王振涛教授辨治病毒性心肌炎的经验浅析

李东洋 王振涛

王振涛教授辨治病毒性心肌炎的经验浅析

李东洋1王振涛2

（1河南中医药大学硕士研究生2014级，郑州450000；2河南省中医院心血管科，郑州450002）

病毒性心肌炎是由病毒感染心肌引起急性、慢性心肌炎症病变，心肌局限或弥漫性的变性、坏死及纤维化。本病发病较为隐匿，多有感冒或肠道感染病史，且常易于反复发作，病情多进行性进展，可致心肌重塑等病理改变，出现各种心律失常、心力衰竭或演变成扩张型心肌病。西医治疗该病缺乏特异方法，多采用对症治疗。中医学中无“病毒性心肌炎”这一病名，但依据患者症状及体征，多归属于“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴，从病因角度分析可属“温病”范畴，中医药在病毒性心肌炎的防治方面具有一定优势，王振涛教授从医30余年，对心血管内科各种病症，擅长中西医结合治疗，尤其对病毒性心肌炎和扩张型心肌病有独到见解，临床经验颇为丰富。笔者有幸跟师门诊，常临导师心得教诲，在疾病认识及诊治方面受益匪浅，现将导师对病毒性心肌炎中医辨治经验浅析于下。

病毒性心肌炎；心悸；胸痹；中医药疗法；经验；王振涛

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是由嗜心病毒感染引起的以心肌及心肌间质非特异性炎症为主要病理改变的心肌炎[1]。目前证实有30多种病毒可导致心肌炎，其中以肠道病毒、上呼吸道病毒感染多见，肠道病毒中以柯塞奇病毒B组最常见[2]，约半数以上患者因该病毒感染心肌而发病，其他常见病毒如流感病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、肝炎病毒（乙型或丙型）等均可引发本病。VMC的发病机制尚未完全阐明，诸多研究表明有两种较为认同机制[3]：（1）病毒对心肌的直接损伤，多于病毒在体内大量繁殖复制、影响心肌代谢、黏附因子改变、细胞凋亡及心肌纤维化等相关；（2）病毒介导的免疫损伤，自身免疫系统的过度激活，引起慢性炎症反应，进而心肌重塑导致心力衰竭等。近20年来，本病发生率呈上升趋势[4]，中青年常见，发病较为隐匿，大多数可自愈，部分则迁延反复损伤心肌或遗留各种心律失常，15%～25%的VMC患者病情进展为扩张性心肌病，引起心力衰竭，严重者死亡[5]。

中医学中无“病毒性心肌炎”这一病名，但依据患者症状及体征，多归属于“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴，从病因角度分析可属“温病”范畴，伤寒、杂病及温病多可散见。中医药在病毒性心肌炎的防治方面表现出一定优势[6]，王振涛教授是河南省首届名中医，国务院津贴专家，博士、硕士研究生导师，从医30余年，擅长中西医结合治疗心血管内科各种病症，尤其在病毒性心肌炎和扩张型心肌病有独到见解，临床经验颇为丰富。笔者有幸跟师门诊，常临导师心得教诲，在疾病认识及诊治方面受益匪浅，现将导师对病毒性心肌炎中医辨治经验浅析于下。

1 病毒性心肌炎病因病机的认识

1.1 病因及诱发因素王振涛教授认为，由于个体间差异，正气强弱不同，先天不足者，正气虚弱，易感邪毒而发病。机体正气强弱与后天适宜调养关系密切，若生活习惯不规律，身体锻炼缺乏，不节或偏嗜饮食，感有他病及病久不愈者，均可导致正气虚衰，抗邪无力而发病。外感邪毒是致病主因，邪毒主指四时六淫之邪，亦有疫病之气在内，风邪为六淫之首，尤以风热邪毒最为多见。诱发因素：“劳则气耗”，邪毒侵心，若正气不虚，抗邪有力可不发病，当休息失宜，劳力过度，均至正虚邪盛，心体损伤；“心者五脏六腑之大主”，情志所病首伤于心，后累及他脏功能，出现周身气血失调，机体抗病能力低下，以致外邪乘虚而入，引起本病的发生，同时情志反复失调，使病情复杂恶化；“饮食自倍，肠胃乃伤”，暴饮暴食，脾胃损伤，则气血生化乏源，兼有食滞、痰湿，气血亏虚，则抗邪不及，有形之邪内停，则脉络不畅，心阳痹阻，病情加重。

1.2 感邪途径如风、寒、暑、湿均可直中于心发病，也即“内舍于心”；直中脾胃者，留滞日久，正气受损，伤及心肺之气，或聚湿生痰，心脉阻滞不畅，伤及心肺气血；毒邪侵袭于肺，因肺脏开窍于鼻，外合皮毛，与大肠相表里，毒邪多经口鼻、口咽、肌肤而入，由肺及心而发病。

