婴幼儿急性肠套叠合并阑尾炎超声病理基础与临床意义

秦江萍 张秉宜 平杰 张玲 覃新华 杨子姝 邢博缘

婴幼儿急性肠套叠合并阑尾炎超声病理基础与临床意义

秦江萍1张秉宜2平杰2张玲2覃新华1杨子姝2邢博缘2

目的探讨婴幼儿急性肠套叠合并阑尾炎的超声表现与临床意义。方法回顾性分析32例经手术病理证实的婴幼儿急性肠套叠合并阑尾炎的超声表现和临床资料。结果（1）20例回结型肠套叠中合并急性单纯性阑尾炎15例，化脓性阑尾炎4例；12例混合型肠套叠中合并急性单纯性阑尾炎6例，化脓性阑尾炎5例。发现3例合并慢性阑尾炎，炎症为继发再次肠套叠的诱因。（2）主要超声表现：腹部见混合性回声包块；包块横断面呈“同心圆征”；包块纵切面呈“套筒征”；阑尾区可探及低回声盲管结构，管腔直径大于6 mm，管壁厚度大于2 mm。结论婴幼儿急性肠套叠最主要的早期并发症是阑尾炎。超声表现结合临床资料对其诊断具有重要的提示意义，超声检查在预防由阑尾炎所致继发性肠套叠或其他并发症有重要价值，尤其在空气灌肠整复后。

肠套叠；阑尾炎；病理；超声

急性肠套叠是婴幼儿较常见的外科急腹症之一，好发年龄段为3～18月[1]。该病起病急，进展快，如不及时诊断治疗，可引起严重并发症危及生命[2]。该病病因中95%以上为特发性，2%～5%为继发性[3]。婴幼儿急性肠套叠并发阑尾炎时，常因肠套叠典型症状而忽视合并阑尾炎的表现。本文通过回顾性分析其超声表现及临床资料，加深对该病的正确认识，对早期指导临床治疗方案的选择具有重要意义，可最大程度的预防继发性肠套叠或急性腹膜炎等并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取三峡大学人民医院及宜昌市优抚医院2010年1月—2016年3月收治的32例经手术病理证实的婴幼儿急性肠套叠合并阑尾炎病例作为研究对象。男22例，女10例，年龄在3月～2岁10个月，平均年龄（13±2）个月。其中1月以下婴儿共20例。发病时间为7 h～3天。30例为首次住院，2例为3周前曾行空气灌肠复位后再发肠套叠二次入院。临床表现为呕吐者24例、血便者18例、腹痛者26例，有10例患儿伴有发热。体征：腹部肿块者17例、腹胀者20例、右下腹压痛反跳痛者26例、肌紧张者11例。血常规：WBC异常者22例，（11.2～18.9）×109/L。

1.2 仪器与检查方法

使用PHILIPS IE33、GE VIVID E9彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头（频率2～6 MHz），高频探头（5～12 MHz）对患儿进行腹部扫查。所有患儿入院后均立即行彩超检查，取仰卧位，首先行腹部常规扫查，发现可疑病灶后行纵、横及斜切扫查，配合患儿体位变化实时观察病灶变化情况。清晰显示病灶后存取图像，并记录包块所处位置、大小、形态及内部回声情况，同时观察并描述病灶内部及周边肠系膜淋巴结及阑尾情况。所有患儿同时做血常规检查。25例患儿经彩超确诊为肠套叠后行空气灌肠失败而行手术复位。7例因并发急性腹膜炎而行手术探查。所有患儿均行手法复位并切除阑尾，经病理证实为阑尾炎。无其他器质性病变及并发症发生。所有患儿行超声复查及随访。

2 结果

2.1 婴幼儿急性肠套叠合并阑尾炎的病理类型

经手术证实发现，所有急性肠套叠中回结型共22例（68.75%），回回结型共7例（21.88%），回结结型共3例（9.38%）。经病理证实阑尾炎病理类型：急性单纯性23例（71.88%），化脓性6例（18.75%），慢性3例（9.38%）。经统计分析发现，17例患儿为回结型肠套叠合并急性单纯性阑尾炎，2例合并化脓性阑尾炎，另有2例合并慢性阑尾炎。3例患儿为回回结肠套叠合并急性单纯性阑尾炎，3例合并化脓性阑尾炎，1例合并慢性阑尾炎。2例回结结型肠套叠合并急性单纯性阑尾炎，1例合并化脓性阑尾炎。6例化脓性阑尾炎中仅2例为回结型肠套叠，且套入部较长伴部分肠管嵌顿，其余4例均为混合型肠套叠。3例合并慢性阑尾炎患儿均为首次急性肠套叠行空气灌肠复位后4周左右二次复套，术中探查后发现。

