泌量判断标准:（1）2次喂奶间新生儿有满足感，小便超过6次/d，大便若干次即为充足；（2）哺乳后新生儿仍哭闹，首个24 h小便＜2次/d，后72 h小便＜3次以下/d，大便1次/d即为不足[6]；⑤疼痛指数：应用疼痛数字评分法，0分表示无痛，10分表示剧烈痛；⑥患者满意度，即患者在住院期间对于治疗和护理等的满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 平均住院费用、术后平均住院时间

观察组平均住院费用、术后平均住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 产妇并发症情况

观察组产褥病率发生率、恶露异味例数、切口愈合不良例数及再入院率优于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 产妇产后恢复情况

观察组肛门排气时间、发生尿储留例数优于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.4 产妇产后泌乳情况、术后疼痛情况、满意度情况

观察组产妇产后泌乳情况、术后疼痛情况、满意度情况低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者住院费用、住院时间、并发症、术后恢复情况和满意度情况比较

3 讨 论

3.1 FTS的护理可促进剖宫产术后肛门通气时间，促进肠道功能的恢复，改善产妇生活质量

本研究发现，经过FTS护理组排气时间明显早于对照组（x2=9.072，P＜0.05）。剖宫产术后产妇因各种应激反应，易导致肠蠕动减慢或者消失及肠梗阻等并发症[7]。FTS护理小组式管理，保证了护理操作的同质性和高效性。通过鼓励患者早期活动，尽早排气，减轻便秘、腹胀等症状。同时，传统护理6 h内产妇禁食禁饮，通气后方能进食，产妇腹痛、腹胀情况明显，而快速康复理念指导下给予术后立即进食清亮流质饮食，小剂量刺激胃肠粘膜，明显加速排气，减少肠麻痹，同时并未增加腹胀及恶心、呕吐的风险[8]

3.2 FTS护理使产妇泌乳量充足

本次研究发现，观察组产妇泌乳更加充足，推测原因为对照组在肛门未排气之前，因无法进食导致营养补充不够，产妇的情绪及睡眠不足，致使乳汁分泌量少；而FTS组患者术后可以即可进食流质，术后6h可逐渐过渡至正常饮食，其营养和精神状态明显优于前者，宝宝早吸吮的有效性和频率增加，所以FTS组乳汁分泌量必然优于前者。

3.3 FTS护理能减少剖宫产术后疼痛，减轻患者痛苦

硬膜外自控镇痛（PCEA）有效避免了阿片类麻醉药使用过多导致的尿潴留、肠麻痹等并发症。自控式麻醉有效提高了患者麻醉效率，避免诱导产生麻醉耐受[9]。术后疼痛是患者对损伤部位的反应，患者注意力集中在疼痛本身，从而导致活动受限。同时产妇容易出现焦虑、失眠等症状，不利于术后健康恢复。传统术后镇痛在应用过程中容易出现镇痛时间短、镇痛不完全的现象[10]。本次研究应用自控镇痛泵加口服镇痛片剂，满足了产妇个体要求，缓解了焦虑恐惧的心理，利于患者术后康复。

3.4 FTS护理可减少住院时间，降低住院费用，提高患者住院满意度

FTS理念旨在通过缩短患者住院时间、降低住院费用从而达到最大限度地利用有限医疗资源的目的[11]。资料显示，FTS可明显加快患者术后康复，通过促进肠道功能、膀胱功能的恢复，加速泌乳，减少疼痛，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者住院满意度。

3.5 FTS健康教育有助于提高患者手术依从性，促进康复

本研究发现，麻醉师在术前术后对患者采取FTS健康教育，有助于提高患者手术依从性，缓解产妇术前的焦虑情绪，是术前准备的重要手段。

4 结 论

综上所述，本研究较早的将FTS应用于剖宫产围术期护理中，术前成立快速康复医护管理小组，多学科合作，综合指导产妇术前麻醉的准备、术后早期进食、早期下床活动、疼痛评估护理，为剖宫产手术提供高效的护理及更好的预后，可有效缩短住院天数，降低医疗费用，提高患者满意度，具有重要的临床意义，值得推广。

FTS改变了多年来围术期处理的原则，现有的研究证明，FTS在降低术后并发症、加快术后恢复、缩短住院天数、减少医疗费用等方面较传统方式有明显优势[12]。同时，FTS不仅需要医院内的多学科合作，也需要与社区合作。快速康复患者出院后进入社区医院后，不仅仅是住所的转换，而是应发挥社区及医院各自的特色，形成互补与有效利用[12]。因此，未来产科可以考虑在构建FTS管理小组工作模式，保证早期快速康复干预的效果的前提下开展延续性护理，结合社区有效提高出院后产妇满意度，降低再入院率，做好医院和居家之间的无缝对接工作。

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