小剂量咪达唑仑对氯胺酮致幻作用的影响

袁长青

淮安市肿瘤医院麻醉科，江苏淮安 223200

氯胺酮具良好的镇痛作用；且临床呼吸抑制作用相对较轻；但其精神不良反应即倍受学界争议。氯胺酮对患者精神副作用多表现为患者在苏醒期时，可出现各种幻觉，甚至梦魇，是限制其临床应用的主要因素之一[1]。研究发现：大剂量氯胺酮更可能给患者带来不愉快的梦幻体验，而小剂量氯胺酮更可能给患者带来愉快的梦幻体验；但是，随着剂量的降低，氯胺酮的镇痛作用就会减弱；因此，有学者提出：要达到有效的临床镇痛，氯胺酮的致幻作用就无法完全避免[2]。该文选择2015年7月—2016年12月间该院收治的80例拟行上肢手术而实施臂丛神经阻滞的患者进行小剂量咪达唑仑对氯胺酮致幻作用的影响研究，以期为提升临床氯胺酮镇痛应用范围提供更多的借鉴与参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的80例择期拟行上肢手术，且行臂丛神经阻滞麻醉患者80例；80例患者ASA分级均为：Ⅰ～Ⅱ级；年龄20～60岁；同时，采用随机数字表法将上述研究对象分为两组，实验组（40例）和对照组（40例）。两组间年龄、性别、身高及体重均差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究经淮安市肿瘤医院伦理委员会批准，所有研究对象均为自愿参与并签署该研究知情同意书。

1.2 方法

两组患者均于切皮前静脉注射氯胺酮（H31022247）1.0 mg/kg增强镇痛效果，实验组在注射氯胺酮前10 min静脉注射咪达唑仑（H20031037）0.02 mg/kg，对照组注射等容量的生理盐水。所有患者围手术期均没有给予其它镇静催眠类药物。排除：精神病史者、慢性疼痛史且自服阿片类药物者、吸毒史者。患者进入手术室后，均予常规吸氧，静脉开放；无创血压、心电图、脉搏氧饱和度监测；均行臂丛神经阻滞。另1名不知分组情况的麻醉医师在患者恢复对时间、地点、相关人物的定向力后，详细询问两组患者在术中是否有梦境出现等。

1.3 观察指标

运用李克特五分量表法对两组患者梦境记忆、情绪、情感体验予以评分。①梦境记忆。1分：仅记得做梦，但不清楚梦境内容，5分：清晰记得梦中所有细节。②梦境中情绪。1分：极度消极、悲观，5分：非常积极、愉快。③梦境情感体验。1分：不伴情感体验，5分：情感体验非常强烈。

1.4 统计方法

数据在Excel 2000下进行统计，连续检测30 d，统计每 1项的均值、标准差，计量资料用表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

两组研究对象一般资料分析，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较(x±s）

2.2 临床分析

实验组、对照组的梦境发生率分别为25.00%、50.00%，组间差异有统计学意义（χ2=16.302，P＜0.05）；两组患者记忆评分、情绪评分、情感体验评分分别为(2.50±0.32）分、（3.00±0.39）分、(2.50±0.31）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 梦境发生率、梦境性质评分分析[，分]

表2 梦境发生率、梦境性质评分分析[，分]

梦境性质评分组别 记忆 情绪 情感体验对照组实验组t P 3.50±0.56 2.50±0.32 15.265＜0.05 2.00±0.42 3.00±0.39 14.265＜0.05 4.00±0.63 2.50±0.31 13.288＜0.05

3 讨论

氯胺酮具良好的镇痛作用；但其精神不良反应即倍受学界争议。张玉娟[3]研究发现：咪达唑仑联合氯胺酮应用于小儿短小手术时，可有效减轻术后精神运动性反应。庄爱成等[4]发现静脉注射氯胺酮0.35 mg/kg以上梦幻发生率明显增高，而静脉注射0.3 mg/kg以下仅有轻度头晕。显然，降低氯胺酮的剂量可以减轻其致幻作用。然而随着剂量的降低，氯胺酮的镇痛作用就会减弱。杨金晶等人[5]则对氯胺酮药理及其对神经、精神的影响，并提出一次性大剂量使用氯胺酮可以导致患者出现精神分裂、幼听、妄想等。因此，欲达到预期临床镇痛效果，氯胺酮的致幻作用无乎无法完全避免。