1.3 体质与发病关系儿童较成人易得病毒性心肌炎，这与小儿脏腑娇嫩、形气未充、稚阴稚阳的生理特点相关，小儿对病邪抵抗力差，加上不能自调冷暖，容易调护失宜，而感邪致病。小儿“肺常不足”“心常有余”，邪毒易从表而入，伤于肺系，内舍于心，易于传变。患者体质偏于气虚、阳虚的感受风寒、寒湿之邪居多，临床症状出现向“寒”的方向演变；阴虚体质者，多受风热、湿热侵袭发病，症状可向“热”的方向演变。

1.4 对病机的归纳本病病机总属本虚标实，正气亏虚为本，邪毒、瘀血、痰湿为标。疾病早期，正气亏虚，邪毒内侵，邪正交争，可出现多种病变趋势：（1）正气虚弱，邪毒侵心，作为本病发作关键。（2）邪毒内侵，损伤正气，邪实为病变的主要方面。（3）邪毒内陷，正气不支，正气虚衰为甚。（4）余邪留恋，正气已虚，此时正虚与邪实并重。疾病中、后期，随邪毒的消退势减，机体阴阳消长为主要病理变化，气血阴阳亏虚为本，瘀血、痰浊等病理产物为标，本虚标实互为因果，相互作用，导致恶性循环病情迁延难愈，甚则不断进展加重。在病程不同阶段，两者各有侧重亦可兼而有之。

2 临证辨治体会

2.1 辨证与辨病相结合由于临床上对本病诊断缺乏特异性手段，主要通过排他性诊断，又因多见于青少年患者，与甲亢、β受体过敏综合征、心脏神经官能症等疾病鉴别显得尤为重要，所以应详尽诊断检查，切勿随便诊断为病毒性心肌炎。如该病诊断确立后，宜分清疾病所处何期（急性期、慢性期或后遗症期）及有无相关合并症，评价其性质和严重程度后，选择恰当治疗措施。不同时期采用不同施治大法，急性期，患者多见热毒侵心，兼气阴两虚，治疗主要选用清热解毒，辅以益气养阴、活血通络之品，如黄连、虎杖、大青叶、金银花、蒲公英、苦参、连翘、板蓝根等。慢性期及后遗症期，患者多以气阴两虚兼热毒血瘀，选药以西洋参、玉竹、赤芍、麦冬、黄芪、五味子等益气养阴之品为主，佐以莲子心、三七粉、黄连、丹参、苦参、连翘、赤芍等解毒活血药。

2.2 清热解毒应及时和彻底本病多因感受温热、湿热毒邪，犯与人体内舍于心所致，疾病早期，多见外感实热证、湿热证，坚持祛邪原则，以清热解毒、清热利湿为治疗常法，此期祛邪务必彻底，不应因上述症候消除过早改变治法，勿使毒邪稽留，病情反复不愈。王振涛教授非常重视“察咽喉”“观舌苔”及心肌酶谱变化，咽喉为肺之门户，无论疾病处于何期，但见咽喉隐痛、微红、扁桃体肿大或滤泡增生，均为毒邪稽留心肺之证，但见黄苔、白厚苔不退，兼舌尖红赤，常提示心肺有余毒湿热蕴蒸，继续加用清热解毒之品，邪祛正则安。若患者已无症状，但可见心肌酶谱异常，不可草率让患者出院，宜续用清热解毒药物，佐以养阴扶正，避免疾患转变为慢性病程。对于已为慢性病程或反复发病毒热不能外达，扰乱心神，出现心律失常伴见长期低热者，可视为毒热郁伏，且此类患者有不同程度舌质红，舌尖散在红点，黄连、苦参、莲子心亦可在慢性期随证选用。

2.3 活血化瘀贯穿治疗始终本病的发生多与感受温热、湿热毒邪或风寒内侵，蕴久变生热毒，内舍心包脉络，耗气伤阴，心体受损而心用失常，出现气虚致瘀的病理改变。瘀血阻于脉络，气血运行更为不畅，病情进一步加重。瘀血见于本病各期（急、慢性期及后遗症期），中后期尤为明显。病变早期，心肌炎症可视为机体局部血瘀，慢性期心肌出现的结构异常，如心肌间质增生及心肌纤维化，亦是辩证血瘀证的微观指标。对于某些患者症状体征均无明显异常，但见顽固心律失常，无证可辨时或应用多法无效时，根据叶天士所谓的“久病入络”观点，活血化瘀法的应用每可凑效。

2.4 快速心律失常的治疗勿忘安神定悸本病慢性期阶段，可见各种心律失常，多见快速心律失常，尤其室性期前收缩占70%左右。此时治疗应补泻兼施，补以心之气阴为主，泻为活血化瘀，兼清热解毒。临床常用炙甘草汤、生脉饮、小陷胸汤、黄连温胆汤等方药配合活血化瘀之品，同时安神定悸法为辅，依据病机的虚实偏向，选用养心安神或清心、重镇安神药物。切记辨证选药，勿简单堆砌。

