医院权力清单：从确权到用权

编辑整理/本刊记者 刘文生

方来英北京市卫生计生委党委书记

刘庭芳清华大学医院管理研究院院长高级顾问

赵平中国医学科学院肿瘤医院原院长

徐永刚陕西省人民医院院长

田丰年宁夏回族自治区人民医院院长

王昆华昆明医科大学第一附属医院院长

如何厘清政府与医院的权力边界？怎样理解医院自主权体系的内涵与外延？

院长有权力吗？

院长真有权力，上百万、上千万元的投资，院长一挥手就定了。跟谁合作，院长一挥手，也定了。把谁定下来，院长一挥他就可以上班了。

反过来说，院长真没有权力，领导一句话、一个文件，院长的决定就被否决了。多雇人行吗？有编制管理。多发钱行吗？有工资总额控制。

这种矛盾折射出了体制难题。院长不是资产所有者，因此不可能是最终决策者。院长只是一个雇员，但作为雇员，又缺乏法律框架下的授权。第十一届中国医院院长年会特别设置了关注这一话题的论坛——细解公立医院“权力清单”，以期通过深入探讨，对问题有一个清晰的界定，对未来有一个明晰的判断。

剪不断理还乱

政府试图去解释或者化解这种矛盾。

2017年7月，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权等，公立医院则可行使内部人事管理、机构设置、绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。

如何厘清政府与医院的权力边界？医院自主权体系的内涵与外延怎样解读？基于这样一纸权力清单，医院院长该怎样从全要素视角活学活用，统筹建立起适合本院的，更加简洁、高效、环环相扣的医管体系？

在北京市卫生计生委党委书记方来英看来，讨论医院权力清单至少要关注四方面的内容。第一是全面加强党的领导，第二是现代医院管理制度，第三是法人治理结构，第四是医院自主权。

“十九大”报告已经讲得非常明确，“党政军民学，东西南北中，党是领导一切的”。全面加强党的领导，那医院行政班子和党委的关系如何界定？院长和党委书记如何共处？说起来简单，党委的责任是把方向、议大事，谋全局，集体领导、民主集中。北京有院长希望方来英可以给党委书记传达一些信息。比如，党章明确规定党员个人服从党组织，少数服从多数，党委要形成集体决议，不是书记决议，党委的负责体制是集体负责制。而院长办公会讲首长负责制。

党委和院行政班子之间实在是复杂的关系，有时候院长和书记为了一件小事就有可能爆发矛盾。清华大学医院管理研究院院长高级顾问刘庭芳认为，现代医院管理制度要正确处理好院长和书记的关系，这个关系处理不好，医院发展就会遇到麻烦。“这样的故事太多了，院长和书记面和心不和，甚至公开摊牌，我见得多了。”

现代医院管理制度来源于现代企业管理制度，但实际上二者有很大的区别。现代企业是多方投资，而公立医院的投资者是政府一家。在这种情况下，医院如何推进理事会和董事会建设？卫生、发改、人社、财政等部门的关系如何处理？另一方面，二者的目的不一样，企业是做资本增值，而医院是政府向社会提供医疗福利的机构。

方来英指出，国有医院是国家提供社会福利的载体，但现在的医院治理环境，如财政体制、工资与福利制度等，又使医院具有了自我创造利润的需要和冲动。这种需要和冲动经常失控，并和国家举办医院的目的相悖。“产权所有者没有有效地建立正向和负向激励机制，规治院长在治理医院中存在的代理行为，而是放任院长的行为。”

基于此，方来英认为，现代医院管理制度要解决四个方面的内容，即基于医院设立的愿景而形成的医院和其他组织的关系问题；对于院长的授权、监督、考核、奖惩问题；医院内部职工和对医院的贡献、监督和考核问题，即劳动契约问题；组织内部成员之间的关系问题，即医院内部协调运行的问题。围绕这些问题形成一系列制度设计，才能构成现代医院管理制度的全部内容。

现代医院管理制度的关键是建立一个治理结构，解决公立提供者所提供的社会服务与使用者的需求脱节和缺少问责制度，以及决策权和剩余所有权的问题，即支配和管理、问责、评价和分配的问题。实际上，如果不解决这些问题，仅仅依靠董事会或者理事会，现代医院管理制度是无法实现的。“特别是，如果董事会或者理事会人员简单地由政府部门派遣，就极易延续产权所有者的虚化以及官僚文化的延续。这不仅无益于现代医院管理制度的建立，甚至与现代医院管理制度是格格不入的。”方来英不无担忧地说。

