腹腔镜手术关键视图引导的标准路径培养体系教学实践

杨屹刘阳陈熹吴涛李顺乐孙海兵徐心张金培

腹腔镜手术关键视图引导的标准路径培养体系教学实践

杨屹1刘阳1陈熹1吴涛1李顺乐1孙海兵1徐心1张金培2

在腹腔镜手术实践过程中，我们逐步建立了普通外科腹腔镜手术关键视图引导的标准路径培养体系。将临床开展成熟的普通外科腹腔镜手术培训内容路径化、标准化，分解成3个教学阶段多个标准化教学模块，每一个教学模块突出应用关键视图明确制定学习内容与目标并使用相应的学习、训练方法并配套全程安全责任管理制度。在培养普通外科腹腔镜手术进修、规培医师应用中效果显著，同现行临床路径管理制度、国家分级医疗制度结合更有利于从制度层面保障医疗安全、有助医改目标的落实。

普通外科；腹腔镜手术；关键视图；标准路径培养体系；教学管理制度

普通外科腹腔镜手术技术在20多年来发展迅猛，成为外科学发展的主要方向之一，其微创、美容、恢复快等优点深受患者欢迎。虽已在我国各大医学中心、教学医院成功开展[1]，但发展极不平衡，尤其西部广大地市、县级医院，发展仍较为薄弱。目前国家分级诊疗制度提出80%的患者将在县域完成诊治，广大基层普外科医师已充分意识到腹腔镜手术技术是必备技能，但由于既往手术病员缺乏，缺乏实践、指导机会，导致成长艰难。因此腹腔镜手术技术普及国家分级医疗制度落实将面临巨大挑战。国内有单位总结报道了在普通外科腹腔镜手术实践培训中的方法和经验[2-4]，取得一定成绩，但缺乏宏观性、系统性架构设计，更缺乏内在安全机制保障。我科作为省重点学科、西北地区普外科腔镜培训与实验基地，现常规开展的普外各类腹腔镜手术，包括甲状腺腺或甲状旁腺腺肿瘤切除术、结直肠及胃癌根治性切除术、腔镜肝脏肿瘤切除、胆道结石取出术等普通外科标志性手术。结合学习、临床积累及改良、创新经验，选取疗效良好，基层病例广泛且并发症较多的腹腔镜下胆囊切除等手术，重点建立一套标准关键视图路径引导的安全、有效腹腔镜手术培养体系。其将目前成熟的培训内容、临床开展的普通外科腹腔镜手术分解成3个教学阶段与若干标准关键视图路径化模块，由易到难，每个标准模块考核合格后晋级下一序列学习训练。结合我院已有导师安全责任管理及目标激励贯穿整个培养过程，有利保证教学安全、质量及教学目标实现。现介绍如下。

1 普通外科腹腔手术关键视图标准路径培养体系建立

医生面对的是复杂机体、疾病，选择最恰当治疗方法、保障患者安全，每个外科医生必须时刻牢记。腔镜微创手术技术只是技术手段，我们希望通过体系流程建立保障医疗行为责任得到客观、全面、安全实施。因此依据各类普通外科腹腔镜手术特点及教学规律，将目前已成熟的培训内容及各类普通外腔镜手术分解成3个教学阶段多个路径标准化教学模块，制定每一个教学模块的学习内容与问题目标并建议相应的学习训练方法及阶段晋级考核。

2 普通外科腹腔镜手术培养阶段与标准化模块的实施

第一阶段：突出三基训练模块：外科手术均靠外科医师来操纵实施, 然而知道为什么手术、什么手术更适合，把握最佳手术时机，精确的手术操作技能往往是一个优秀外科医生所必需职业素质，基本理论、知识及操作技能的掌握是成长的扎实基础。微创外科操作仍然是以传统外科基本理论、操作为原则,对其精确把握是提高腹腔镜外科技术水平的前提。学员基础不同，为了更好把握其对所学知识掌握程度，我们设置关键问题测试引导学员主动学习解答，通过问题考核进入下一级模块，确保三级训练中疾病诊断鉴别、临床相关局部解剖、腔镜器械及能量器械使用、腔镜模拟器下分离、打结、缝合操作及动物手术训练模块学习内容落实[5-6]。

