加强医学生普外科临床实习期间的临床思维培养

翟宏军 张心武 孙晓力 马双余 刘阳

加强医学生普外科临床实习期间的临床思维培养

翟宏军 张心武 孙晓力 马双余 刘阳

临床思维是临床医生最重要的基本能力。临床实习阶段，是一个医学生向临床医生转变，理论开始联系实践的重要衔接阶段，这一阶段的临床思维能力培养，对临床医生的职业发展具有十分重要的意义。本文在对医学本科生在普外科实习期间的带教实践经验基础上，认为在此期间，应该根据医学生的特点，建立以患者为中心、严谨、协作、统筹、坚持的基本理念，通过讲座、查房、病历规范书写、参加手术、讨论等措施，加强训练形象思维、逻辑思维、辩证思维、循证医学思维的基本思维方法，循序渐进地培养临床思维能力。

医学生；临床思维；普外科；实习期

临床思维是临床医生最重要的基本能力。一位临床医生的实际能力，在很大程度上取决于其临床思维能力。思维方法的正确与否，直接关系到一个医生的成长，关系到医疗质量的好坏。据统计，临床误诊病例中70%以上都是由于医生临床思维能力不高造成的。

殷晓丽、王德炳[1]将临床思维（clinical thinking）定义为医生在临床工作中运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，根据收集到的临床资料（包括病史、体格检查、辅助检查等），借助可以利用的最佳证据和信息，结合患者的心理、社会、环境和文化背景，通过批判性的分析、综合类比、推理等，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正，最终达到正确诊断和治疗疾病、维护健康、预防疾病的思维过程。这是一个广义的定义，包括临床资料的收集、临床及辅助检查资料的分析和总结、诊断过程、治疗过程、康复和预防指导的一切思维活动。

临床思维的训练和提高贯穿于临床医生的整个职业生涯，而在校教育阶段医学生临床思维能力的培养奠定了医生临床思维的基础，尤其是临床实习阶段，是一个医学生向临床医生转变，理论开始联系实践的重要衔接阶段，这一阶段的临床思维能力培养，对临床医生的职业发展具有十分重要的意义。医学生经过数年理论学习，一旦进入临床实习，往往感觉新奇，有着高涨的学习热情和充沛的精力。但是面对错综复杂的疾病，容易顾此失彼，不能全面看待，也容易受多种因素干扰影响其表现的稳定性和可靠性[2]。本文在对医学本科生在普外科实习期间的带教实践经验基础上，对临床思维的培养进行探讨。

1 临床思维培养需要建立几个基本的思想观念

1.1 树立一切以患者为中心的人文关怀精神

患者是所有医疗活动的最终目标。以患者为中心，其实就是以人为本，任何科技，应该是服务于人。医疗活动中，应避免单纯的炫科技、秀技术，而应从患者需求出发，施行安全的医疗。

1.2 建立严谨求实的理性思维准则

疾病是一个自然现象，有其本身的规律，防止任何人为的主观臆想，大而化之，情绪波动等因素形成对疾病的错误判断而对患者造成伤害。

1.3 培养团队协作精神

在医疗活动中，一个人的能力和作用终究是有限的。医疗活动一旦开始，医生、护士、医技人员、患者、家属以至于社会保险、医政法规、媒体舆论等方面的人员均应该形成一个整体，并发挥各自的职能，才可能保证医疗活动取得最大成效。

1.4 更新统筹管理的理念

临床医疗活动中，很多工作千头万绪，哪些事情要先后做，哪些事情可以同时做，这就需要分清病情的轻重缓急，并熟悉各个医疗手段的程序和时效，运用统筹管理方法，有条理地安排临床诊查顺序以及各医务人员的分工协作。

1.5 树立持之以恒，点滴积累的信念

临床思维的建立不是一蹴而就的，不可能脱离临床问题来学会临床推理技巧，需在不同时间和不同环境中反复练习，提高学生思维的独立性、灵活性和逻辑性，使学生们逐步学会辩证的、全面的思考问题。