2.2 超声声像图特征

超声声像图特征：（1）腹部见混合性回声包块，包块周边可探及少量液性暗区，为渗出液。（2）包块横断面呈“同心圆征”，外圆呈均匀分布低回声，为远端肿胀肠壁回声，内圆呈非均值低回声带，为被套入近端水肿、坏死肠管，内圆中心的不均匀稍强回声为套入段肠内容物及渗出液等。外圆直径20～46 mm；内圆直径10～32 mm。（3）包块纵切面呈“套筒征”，声像图表现为高低相间对称分布的平行结构回声，套筒直径18～52 mm。（4）套叠部肠壁增厚回声减低，套叠处以上肠管普遍扩张，可伴肠腔积气及肠内容物蠕动增强等继发性肠梗阻征象，包块周围可探及增大肠系膜淋巴结。（5）彩色多普勒血流显示套叠水肿肠壁内可探及较丰富的血彩。（6）急性单纯性阑尾炎：阑尾区可探及低回声盲管结构，壁厚毛糙，管腔直径大于6 mm即可有诊断意义，管腔内可伴少量液性暗区，如伴有粪石，腔内可见强回声光团后伴声影。（7）急性化脓性阑尾炎：除单纯性阑尾炎表现以外，阑尾肿大明显，形态尚可辨认，周边见炎性渗出物呈液性暗区。

3 讨论

3.1 急性肠套叠合并阑尾炎的病理学及解剖学基础

急性肠套叠是部分肠管及系膜套入邻近肠腔的一种疾病。其病因尚未完全阐明，目前普遍认为是由于婴幼儿肠系膜的某些解剖特点及多种诱因引发的肠功能紊乱所致[2]。阑尾炎的发病机制主要是由于阑尾肠腔梗阻、神经反射以及细菌感染三者共同作用的结果。其本质是因阑尾血运及动力障碍后导致细菌感染[4]。因阑尾、盲肠、回肠末端与其供血动脉、回流静脉以及所属淋巴紧密相邻的解剖位置关系是导致回盲部易于发生套叠的解剖学基础[5]。当肠套叠发生后，肠道位置及排列方式发生改变，加之套叠后肠壁水肿以及相应系膜淋巴结肿大等因素可直接或间接压迫阑尾的供血动脉，进而引发阑尾的血运及动力障碍，出现阑尾的梗阻。当有阑尾内部有压力存在的情况下，神经反射受到影响，可加重由阑尾溃疡后所致炎症的扩散[6-7]。阑尾炎症时可伴有炎性渗出物，其对局部腹膜有刺激征。上述综合性因素可引起相应的临床症状及超声的异常表现。

3.2 超声的表现与病理的关系

急性肠套叠合并急性单纯性阑尾炎23例，其中17例为回结肠型肠套叠。超声表现：右侧腹腔均可见包块，包块短轴切面呈“同心圆”征，长轴切面呈“套筒”征，随着病程的进展双环同心圆可变成三环，其中呈“双环”者18例，“三环”者5例。CDFI彩色血流显示包块内部血流信号随病程进展可逐渐减少。合并急性单纯性阑尾炎的超声直接征象：右下腹阑尾区可见低回声盲管结构，壁稍厚，横断面呈“同心圆” 征，纵切面呈“双边”征，管腔内可见少量积液。套叠处以上肠管扩张并伴有肠梗阻征象者有20例。究其产生的主要原因是由于套叠发生后，阑尾直接或间接受压，继发细菌感染程度较轻，炎性水肿反应亦较轻，故阑尾炎表现为急性单纯性。此外由于套叠导致肠管发生机械性梗阻，梗阻上游肠管继发性扩张，可伴有肠梗阻征象。

急性肠套叠合并急性化脓性阑尾炎6例，其中混合型肠套叠共4例，超声表现：除具有典型的肠套叠超声表现以外，由于合并急性化脓性阑尾炎，还具有如下声像图直接征象：盲管结构肿大明显，管壁结构较模糊，层次欠清晰，粘膜多处中断，管腔内积液较多，透声差，张力较高。间接征象有：阑尾周围见强回声网膜包裹，腹腔积液提示有炎性渗出可能，右下腹部肠系膜淋巴结肿大提示炎症侵至淋巴结，周围气体多层反射提示周围肠管胀气，回盲部水肿提示炎症侵至回盲部。分析认为，随着肠套叠的发展或复套发生，可导致阑尾及供血动脉受压梗阻进一步加重，阑尾的血运及动力障碍越发明显。化脓性阑尾炎的炎性反应较单纯性重，且渗出明显。本组患者术中所见阑尾均出现明显充血水肿表现，浆膜面有纤维素性渗出并伴有脓苔出现。综合分析表明，当急性肠套叠合并阑尾炎时，阑尾炎的炎症程度与套叠类型及程度紧密关联[7]。其随着套叠的病理变化加重而越发明显，超声表现也趋于明显。