2.5 用药宜轻清不宜重浊本病高发人群以青少年为主，患者症状多有低热、乏力及胃纳较差，故临证用药宜用轻清之品如金银花、桔梗、连翘、太子参、荷叶、生百合等，此类药物益气养阴不碍胃阴，清热解毒不伤胃阳。病程后期，气损阴伤的同时可见脾胃虚弱，养阴药物应用的同时，兼选芳香醒脾药如凌霄花、川朴花、代代花、扁豆花等。

3 验案举隅

孙某，男性，22岁，学生，ID号：120346，主因“心悸、胸闷1周”于2016年8月19日初诊。15天前受凉感冒后出现头痛、低热，微恶寒，咽喉稍干微痛，鼻流清涕等症状，无头晕、恶心，于附近社区诊所就诊，医生诊断为“感冒”，后给予感冒灵颗粒、阿莫西林胶囊等药物，坚持服药2天后上述症状基本痊愈，1周前，无明显诱因，出现发作性心悸、气短，伴见汗出、乏力，时有胸闷不适。随来我院门诊就诊，辅助检查示：CTnI：12.6ng/ml，CK-MB：187U/L，柯塞奇病毒抗体IgM阳性。心电图示：窦性心律，心率86次/分；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显压低，V4-6导联T波低平；心脏彩超结果未见异常。舌质红、散见瘀点、苔薄黄乏津，脉细数。既往否认高血压、高脂血症、冠心病等病史，否认药物食物过敏史，无不良嗜好史。依据患者症状体征及辅助检查，西医以“病毒性心肌炎”为诊断，中医诊断为“病毒性心肌炎”，中医辨证属“热毒侵心，气阴两虚兼血瘀”。治法为清热解毒、益气养阴、活血。选方心肌康0号方，药物组成：金银花10 g，虎杖15 g，大青叶12 g，连翘15 g，板蓝根15 g，贯众12 g，太子参15 g，麦冬12 g，黄芪15 g，玉竹15 g，赤芍15 g，丹参30 g，茯苓15 g，甘草6 g。水煎服，共7剂，日1剂。

2016年8月25日二诊：患者服药后，诉胸闷较前明显减轻，时有心悸、气短、汗出，体力活动后加重，咽干，纳眠可，二便调。舌质红尖甚，苔薄黄，脉细数。心电图示大致正常。根据患者脉证，考虑气虚明显，于上方中黄芪用量至30 g，去大青叶，水煎。7剂续服。

2016年9月7日三诊：患者诉上述症状均较前好转，仍发作出现心悸、气短，偶感乏力，纳眠可，二便调。辅助检查同上均未见异常，舌质淡暗，苔薄白，脉细数。考虑患者热毒症候已减轻，仍见气阴两虚兼有血瘀，拟于上方中去贯众、虎杖，加生百合30 g。7剂续服治疗。

2016年9月14日：患者上述诸证基本痊愈，考虑患者病情向愈，守上方不变，再服7剂巩固治疗，后嘱患者避风寒、无劳累、畅情志、不适随诊。

[1]Dotzauer A，Kraemer L.Innate and adaptive immune responses against picornaviruses and their counteractions:an overview[J].World J Virol，2012，1 (3):91-107.

[2]Schultz JC，Hilliard AA，Cooper LT，et al.Diagnosis and treatment of viral myocarditis[J].MayoClin Proc，2009，84(11):1001-1009.

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[6]范增光，袁野，皇甫海全，等.中医药治疗病毒性心肌炎的研究进展[J].中国中医急症，2016，25(8):1555-1557.

Analysis on the Experience of Professor Wang Zhentao in the Treatment of Viral Myocarditis

LI Dongyang1,WANG Zhentao2
(1.Grade 2014 Graduate,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,China; 2.Cardiovascular Department,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,China)

The viral myocarditis is caused by a virus infection myocardial acute and chronic myocardial inflammatory lesion,localized or diffuse degeneration,necrosis and fibrosis.The disease incidence is relatively hidden,there are many colds or intestinal infection history,and often easy to break out repeatedly,more progressive progression can cause myocardial remodeling and other pathological changes,appears all sorts of arrhythmia,heart failure,or turned into DCM.Western medicine in the treatment of the disease lacks specific methods and symptomatic treatment.There is no"viral myocarditis"in TCM,but according to the patient's symptoms and signs,it belongs to"palpitation","sever palpitation"and"obstruction of heartache"category.From the angle of the cause analysis,it belongs to the category of"warm disease",traditional Chinese medicine in the prevention and control of viral myocarditis has certain advantages.Professor Wang Zhentao deals with cardiovascular internal medicine diseases more than 30 years,is good at combining traditional Chinese and Western medicine treatment,especially for viral myocarditis and dilated cardiomyopathy,he has unique insights and rich clinical experience.I had the privilege of outpatient service with teacher,often by professor taught,in the aspects of diagnosis and treatment of disease knowledge and benefit a lot.Now the mentor of viral myocarditis in TCM syndrome differentiation experience is briefly below.

viral myocarditis;palpitations;obstruction of heartache;therapy of traditional Chinese medicine;experience;Wang Zhentao

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.035

1672-2779（2017）-08-0086-03

张文娟 本文校对：聂恒

2016-12-09）