方来英最后强调，现代医院管理只有建立好资源支配制度、评价制度和激励制度，法人治理结构才能成功，医院才能拥有有限但踏实、管用的自主权。

自建监督体系

资源支配制度在于产权所有者的一系列授权，这些授权体现在医院法人制度的建立上。制度集合包括资源的定义（资产的、人力的、包括诸如商誉权在内的知识产权等），资源的性质和归属的明确。评价制度的目的是对医院绩效作出综合的、动态的、系统的评定。在制定评价制度时，通常需要包括一个详尽的评价指标体系，确定应达到的绩效目标及评价方法。还有一个关键环节是设计激励机制。激励可分为社会激励、精神激励和物质激励。

目前，制度并没有有效建立起来，这造成一系列问题，如腐败问题。院长对医院行政和业务工作集中行使指挥权和决策权，院长一方面受党和国家委托管理医院，向党和国家负责，另一方面代表职工管理医院，向职工负责。在财务管理上实行一支笔制度。“这个理解不能有任何偏差，有相当一批院长爱院如家，认为医院的东西就是自己的东西。”中国医学科学院肿瘤医院原院长赵平尖锐地批评道。

根据最高人民检察院网站披露的信息，2016年全国医疗卫生领域涉嫌商业贿赂的案件中有326件涉及医院院长，2017年1月-9月有254件涉及院长。一项调查显示，医院院长、药房主任、基建处长、科室主任是腐败的高危人群。

2001年，赵平空降中国医学科学院肿瘤医院任院长，那之前医院出了一个贪污大案。上任后，原卫生部领导给了赵平一个任务：想办法杜绝医院再次出现腐败。他必须想办法建立一套新的监督机制，防止干部出问题。经过前期的摸索，2006年，中国医学科学院肿瘤医院行政事务管理委员会正式成立。

行政事务管理委员会有委员39人，包括医院领导班子7人，中层管理干部16人，临床及科研科室主任16人。39人中，党委委员11人，职工代表25人。委员会可以看作是职代会的常设机构，目的是推进医院的民主管理，让更多有参政议政能力的人行使民主权利。

行政事务管理委员会委员实行轮换制度，委员任期3年，可连任两届，每次轮出1/3委员，轮值主席团队讨论和决定被调整委员名单，同时推荐新委员候选人名单，行政事务管理委员会上以差额选举方式产生新委员。每位轮值主席任期三个月，其职责包括任职期间负责收集医院重大事项的议题，与秘书处共同筹备下次会议，确定会议议题、议程、主持会议，任职期间列席党政联席办公会，参加院领导接待日及听班工作，主持委员会人员轮换。

行政事务管理委员会每季度召开一次会议，对重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用等“三重一大”事项进行审议、审核、审查、评议。行政事务管理委员会的议题还包括学科建设、设备购置、基本建设、医院管理等。

赵平表示，行政事务管理委员会可以增加重大院务活动的透明度和公信力，增加对医院领导及职能部门运作的监管力度，有效地预防腐败、贪污及浪费，对院长及职能部门的工作状态实施监管，避免玩忽职守不作为。

“靠纪检书记监督院长这件事有多大的可操作性？有些纪检书记直接对我说监督不了，因为他们甚至不是领导班子成员。下属监督上级理论上是存在的，但风险很大。那么谁来监督院长？”赵平自问自答，理论上是上一级监督，可上一级一年也见不着一面，所以，如果有像行政事务管理委员会这样一套新的监督办法，就可以有效预防贪污、腐败及浪费的发生。

权力和责任对等

长期以来，政府对公立医院的管理是九龙治水，公立医院的所有权和经营权界限不清，政府举办和监督公立医院在不同程度上有时缺位、有时越位。陕西省人民医院院长徐永刚认为，公立医院改革的难点是实现医院公益性和医务人员积极性的均衡。而厘清政府和医院权力清单，明确双方的职责权限，既有利于保障公立医院的公益性，又有利于释放医院的发展活力。