本组合并慢性阑尾炎3例，超声表现为阑尾轻度肿大，管腔内未见明显积液，管腔壁较毛糙，阑尾周围见增厚片状稍强回声区包裹，腹腔可伴有少量积液。其病理学类型可能急性阑尾炎反复间歇性发作有关，慢性阑尾炎一般有管壁的纤维化增生，管腔粗短[8]。所有患儿均为首次套叠后经空气灌肠整复后4周左右二次复套。临床果断进行手术，确诊合并慢性阑尾炎且无其它器质性病变存在。分析认为，阑尾的慢性炎症很可能是反复发生套叠的诱因，由炎症刺激继发肠套叠的发生。

3.3 超声表现与临床意义

回顾性分析3例肠套叠合并慢性阑尾炎的临床资料及超声声像图特征。2例超声发现阑尾轻度增粗（管径6 mm），管壁层次较模糊，管腔未见分离，管腔周围见强回声网膜包裹。1例超声未见明显异常。所有患者有腹痛及呕吐的表现。1例WBC计数及中性粒细胞比值增高。起病时间20～36小时。首诊经超声诊断确诊于X线下行空气灌肠整复成功后留院观察24小时后出院。72小时后患儿再次出现腹痛、呕吐及血便二次入院，行手术手法复位肠套叠，并发现慢性阑尾炎。分析认为在初次超声检查忽略了慢性阑尾炎的间接征象的价值[9-10]：阑尾区周围见增厚片状稍强回声区包裹及合并少量腹腔积液。因此对可能存在的阑尾慢性炎症并未予以充分认识及对症处理，使其成为继发性复套可能的诱因。有研究表明[6]，急性阑尾炎平均病程为26小时，短时间内即可出现大量神经节细胞消失，肠神经系统受损，阑尾发生动力障碍，发生细菌感染的概率极大。因此，对于肠套叠经空气灌肠整复成功后的患儿，应常规给予充分的抗炎及对症处理，防治可能合并的阑尾炎，防止复套发生。婴幼儿肠套叠合并阑尾炎时，因套叠方式、发生时间及伴随肠管炎性水肿程度的不同，临床表现及超声声像差异较大。如仔细探查发现右下腹伴有回声增强网膜包绕及少量腹腔积液，应提示合并阑尾炎的可能。结合临床症状如发现有呕吐、发热出现，且血象WBC计数增高则可进一步明确合并阑尾炎的诊断。如出现此种情况应果断行手术治疗。

综上所述，充分重视婴幼儿肠套叠合并阑尾炎的临床症状及超声声像图表现可为临床选择治疗方案提供重要依据。对于整复成功的套叠患儿，及时有效的抗炎处理可极大程度的避免由阑尾炎所继发的二次复套或腹膜炎的发生。

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Ultrasonic Pathological Basis and Clinical Significance of Acute Intussusception and Appendicitis in Infants and Young Children

QIN Jiangping1ZHANG Bingyi2PING Jie2ZHANG Ling2QIN Xinhua1YANG Zishu2XING Boyuan21 Functional Department, Yichang Youfu Hospital, Yichang Hubei 443003, China; 2 Department of Ultrasound,People's Hospital of China Three Gorges University, Yichang Hubei 443003, China

ObjectiveTo explore the ultrasonic manifestations and clinical signi fi cance of acute intussusception combined with appendicitis in infants.MethodsThe clinical data of 32 infants with acute intussusception and appendicitis confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed.Results(1) There were 15 cases of acute simple appendicitis and 4 cases of purulent appendicitis in 20 cases of recurrent intussusception; 12 cases of mixed intussusception complicated with acute simple appendicitis in 6 cases, 5 cases of purulent appendicitis. 3 cases of chronic appendicitis were found, and in fl ammation was the cause of secondary intussusception. (2) the main sonographic findings were mixed echo masses in the abdomen; The transverse cross section of the mass showed "concentric sign"; longitudinal section of the mass showed "sleeve sign"; Appendix area can be detected and low echo blind tube structure, tube cavity diameter is larger than 6 mm and the tube wall thickness is greater than 2 mm.ConclusionAppendicitis is the most common complication of acute intussusception in infants and young children.Ultrasonic findings combined with clinical data have important implications for the diagnosis of this disease, ultrasonography plays an important role in the prevention of secondary intussusception or other complications caused by appendicitis, especially after air enema.

intussusception; appendicitis; pathology; ultrasonography

R445

A

1674-9308（2017）24-0060-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.029

1宜昌市优抚医院功能科，湖北 宜昌 443003；2三峡大学人民医院超声科，湖北 宜昌 443003

张秉宜