早期开颅清除脑内血肿并去骨瓣减压术治疗重症脑出血的疗效分析

刘平

早期开颅清除脑内血肿并去骨瓣减压术治疗重症脑出血的疗效分析

刘平

目的研究早期手术开颅清除脑内血肿并去骨瓣减压治疗重症脑出血的临床疗效。方法选取我院2014年1月—2016年12月的收治的重症脑出血患者63例作为研究对象。采取开颅清除脑内血肿并去骨瓣减压术，并对术后3个月的病死率与疗效进行分析。结果术后24小时行头颅CT复查，血肿清除率50%～95%，平均（79．3±3．2）%。术后3个月死亡14例，病死率22．2%，并发症发生率77．8%；术后3个月进行疗效评定，采用日常生活能力评估（ADL），预后良好38例，预后不良25例，总有效率60．3%。结论早期手术开颅清除脑内血肿并去骨瓣减压治疗重症脑出血，可以降低颅内压，减轻神经损害，促进神经功能恢复，可以降低病死率，是治疗重症脑出血的有效方案。

重症高血压脑出血；颅血肿清除术；骨瓣减压术

脑出血是常见的脑血管疾病，但有较高的致残率和死亡率，给患者及其家庭带来沉重的经济负担，心理压力和神经功能严重的障碍，尤其是重症脑出血。重症脑出血是指出血量大于30 ml、患者昏迷（GCS评分8分或以下的）、病情3级以上[1-2]。本研究采取早期手术开颅清除脑内血肿并去骨瓣减压治疗重症脑出血，取得了良好的手术效果和临床疗效，现将研究结果表述如下。

作者单位：江苏大学附属武进医院脑外科，江苏 常州 213002

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月—2016年12月的收治的重症脑出血患者63例作为研究对象。其中，男42例、女21例，年龄19～82岁，平均（56.9±1.3）岁；其中基底节区出血45例，丘脑出血2例，破入脑室10例，大脑皮质下出血14例，其中血肿量血管畸形3例，血肿量30～100 ml，平均（54.9±3.4）ml，术前头颅CT检查定量定位脑内血肿，患者病情允许下行CTA检查排除颅内动脉瘤，其中昏迷38例，脑疝16例，神志模糊20例，神志清楚5例。

1.2 手术方式

所有患者均采用全身麻醉气管插管，结合患者头颅CT判断脑内血肿的范围、部位和血肿量，采取“马蹄形”或者额颞顶“大问号”切口，骨瓣开颅，放射状剪开硬脑膜，经脑皮质或外侧裂进入脑内，清除血肿，彻底止血，常规去骨瓣减压，病情允许下术后24小时内常规复查头颅CT。

1.3 术后评估

患者术后治疗及随访6个月～3年，分析患者的年龄，术前的意识状态，脑内血肿量，术后并发症及日常生活能力评估（ADL）[3]，Ⅰ级：患者术后功能完全恢复正常，重新获得生活自理能力；Ⅱ级：患者术后部分功能恢复正常，可以独立完成简单事情；Ⅲ级：患者术后行走活动需要依靠扶墙拐杖等措施；Ⅳ级：患者术后恢复正常的意识，但是卧床不起；Ⅴ级：植物人状态。Ⅰ～Ⅲ级表示预后良好，Ⅳ～Ⅴ级表示预后不良。

2 结果

术后24小时，生命体征平稳的患者均行头颅CT检查，血肿清除率50%～95%，平均（79.3±3.2）%。术后并发肺部感染47例，同时尿路感染3例，肝肾功能严重异常2例，并发症发生率77.8%，两次手术3例，术后在院死亡2例，因重症并发症或经济原因自动出院11例。术后3个月死亡14例，病死率22.2%，术后3个月进行疗效评定，采用日常生活能力评估（ADL），预后良好38例，预后不良25例，总有效率60.3%。

