干燥生物羊膜移植治疗化学性角结膜烧伤的临床观察

刘长辉 魏栋栋 王德功

·疗效观察·

干燥生物羊膜移植治疗化学性角结膜烧伤的临床观察

刘长辉 魏栋栋 王德功

目的观察干燥生物羊膜移植术对治疗化学性角结膜烧伤的临床疗效。方法选取2013年3月-2015年3月在我院治疗的化学性角结膜烧伤患者17例，对其行角膜干燥生物羊膜移植手术。观察其对促进角膜上皮修复，减轻异物感、提高视力、减少角膜瘢痕、预防和治疗睑球粘连等方面的疗效。结果干燥生物羊膜移植能加快角结膜化学烧伤眼表上皮修复，减少角膜溃疡的发生，减轻角膜刺激症状在，预防睑球粘连。结论干燥生物羊膜移植对治疗化学性角结膜烧伤的疗效确切。

羊膜移植；角膜；化学烧伤

眼表化学性烧伤是指角膜和结膜组织遭到化学物质的腐蚀，经常伴有角膜、结膜上皮的烧伤，会导致角膜水肿混浊、角膜溃疡、睑球粘连等并发症，影响患者视功能的恢复。既往治疗方法是对症处理酸碱中和，大剂量维生素C和糖皮质激素的应用，球结膜下注射自体血、结膜囊滴肝素及抗生素滴眼液、表皮生成因子等，这些治疗措施对轻症患眼效果尚可，而对重症患眼疗效欠佳。对已穿孔或即将穿孔的角膜实施角膜移植术时，由于多数植片出现排斥反应、血管化或继续溶解而造成手术失败。在化工厂工作生产过程中及生活中不慎将具有腐蚀性化学原料溅入眼表并不少见，其中碱性物质对眼表的腐蚀作用最严重，致盲率高。在急症处理之后，促进角膜创面修复和避免睑球粘连是目前较难解决的问题之一。近年来国内外眼科专家对羊膜的生物学特性进行了深入研究，为羊膜移植治疗化学性角结膜烧伤临床应用提供了理论基础。避免了病情进一步加重，防止并发症产生。我院对2013年3月-2015 年3月在我院治疗的化学性角结膜烧伤患者17例进行了干燥生物羊膜移植手术，规纳总结其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择本院化学性角结膜烧伤患者17例（23眼），其中男11例（16眼），女6例（7眼），年龄17～59岁，平均年龄（31.3±5.6）岁，严重角结膜化学烧伤后角膜上皮全部脱落较长时间不能修复，角膜基质持续灰白色水肿，结膜缺血性坏死16眼，角膜溃疡形成4眼，化学烧伤致睑球粘连、角膜假性胬肉侵入、结膜囊狭窄3例。术后随诊3～15个月，平均（10.0±3.5）个月。

1.2 方法

表面麻醉后，用刀片刮除角膜表面坏死组织，清理结膜的坏死组织，直到表面有渗血，给予彻底止血后，将羊膜组织覆盖于角膜、结膜创面上，先用8-0可吸收缝线将羊膜边缘与结膜创面边缘缝合，缝合时缝线要穿过浅层巩膜组织，以固定好羊膜，然后用10-0尼龙线于角巩膜缘0点、3点、6点、9点处将羊膜缝合固定于角巩膜缘上，其余结膜创面可根据情况适当加缝合线。

瘢痕期合并睑球粘连的病例，先用显微剪刀剪除结膜瘢痕及假性胬肉组织，使残存的结膜组织后退，暴露巩膜组织，给予彻底止血，术中谨慎操作，避免损伤角膜、巩膜组织及眼外肌、涡静脉，用6-0可吸收缝线于角巩膜缘做牵引线，在缝合过程中能灵活牵引眼球以暴露术野，取同创面大小相同的羊膜组织覆盖于植床，于角膜缘后8 cm用8-0可吸收缝线将羊膜边缘缝合固定于结膜创面边缘，缝线要穿过浅层巩膜，再将羊膜缝合固定于角膜缘上。术中注意形成较深的结膜穹窿部。术毕，结膜下注射地塞米松3 mg，涂红霉素眼膏于结膜囊内，打绷带加压包扎。次日，敞开点典必殊滴眼液、贝复舒滴眼液，每日行裂隙灯检查，一般羊膜1个月可吸收。

2 结果

术后随访3～15个月，平均（10.0±3.5）个月，观察角膜上皮修复情况及结膜穹窿形成情况，其中15例视力有不同程度的提高，视力无改善者2例。未出现视力下降者。视力提高3～4行者3例，视力提高2行者5例，视力提高1行者3例，视力由0.02～0.05提高到0.1者3例，视力由手动/眼前提高到指数/眼前者1例。患者术后第1天术后有疼痛、异物感，术后第3～4天疼痛、异物感、畏光、流泪、眼睑痉挛症状明显减轻，术后一周患者眼部不适症状基本消失，可自行睁眼。裂隙灯检查见，术后第3天，羊膜贴附于角结膜上，术后7天未见羊膜排斥反应。15例患者术后半个月开始溶解，3～4周后羊膜完全脱落。睑球粘连的病例，术后3天后可用玻璃棒分离上下穹窿，以防止再次粘连。1例患者术后1周羊膜脱落，行2次羊膜移植后成功。