2 临床思维方法

临床思维方法不可能脱离基本的思维方法而存在，其中也包括基本的思维方法，如形象思维、逻辑思维、辩证思维的方法。医学生在之前的十几年的学校学习中，已经对这些思维方法有了基本的锻炼，而在普外科临床中，情况有其特殊性，应该对这些思维方法有一定的加强和提升。

2.1 形象思维

临床中，很多疾病的症状和体征可以通过形象思维进行形象生动描述和留下深刻的理解记忆，如皮脂腺囊肿的“豆腐渣样内容物”，腹腔空腔脏器穿孔造成的立位腹平片“新月状”膈下游离气体影，急性弥漫性腹膜炎的“板状腹”征，胆道蛔虫的超声“双轨征”，大量腹水表现的“蛙腹”，肠梗阻时听诊“气过水声”，癌性溃疡的“火山口样隆起”，胃肠道

重建手术的Roux“Y”形吻合，“P袢”等，医学生可以在临床中多观察体会，深刻记忆。

2.2 逻辑思维

逻辑思维是一种抽象思维，通过观察分析，推理演绎，综合归纳，找出现象与本质的内在联系和一般规律。在普外科临床中，很重要的一个逻辑思维就是因果逻辑，症状体征与病因之间的因果关系，处理与结局的因果关系。对于手术，最好是能够解决病因，如不能解决病因，能否解除症状或减轻痛苦，避免“空开”。

2.3 辩证思维

很多疾病在疾病的不同时期临床表现不同，同一疾病在不同患者表现也会有所不同，这就需要用辩证的方法来解决。认识患者与疾病的对立统一，充分评估患者的自我修复能力，分清主要矛盾和次要矛盾，了解采集临床资料的相对性和条件限制，使临床资料的采集恰当，既要提供充分有效的依据，又要避免过多检查，贻误手术时机。认识到手术作为一种治疗手段所具有的针对性以及局限性。并用发展的眼光看问题[3]，考虑疾病一般规律、个体差异和动态变化，密切关注治疗效果，不断审视诊断和处理的正确性，注意发现治疗的副作用和并发症，适度治疗。因此，临床思维的原则[1]首先就要考虑常见病与多发病、当地流行或发生的传染病与地方病；尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，但应当以患者为整体，抓准重点、关键临床现象，如病情复杂不能用一个疾病解释，则要注意疾病并发症的可能。如果确有几种疾病同时存在，则应该分清主次，先处理严重问题；器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病，一种病症的良恶性不能判断时，先按照恶性病检查，再按照良性病治疗。不仅要让学生学会用“一元化”的观点来解释疾病的表现，而且要学会从多角度、多层面、多方位来分析病情，从而对信息进行分析、判断和鉴别诊断，形成诊断、检查和治疗方案，在治疗过程中，不断反馈、修正，系统养成科学的临床思维习惯。

2.4 循证医学思维

用循证医学指引临床思维习惯[4]，利用各种循证医学数理统计分析证据，充分理解和正确解读各项诊疗常规以及指南，教会学生对具体病患，选择最有效的临床依据和正确的医疗措施。

3 医学生普外科实习期间临床思维培养的具体措施。

我们的体会是传统方式仍然行之有效，而一些新技巧的综合应用，有助于提高学生主动性、积极性，增强教学效果。

3.1 现代化的教学工具和教学法

定期安排小讲座和教学查房，运用现代化的教学工具和多种教学法，如“PBL教学法”、“CBL教学法”、“任务驱动教学法[5]”等，引导学生积极参与，可以针对普外科具体一种疾病的基础理论和最新进展进行系统讲述讨论，帮助学生奠定扎实的理论知识基础，也可以对某种疾病诊治的思维模式进行分析，减少误诊误治，并在临床实践中不断巩固补充和更新。

3.2 书写完整病历

要求医学生认真对待病历书写[6]。在书写完整病历过程中，要对大病历中的全部项目认真如实完成，这样就易于形成有条理的全面的问诊及查体顺序，尽量做到层次分明、逻辑清楚有条理，既顾及全面，又突出重点；既精练，又不遗漏重要内容；使学生在书写病历时就可能发现自己思维中遗漏的部分，促使再次问诊查体，这是一种有效的梳理和训练临床思维的途径。病历书写后由带教老师认真修改点评，及时发现其中错误的思维方法并改正。