第二阶段：注重围手术期处理、基本手术操作及术中配合教学。临床实践中我们安排学员管理特定一种疾病患者3～5名，依照国家现有临床路径实施管理流程，充分了解患者病情做好围手术期观察治疗。手术中配合带教老师逐步完成气腹建立、穿刺孔位置选择、建立刺孔、术中患者体位调整摆放、组织器官显露、组织分离缝合等模块，经过20～30台次训练，通过各个模块考核，直至能独立操作进入下一阶段。

第三阶段：重点为手术关键视图引导的安全路径操作训练模块。传统的临床手术教学方法取决于不同的医院、治疗组甚至不同的医生对某一种疾病手术方案各不相同，学生大多情况下是逐步模仿，积极主动思考问题较少，效率低。每个带教老师的个人能力将直接影响带教水平，且学生技能掌握都缺乏具体客观评价指标。手术操作本身就潜在较多风险，指导者和学生认知、交流往往不能很好同步，尤其初学者稍有不慎即可带来灾难性后果。若指导者及学生都能同时在共同指导原则层面、同一解剖认知层面及时交流则可避免很多意外事件，保障手术安全。为此，我们根据业内专家手术经验、遭遇手术困难或术中意外情况的处理思路和方法[7-8]，提出关键视图标准路径培养体系指引教师、手术者按照规划路径统一进行手术步骤，完成每一步关键视图方可行下一步操作，不能达到要求则暂停操作或由老师接手，有效保障患者安全。一系列关键视图犹如一盏盏指示灯指引手术前行。学生每完成一个步骤通过一个模块考核，可明确看到自己的进步及努力方向，阶段手术的成功完成同时也激励学生自主学习热情、使临床思维更为理性，养成每一步操作必须保证患者安全前提下完成习惯，避免了盲目冒进，强化全程责任观。为平稳、有序、高效实现训练目标奠定基础。

3 腹腔镜手术关键视图引导的标准路径培养体系教学效果

将2014-2016年我科学习的63名进修、规培医师随机分为两组，一组使用腹腔镜手术关键视图引导的标准路径培养体系教学（33例），一组用传统方法教学（30例）。关键视图引导的标准路径培训模块我门选用腹腔镜胆囊切除手术中7个关键视图引导手术进程，具体如下：（1）向下向外45°展开显露胆囊三角获取基本结构关键视图并预计操作难度。（2）自胆囊颈部打开胆囊前、后三角浆膜层充分展开胆囊管及三角内组织结构，获取胆囊管胆囊颈部交接、胆囊血管实际结构关键视图。（3）清空胆囊三角内脂肪、纤维结缔组织获取胆囊血管、胆管潜在变异结构关键视图，避免意外损伤。（4）胆囊血管游离至进入胆囊壁，再次确认获取有无肝右动脉、胆囊动脉后支存在关键视图。（5）显露胆囊管，确认胆囊管无结石及与胆囊颈部交界关键视图。（6）处理胆囊管及胆囊动脉后向上向外牵引胆囊显露获取胆囊壁与浆膜下疏松间隙关键视图。（7）切除胆囊后纱条压迫创面检查创面及戳卡处有无渗血及渗胆汁，获取结束手术前确认安全关键视图。学习腹腔镜胆囊切除手术完毕对教学效果进行用问卷调查形式评价，调查结果用SPSS20.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。结果见表1。调查可知在关键视图获得能力、手术胜任能力提升、手术胜任能力提升及学习效率的提高等方面，关键视图引导的标准路径体优于常规培训体系教学方法，尤其2/3以上的学员可以独立、安全完成腹腔镜胆囊切除术，学员职业责任感及成就感获得明显提升。