3 讨论

羊膜厚度约0.02～0.05 mg，是一种透明、无血管神经、柔韧性好的人体组织，是一种胚胎来源组织，几乎无抗原性。羊膜位于胎盘最内，具有光滑、抗原性极低、半透明、柔韧等特点，近年来常用于角膜化学烧伤后的修复[1-2]。羊膜含有三层结构：单层上皮层、基底膜层、基质层。基底膜是一个生物支架，而基质层含有大量的生长因子，如EGF，TGF，KGF，HGF，bFGF，VEGF，PDGF等[3]。羊膜移植在眼球表面几乎不引起排斥反应，抗原性非常低。虽然在羊膜中存在极少量的成纤维细胞，但羊膜移植后并不引起急性排斥反应。羊膜能增强宿主自身的防御功能，提高局部的抗感染作用。羊膜具备较好的抗粘附性，在穹窿部结膜囊重建方面可避免睑球粘连的发生，能促进泪膜的形成和稳定。移植技术操作难度不大，有独特的疗效。羊膜起基底膜的作用，它的胶原对角膜组织起支撑作用，促进角膜上皮细胞的移行粘附，增强上皮细胞成活能力[4]。羊膜组织具有促进上皮再生、修复、促进炎性细胞凋亡。在各级医院，羊膜以其自身特性成为许多眼科手术理想的选择[2]。

羊膜移植成功的一个关键因素是维持角结膜上皮的稳定性，只要在部分结膜重建者保存原羊膜可促使结膜上皮细胞分化和植入。因此推测，术后3个月结膜上皮并没有侵入角膜植片表层，羊膜上皮仍有活性，因而阻断了杯状细胞的植入，之后结膜上皮细胞稳定替换了羊膜上皮细胞，羊膜具有完整的上皮层，可迅速重建眼表上皮，防止胶原组织暴露，避免胶原溶解。羊膜移植由于直接移植完整的上皮，可防止角膜和结膜胶原暴露，并能调控其下的基质合成，以抑制炎症反应，快速稳定眼表[5-6]。角结膜化学烧伤后所引起的一系列病理生理过程一旦发生，多数不可逆转，尤其是深藏在角膜缘上皮基底层的一部分处于休克状态的干细胞，在羊膜的及时修复及保护下可能缓慢修复，发挥出超常的生理功能[7-9]。

角结膜化学烧伤后，结膜缺血性坏死，角膜缘血栓形成，角膜周边环境持续恶化，导致角膜缺氧，营养缺乏严重，造成角膜基质水肿，组织溶解，上皮脱落，甚至角膜形成溃疡、穿孔。大量的炎症细胞浸润，释放炎性因子、胶原酶、葡萄糖醛酶，胶原酶可溶解角膜胶原纤维，葡萄糖醛酶可溶解角膜基质内的粘多糖，造成无菌性角膜溃疡甚至穿孔，并使角膜组织的损伤进一步加重。在角膜修复的后期，角膜新生血管的产生对视力的恢复造成不利影响。既往的治疗方法是在将要穿孔的角膜上清理创面，之后行角膜移植术，但是多数植片呈血管化或者继续溶解，导致手术失败。若行睑裂缝合术，尽管可以避免角膜穿孔，但是术后多数产生较严重的睑球粘连。羊膜移植在治疗化学性角膜烧伤时，除了能很好地避免角膜溃疡及穿孔，预防睑球粘连，防止新生血管的形成，还能延缓角膜缘的排斥反应，挽救一定程度的视力。但是对已经失的角膜内皮，羊膜移植并不能改善其功能。

本研究所选择的睑球粘连的病例，是睑球粘连面积均超过上方或下方结膜囊1/2以上，眼球运动存在障碍的病例。传统的治疗方法是行睑球粘连分离联合自体唇粘膜移植术，效果尚可。但是移植术后的唇粘膜组织会变得血管丰富，且较肥厚，外观呈红色。本研究结果显示，瘢痕期睑球粘连的眼表行羊膜移植术，羊膜可作为一个含基质和基底膜成分的胶原支架，这样，角膜和结膜表型的上皮细胞在其上进行移行和扩展，真正使角膜和结膜组织重建眼表，避免假性胬肉的长入，阻止新生血管的生成，使眼表重建取得重要进展。

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A Clinical Study on Dry Amnion Transplantation for Ocular Surfaces Chemicalburn

LIU Changhui WEI Dongdong WANG Degong Department of Ophthalmology, Dezhou People’s Hospital, Dezhou Shandong 253000, China

ObjectiveTo investigate the effect of amniotic membrance transplantation on the cornea of the chemical injury.MethodsAnalyzed 17 cases who suffered from ocular chemical burn from March 2013 to March 2015, amniotic membrane transplantatioon on ocular surface of the chemical injury. Then the vision recovery, ocular irritation, ocular surface multiple bond, corneal neovascularization and symblepharon were observed.ResultsAmnion transplantation facilitated to the concerescence of cornea surface, prevented corneal epithelium injury and occurrence of corneal ulcer,alleviated the inflammation of the cornea, restrained corneal neovascularization and avoided symblepharon.ConclusionIt is an effective method for ocular surfaces chemical burn with transplantation.

amnion transplantation; cornea; chemical burn

R772．2

A

1674-9308（2017）02-0130-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．074

山东省德州市人民医院眼科，山东 德州 253000