3.3 参加科室病例讨论

积极参加科室病例讨论[7]，包括疑难病例讨论，术前讨论以及死亡病案讨论等，尤其是有其他相关科室参加的多学科讨论，让学生了解各种检查和治疗方法的优缺点和适用条件，并有机会观摩上级医师的思维方法，引导医学生养成观察、质疑、比较的良好习惯，形成综合的整体思维，从而培养其独立思考能力和解决实际问题能力。

3.4 积极参加手术

鼓励医学生积极参加手术，包括观摩手术室的工作流程，并说明原理和理由。外科与内科相比很大的一个区别就是手术。通过手术，可以对术前的种种分析判断和假设得到验证。让医学生从实践中体验理论知识与动手能力的对立统一，认识到手术作为一种治疗手段所具有的针对性以及局限性，也认识到围手术期准备的意义，然后在手术后有目标地追踪观察，获得完整的诊治思维历程。

3.5 总结经验教训

引导医学生对每一例经手的病例总结经验教训并寻找规律，并在理论上升华创新。临床思维既有一个反复练习、直至可以摆脱环境影响、随意提取信息的过程，又有一个让理论知识在反复临床实践中提取应用、升华、强化，最终成为娴熟的临床技能的过程[8]。

3.6 建立长久的临床环境

建议在实习期间，医学生应该尽可能多待在科室，在持续的临床环境中，通过处理大量的临床病例实践，反复刺激，耳濡目染，使医学生将所学的基本知识和基本理论系统化，掌握临床工作基本方法和基本技能，逐步培养学生的临床思维能力。

总之，作为带教老师，应该充分肯定学生的学习劲头，并因势利导，循序渐进地给予系统规范的临床思维训练，使其在有限的实习期内，培养良好的临床思维习惯，为今后的临床工作奠定坚实基础，并逐步成长为一名合格的临床医生。

[1]殷晓丽，王德炳．医学生临床思维能力培养探析[J]．中华医学教育杂志，2014，34（1）：10-13．

[2]赵景锋，杨秀江，龚代平，等．医学生临床思维能力培养的探讨[J]．重庆医学，2012，41（32）：3457-3458，3462．

[3]吴东．临床思维及其动态特征[J]．中华诊断电子学杂志，2015，3（2）：90-97．

[4]Wells LA．Clinical thinking in psychiatry[J]．Journal of Evaluation in Clinical Practice，2015，21（3）：514-517．

[5]Thomas Rotthoff，Matthias Schneider，Stefanie Ritz-Timme，et al．Theory in practice instead of Theory versus Practice--Curricular design for Task-based Learning within a competency oriented Curriculum[J]．GMS Zeitschrift Fur Medizinische Ausbildung，2015，32（1）：Doc4．

[6]Cowen VS，Kaufman D，Schoenherr L．A review of creative and expressive writing as a pedagogical tool in medical education[J]．Medical Education，2016，50（3）：311-319．

[7]闫文杰，孙凌波．全科医生临床思维与临床决策实例分析[J]．中国全科医学，2016，19（20）：2449-2452．

[8]杨志寅．临床思维与临床决策[J]．中华诊断电子学杂志，2015，3（2）：79-83．

The Training of Clinical Thinking Ability for Medical Undergraduate in General Surgery Internship Period

ZHAI Hongjun ZHANG Xinwu SUN Xiaoli MA Shuangyu LIU Yang General Surgery Department, The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shanxi 710004, China

Clinical thinking is the most important ability for a doctor. To improve the clinical thinking ability of medical undergraduates is the primary mission during internship period. In our opinion based on experience in medical teaching, several concepts such as patient centered, thorough consideration, cooperation, overall planning, consistent efforts should be established essentially in this period. Basic modes of thinking should be mastered including imaginal thinking, logical thinking, dialectical thinking, evidence-based medicine thinking. So, procedures involved teaching lecture, teaching ward round, standard medical records, surgical operation, case discussion should be utilized according to the characters of the medical undergraduates.

clinical thinking; medical undergraduates; general surgery; internship period

G642

A

1674-9308（2017）13-0050-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．025

西安交通大学第二附属医院普外科，陕西 西安 710004

孙晓力