以隐匿瘢痕实施腹腔镜胆囊切除术的临床应用

潘德标 徐胜前* 叶冠雄 吴成军 王 世 秦 勇

胆囊良性病变是普外科常见病之一，腹腔镜胆囊切除术是其治疗金标准［1］。随着腹腔镜技术水平的提高和腹腔镜器械设备的研发，为彻底消除腹壁可见手术瘢痕，考虑到手术安全性、可行性、微创、易推广性等方面，作者经过不断的探索、改进，设计并开展隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术。为35例胆囊良性病变患者实行了隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术，均获得成功，患者对手术效果满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年7月至2016年4月本科共行隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术35例。其中男15例，女20例；年龄28～60岁，体重42～81kg。全部病例均经B超检查确诊，其中胆囊息肉16例，慢性结石性胆囊炎19例，均无腹部手术史。本项目通过本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法 气管插管全身麻醉，患者仰卧，两大腿分开 60°，主刀位于患者两大腿之间，助手位于患者左侧。于脐孔下缘作1.0cm切口，穿入10mm Trocar作为主操作孔。于右下腹部阴毛内或女性妊娠纹内做1个5mm切口，穿入5mmTrocar，插入5mm腹腔镜，于右锁骨中线与肋缘下交界处作1个3mm切口，穿入3mmTrocar，置入3mm无损伤抓钳辅助牵拉胆囊。解剖胆囊三角，分别夹闭胆囊管、胆囊动脉并离断，用电钩以电切、电凝的方式将胆囊从胆囊床分离，从脐部切口取出标本。皮内缝合脐部切口，肋缘下及下腹部戳孔用胶布拉拢覆盖。术中Trocar摆放位置见图1，术中胆囊三角处理见图2。

1.3 观察指标 手术时间、并发症、切口愈合情况。

图1 术中Trocar摆放位置图

2 结果

手术全部成功，手术时间35～55min，平均45min。术后无出血、胆漏等并发症发生。术后住院1～3 d。随访1～3个月，戳孔均愈合良好，腹部手术瘢痕不明显。患者对手术结果满意。术后4d戳孔愈合情况见图3。

图2 术中胆囊三角处理

图3 术后4d戳孔愈合情况

3 讨论

胆囊结石是消化系统一种常见病，胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。随着腹腔镜技术水平的提高和腹腔镜器械设备的研发，很多学者不断尝试在完成腹部微创手术的同时，尽量减少腹壁瘢痕，甚至实现腹壁无瘢痕［2］。腹腔镜胆囊切除术已从四孔逐渐发展至三孔、二孔，甚至单孔。

因此，国内外学者不断寻求改进，希望达到体表无明显瘢痕的同时能降低手术难度，以利于推广。Cuesta等［3］报道10例经脐入路腹腔镜胆囊切除术，于右肋下将缝针经皮穿刺缝合胆囊底，牵引胆囊完成胆囊切除术，但缝线牵引胆囊于固定部位，不便调节牵引部位，操作较困难，且穿刺后胆汁渗漏污染腹腔。朱江帆等［4］报道，在右上腹建立小的通道进入器械辅助，经脐部双套管行腹腔镜胆囊切除术取得较好的效果。但仍存在体外器械间的相互碰撞，即“外部冲突”。腹腔内器械与腹腔镜呈平行状态，使得常规腹腔镜手术中器械与腹腔镜之间的“三角关系”缺失，同时，器械之间相互干扰，导致“内部冲突”。在“隐瘢痕”的理念下，胡海等［5］开展了“三孔法隐瘢痕技术”，即将1个10mm切口及2个5mm切口分别隐藏于脐部和阴毛内，同样达到腹壁无可见瘢痕的目的，手术难度及风险明显降低。但通常需要较长的操作器械，且因操作距离长，手术难度大。

为达到安全、无明显瘢痕、易推广的原则，作者经过不断的探索、改进，设计并开展隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术。即在右上腹建立小的通道进入器械辅助（术后体表无明显瘢痕），脐下作1个10 mm切口进行主要操作及取胆囊。下腹部阴毛内或女性妊娠纹内做1个5mm切口（手术瘢痕被隐藏），进入5mm腹腔镜。从而达到单孔腹腔镜胆囊切除术体表无明显瘢痕的效果，又能避免器械尾端拥挤、相互碰撞，明显降低手术难度。手术时间无明显延长，安全性可靠。

［1］ 曹文玺,吴浩荣,谷春伟,等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的对比分析．江苏医药,2011,37(7): 853-854．

［2］ Poon CM,Chan KW,Lee DW,et al．Two-port versus four port laparoscopic cholecystectomy．Surg Endosc,2003,17(10):1624-1627．

［3］ Cuesta MA,Berends F,Veenhof AA．The"invisible cholecystectomy":A transumbilical laparoscopic operation without a scar．Surg Endosc,2008,22(5):1211-1213．

［4］ 朱江帆,胡海,徐曼珠,等．脐部双套管技术经脐入路腹腔镜胆囊切除术26例．中国微创外科杂志,2008,14(7):624-626．

［5］ Hu H,Zhu J,Wang W,et al．Optimized transumbilical endoscopic cholecystectomy:a randomized comparison of two procedures．Surg Endosc,2010,24(5):1080-1084．