《指导意见》明确了政府的举办职能、监管职能等权力清单，也明确了公立医院依法享有自主经营管理权和用人自主权。徐永刚表示，这有利于巩固公立医院的公益性质，政府办医职责得到明确，财政保障水平有所提高；有利于激发公立医院的动力与活力，打破制约公立医院发展的瓶颈；有利于建立科学合理的补偿机制，优化医院收入结构，增强医院经济效益；有利于医院管理水平的提高，倒逼医院转变发展方式，建立现代医院管理制度。

“建立和完善法人治理结构是根本，建立现代医院管理制度是关键，由规模效益型向精细化管理型转变是途径。”徐永刚点出了新时期医院管理的要点。他举了英国的例子，NHS在改革前面临公益性有余、积极性不足的困境，通过改革行政化的管理手段实现了公益性和积极性的均衡。英国主要对公立医院进行法人化改革以实现医院的经营管理自主权，在医院内部构建法人治理结构确保其“放后不乱”。

不管权力如何划分和界定，一个不争的事实是，公立医院面临的改革发展压力越来越大。医院必须在现有权力范围之内解决发展问题和动力问题。宁夏回族自治区人民医院院长田丰年分享了医院基于岗位绩效的薪酬制度探索与实践。

医院最为重要的两个资源是医师资源和床位资源，医院院科两级管理体制和运行机制严重束缚和制约着核心资源的调配。宁夏回族自治区人民医院抓住关键，建立新的医院岗位设置体系和分级评价标准，并构建起新的基于岗位绩效的薪酬制度和医师资源组织配置模式。规范设岗、科学编制岗位说明书、岗位价值评估，合理编制年度预算，根据岗位设置总量和人员总量，实行总额控制、结构调整、动态管理的核定机制。

“2017年度按照人员经费占医院医疗支出的35%进行总额预算。现工资标准进档案作为缴纳五险两金的依据。”田丰年说，医院以2016年宁夏城镇在岗职工年均工资的2.65倍核定年薪标准为18万元。薪酬结构中，70%是固定工资，30%是绩效工资。医院突出绩效考核，建立院-科-诊疗组-岗位四级考核体系，特点是通过信息化管理和大数据，准确提取医院各项考核指标；以经济指标考核为主全面转向以技术指标考核为主；考核结果与科-诊疗组-岗位衔接，与月度和年度绩效结合；依据考核结果定薪，实现三级核算，四级考核新机制。

宁夏回族自治区人民医院绩效改革成效显著，第一批眼科医院试点平均薪酬提高23%，第二批10+1学科院区试点平均薪酬提高31%。

权力和责任是对等的，那么三甲医院该如何履行责任？昆明医科大学第一附属医院（以下简称“昆医附一院”）院长王昆华介绍了医院主动响应、推动医改的实践。

分级诊疗制度的两大抓手是医联体建设和家庭医生签约服务。昆医附一院承担医联体的核心角色，和211家医院结为联盟，采取“请上来，走下去”的方式对联盟医院进行多维度帮扶。在医联体内部实行资源共享、信息互联、人员调配、同质服务。该院在智慧医疗探索方面走在当地前列，通过智慧医疗手段，昆医附一院把网络纵向延伸到省、市、县、乡、村，横向覆盖主要业务科室。院内终端建到主任办公室、手术室，联盟医院的终端建到诊室和病房，共同开展协同门诊、远程病房、移动查房。

通过医联体云平台，昆医附一院可以为基层医院提供云诊室、云医生、云病理、云影像、云心电、云随访等“十朵云”服务。如医院每半天固定一个专家通过云诊室解决200多家联盟医院的疑难杂症；通过云心电，专家可以实时监测基层医院重症心脏病患者，也可以回顾性地查阅资料；云检验是通过物流把联盟医院的标本收上来，做完检验后把结果送到云端；很多基层医疗机构没有病理医生，培养的医生水平不高，现在只要会切片，上传数字化标本，昆医附一院病理医生就可以把诊断完的结果放在云端；云超声则实现异地同步显示操作，通过语音和视频交流，昆医附一院医生可以进行手势监控和远程指导。

为加快家庭医生签约服务，昆医附一院组织团队对社区全科医生进行培训，派出专家团队定期到基层坐诊，对社区大病和疑难杂症患者，组织医联体专家通过远程医疗平台进行会诊及转诊安排。