4 讨论

腹腔镜微创手术极大保障了患者快速康复，体现了科技进步，是外科学发展的方向，腹腔镜手术清楚显示解剖标志，关键视图则指导者、学员提供同一良好交流层面，更为术者术中判断和决策制定、避免损伤重要结构提供可靠安全保障。目前继续教育学习加强外科腔镜技术教学是当前医疗形势的急迫要求，而在校生临床外科实践教学中腹腔镜外科教学前移、强化学生的微创意识则更具有人才结构调整重要意义。

[1] 钱昆，王子卫，张伟，等． 胃肠外科临床型研究生外科技能培养中应用腹腔镜模拟训练效果评价[J]． 继续医学教育，2016，30（6）：45-46．

[2] 张银旭，刘晓梅，王巍，等． 阶梯式、模块化培训模式在腹腔镜直肠癌根治术教学中的应用[J]． 中国继续医学教育，2016，8（15）：4-5．

[3] 李钊伦，李和程，种铁，等． 简易腹腔镜模拟训练系统的自制方法及其在腹腔镜技能培训中的应用[J]． 西北医学教育，2015，23（5）：886-888，892．

[4] 钱峻，朱杰，莫琪，等． 重视团队配合在腹腔镜技能培训中的价值[J]． 中国微创外科杂志，2015，15（6）：567-569．

[5] 杨书龙，崔清波，史满玉，等． 关于小儿外科基层医师腹腔镜培训的几点思考[J]． 中国继续医学教育，2015，7（2）：1-2．

[6] 金石华，张弋，孙国锋，等． 腹腔镜模拟训练对不同经验医生腹腔镜手术基本技能训练的效果[J]． 中国内镜杂志，2014，20（1）：34-37．

[7] 杨掌娣，黄振 腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤的预防[J]． 中外医学研究，2014，12（32）：116-117．

[8] 周红兵，杨兴业，陈曦，等． 腹腔镜下胆囊动脉入路精细解剖胆囊三角的临床价值[J]． 中国普通外科杂志，2015，24（8）：1121-1124．

读者 作者 编者

如何撰写论文的“讨论”

讨论是论文中很重要的部分，其主要任务是探讨“结果”的意义。讨论的主要内容包括：⑴主要的原理和概念；⑵实验条件的优缺点；⑶本人结果与他人结果的异同，突出新发现、新发明；⑷解释因果关系，说明偶然性与必然性；⑸尚未定论之处，相反的理论；⑹急需研究的方向和存在的主要问题。“讨论”的内容也以精简为原则，要能讲清楚主要的论点，已经谈过的不宜在这一节里予以重复，不要仅罗列国外文献资料，或仅罗列与本文无关的综述材料。在结论的问题中避免以假设来“证明”假设，以未知来说明未知，并依次循环推论。

Critical View to Guide Teaching Practice in the Standard Path of Laparoscopic Surgery

YANG Yi1LIU Yang1CHEN Xi1WU Tao1LI Shunle1SUN Haibing1XU Xin1ZHANG Jinpei21 Department of General Surgery, The Second Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shanxi 710004, China; 2 The Third Department of Encephalopathy, The Aflated Hospital of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Xianyang Shanxi 712000, China

During laparoscopic surgery practice, gradually we use critical view to guide the standard path of laparoscopic surgery. This laparoscopic surgery training content path, standardization, broken down into three stages of teaching and more standardized teaching modules, each teaching module application critical view make learning, training, security by this security management system. Application effect of laparoscopic surgery doctors is remarkable. With the current clinical path management operation system and grade of national medical system combining , the advantageous from the system level, help to protect the safety of medical treatment reform target.

general surgery; critical view; laparoscopic surgery; standard path training system; teaching management system

图分类号】G642；R197．3

A

1674-9308（2017）04-0003-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．002

1西安交通大学第二附属医院普通外科，陕西 西安710004；2 陕西中医药大学附属医院脑病三科，陕西 咸阳 712000

张金培，E-mail：yangyi2002163@163．com