该实验结果提示：实验组、对照组的梦境发生率分别为 25.00%、50.00%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者记忆评分、情绪评分、情感体验评分分别为(2.50±0.32） 分、（3.00±0.39） 分、(2.50±0.31） 分， 对照组分别为(3.50±0.56）分、（2.00±0.42）分、(4.00±0.63）分，组间差异有统计学意义 （P＜0.05）。该实验静脉注射氯胺酮的剂量仅为1.0 mg/kg，但实验组梦境发生率仍高达50%。该临床研究发现：氯胺酮静脉注射前10 min时，予以咪达唑仑0.02 mg/kg静脉注射时，实验组患者记忆评分、情绪评分、情感体验评分均较对照组降低。该文结果较何焱等人[6]的研究结果：梦幻总发生率90.0%要低很多；这也说明，该文采取的在注射氯胺酮前10 min静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg具有良好的抑制患者出现梦幻作用。

研究认为：氯胺酮的致幻作用可能与抑制性递质GABA释放减少有关。大脑皮层及边缘系统存在大量GABA受体，该受体是氯离子门控通道，内源性抑制性递质GABA与该受体结合后，导致氯离子开放的频率增加，细胞发生超极化，产生抑制效应[7-8]。氯胺酮能够阻滞丘脑网状核团中的GABA能神经元上的NMDA受体，诱导第三信使c-fos表达，影响其后效应基因的转录，引起抑制性递质GABA释放减少，使得谷氨酸等兴奋性氨基酸过度释放，产生致幻作用。咪达唑仑可使GABA受体发生变构，增强了内源性GABA与该受体β亚单位的结合，并抑制氯胺酮诱导的c-fos的表达，增加GABA释放，从而降低氯胺酮的致幻作用[9-10]。

此外，该研究发现部分术中应用小剂量咪达唑仑的患者尽管能正确回答问题，但术后对术中的情况不能回忆。因此咪达唑仑减轻氯胺酮致幻作用的机制还可能与该药极强的遗忘作用有关。

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[1]Xu GH,Liu XS,Yu FQ,et al.Dreaming during sevoflurane or propofol short-term sedation:a randomised controlled trial[J].Anaesth Intensive Care,2012,40(3):505-510.

[2]Khanegheini A，Nasehi M，Zarrindast MR．The modulatory effect of CA1 GABAb receptors on ketamine－induced spatial and non－spatial novelty detection deficits with respect to Ca[J]．Neuroscience，2015(305):157-168.

[3]张玉娟.咪达唑仑与氯胺酮麻醉在小儿短小手术中的临床效果比较分析[J].大家健康，2014，8（1）：182.

[4]庄爱成，熊桂林，陈丽红，等.不同剂量氯胺酮所致精神作用的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2005,21(12):831-832.

[5]杨晶金，梁勇，胡诺恩，等.氯胺酮滥用危害的研究进展[J].中国药物依赖性杂志，2016,25（1）：37-41.

[6]何焱,张坤,陈东升,等.不同剂量氯胺酮对其所诱发梦幻性质的影响[J].局解手术学杂志,2011,20(1):68-70.

[7]赵艳梅，杨丽梅，李倩，等.氯胺酮、咪达唑仑复合麻醉对大鼠认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2014，34（16）：4609－4610.

[8]李德东，李倩，李波，等.右美托咪定和咪达唑仑在小儿静脉麻醉中的效果比较[J].重庆医学，2016，45（24）：3414－3416.

[9]罗晨芳，刘德昭，高婉菱，等.丙泊酚复合咪达唑仑或氯胺酮用于老年人麻醉诱导的比较[J].中国老年学杂志，2014，34（1）：9－10.

[10]张宜波，支利军，颜学军.右美托咪定对氯胺酮致梦幻作用的影响[J].南京医科大学学报：自然科学版，2015，35（9）：1311－1312.