3 讨论

对于重症脑出血，手术治疗是重要的抢救措施。手术的目的不仅仅是挽救患者的生命，更重要的是减轻患者的神经功能障碍，提高患者的生活质量。目前，临床上有多种手术方式，手术方式的选择是影响其治疗效果与预后的主要因素[4]。本研究采用脑内血肿清除术，同时去骨瓣减压，治疗重症脑出血取得了比较好的效果。认为早期清除脑内大量血肿，一方面可以彻底止血，有一部分脑出血患者脑内血肿会继续增加，早期（发病6小时内）开颅手术可以直视下止血，减少再出血风险。另一方面可以清除血肿，解除脑内血肿的占位效应，减轻对周围正常脑组织的压迫，另外，脑出血6小时后，脑内血肿的代谢产物及炎性因子可引起周围正常脑组织水肿，甚至脑细胞的坏死，早期手术可以避免正常脑组织的再损伤[5-6]。由于重症脑出血患者的脑内出血量比较多，神志不清的比例较高，术后常见严重的脑水肿，去除骨瓣可有效降低颅内压，所以说，脑内血肿清除术，同时去骨瓣减压是降低重症脑出血患者的死亡率、病残率和提高生存质量的重要方法[7-8]。

额颞顶大骨瓣减压和马蹄形骨瓣减压术都是常规的脑出血手术方式，根据患者的出血部位、病情和术者的经验习惯，可以采取不同的手术方案。在打开硬膜后，可以经侧裂或者脑皮质进入脑内清除血肿，直视下止血，我们一般脑疝患者直接脑皮层造瘘进入血肿腔清除血肿，对于脑压不高的患者，有熟练显微镜操作技术的术者选择显微镜下清除基底节区血肿和止血。尽可能经脑沟进入脑内，减少对脑皮层的损伤，由于脑内血肿较多，需要调整角度位置，切记粗暴牵拉脑组织，造成医源性损伤。

脑出血患者的预后与术前的病情、年龄成正相关，昏迷程度越深，术后恢复的越差，并发症越严重。

4 结论

骨瓣开颅清除脑内血肿及去骨瓣减压术是神经外科基本手术，县区级医院就可以开展，可以快速开颅清除血肿及止血，缩短了抢救时间，挽救了许多重症脑出血患者。但其缺点是手术创伤大、术中出血多、时间长、恢复慢、并发症多、住院时间长，对患者家庭的经济压力大，尤其是重症脑出血患者，后遗症较重。因此，根据患者的一般身体状况（年龄、基础疾病）、脑出血病情（脑出血量、出血部位、是否脑疝）、家庭情况，为挽救患者的生命，减少患者的神经功能障碍，提高患者的生活质量，可以积极早期手术治疗。

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Analysis of Curative Effect of Early Craniotomy on Removal of Intracranial Hematoma and Decompressive Craniectomy for Severe Intracerebral Hemorrhage

LIU Ping Department of Cerebral Surgery, Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University, Changzhou Jiangsu 213002, China

ObjectiveTo study the clinical effect of early craniotomy to remove intracranial hematoma and decompressive craniectomy in the treatment of severe cerebral hemorrhage.Methods63 patients with severe cerebral hemorrhage admitted in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected as the study subjects. Craniotomy was performed to remove the hematoma and decompressive craniectomy, and the mortality and efficacy of the 3 months after operation were analyzed.ResultsCT examinations were performed at 24 hours after operation, and the hematoma clearance rate ranged from 50% to 95%, with an average of (79.3±3.2)%. 3 months after operation, 14 cases died, the fatality rate was 22.2%, and the complication rate was 77.8%. The curative effect was evaluated 3 months after operation, and the daily living ability assessment (ADL) was performed. The prognosis was good in 38 cases,and the prognosis was poor in 25 cases. The total effective rate was 60.3%.ConclusionEarly craniotomy to remove intracranial hematoma and decompressive craniectomy for severe intracerebral hemorrhage, it can reduce intracranial pressure, relieve nerve damage, promote the recovery of neurological function and reduce the fatality rate. It is an effective treatment for severe intracerebral hemorrhage.

severe hypertensive intracerebral hemorrhage; evacuation of intracranial hematoma; decompressive craniectomy

R651

A

1674-9308（2017）21-0117-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．060