四逆散在妇科临床的应用进展

周夏芝 刘英莲 黄秀锦 岳雯

（海南医学院中医学院，海南海口571199）

四逆散在妇科临床的应用进展

周夏芝 刘英莲*黄秀锦 岳雯

（海南医学院中医学院，海南海口571199）

四逆散是疏肝理气，调理气机的基本方，广泛应用于治疗女性由于肝气郁结，气血不和，冲任带脉功能异常而引起的经、带、胎、产、杂等疾病。总结了近年来四逆散治疗妇科疾病的临床应用，发现四逆散治疗肝郁气滞导致的各种妇科疾病疗效良好，尤其是盆腔炎性疾病后遗症。但是对其应用于妇科临床的药理作用研究不足，今后应加强这一方面。

四逆散；妇科；综述；月经病；带下病；不孕症

四逆散首见于《伤寒论》(宋本)原文第318条：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。[1]”

四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药物组成。药物虽仅四味，组方却十分精妙，方中柴胡疏肝解郁，透邪升阳，使肝气条达，郁热外达，为君药；肝脏体阴而用阳，阳郁为热易伤阴，故以芍药敛阴泻热，补血养肝，使肝体得养，为臣药；枳实行气散结而畅脾滞，为佐；甘草补益脾胃，调和诸药，为使[2]。四药合用，既有调理肝脾之功，又具调和气血之能。以方测证，也可看出本方是疏肝理气，调理气机的基本方。不论其有无“四逆”之证，病机相符即可用四逆散治之。通观全方，药虽四味，却很好的诠释了“肝体阴而用阳”的思想，此方可谓精妙[3]。

近现代很多妇科名家在医疗实践中，都非常重视治疗女子疾患时疏肝理气法的应用。如：北京名医刘奉五就提出妇科常见疾病治肝八法，其中有疏肝调气法，他认为：“调经肝为先，疏肝经自调”。哈荔田教授依据“万病不离乎郁，诸郁当属肝”之说，尤重调肝之法。韩百灵教授[4]创制了百灵调肝汤，治疗肝郁不孕症。何子淮教授[5]治疗月经病的调冲十法中首推疏理调冲，指的是疏肝理气调经。庞泮池教授[6]在治疗中首先重视疏理肝气，同时根据各自的体质、性情和其他见症，辅用相应的药物，并予以精神安慰，使肝疏郁解，气血调和，病情则自然消除，裘笑梅教授[7]治疗妇女更年期经验可总结成治肝八法，其中有疏肝解郁法。

四逆散本是治疗少阴病，后世医家将其作用发挥以疏肝理气，广泛应用于治疗肝气郁结，气血不和，冲任带脉功能异常而引起的经、带、胎、产、杂等疾病。笔者查阅了近年来应用四逆散治疗妇科疾病的相关文献，现综述如下。

1 月经病

月经病临床分两类。一类是以月经的周期、经期、经量异常为主症的疾病。常见的有：月经先期、月经后期、月经先后不定期、经期延长、经间期出血、月经过多、月经过少、崩漏、闭经。另一类是以伴随月经周期出现明显不适为主症的疾病，包括痛经、经行乳房胀痛、经行肿胀、经行泄泻等；还有绝经前后诸证、经断复来亦包括于月经病中。

魏绍斌[8]总结杨家林教授治疗月经不调经验，认为肝在气血的调和、月经的化生和期、量的调节方面起着重要的作用，临症常用四逆散针对其主要病机，随月经周期之先后，量之多少配以养血活血或凉血止血之品。

高于英[9]用四逆散化裁为四逆安宫汤加减治疗经期延长45例，治愈37例，好转8例，全部获效。

贾沄[10]以四逆散合参苓白术散化裁治疗少女月经不调11例，经治1～2个月后，原有月经周期紊乱、经量多、腹痛乏力等症状均消失。

宋连会等[11]以四逆散加味治疗经行乳房胀痛；经燕[12]等应用四逆散加丝瓜络、青蒿、薄荷、乌梢蛇或蜈蚣治疗经期头痛均得较好疗效。

孙跃农等[13]总结李春华以四逆散为主方治疗崩漏经验，疏肝化瘀法合失笑散；疏肝清热法合夏枯草，桑叶，茜草，海螵蛸；随证加减。

徐颖[14]认为调肝法与补肾法一样为治疗崩漏大法，提出常用调肝法有疏肝化瘀法、疏肝清热法、滋肝养肝法、疏肝除湿法与益气养肝法，其中疏肝化瘀法及滋肝养肝法均以四逆散加味进行临证治疗。

阎继兰[15]以疏肝法治疗崩漏，主方四逆散，临床根据症状表现辨证加减用药。同时还可用治高泌乳素血症，以四逆散加生山楂，生麦芽化裁而成的四逆山麦汤为主方随症加减。

余芳[16]以四逆散加味自拟调经八味汤舒肝脉、调冲任、和气血，以治疗继发性闭经。

杨家林[17]认为，痛经与肝关系密切，习用四逆散为基础加减治疗效果满意。临床分为肝郁气滞，肝郁血瘀，肝郁湿热三型随证加减，与金铃子散，失笑散，桃红四物汤，四妙散等搭配使用。朱小琴[18]同样用四逆散加减治疗痛经，比杨家林多分出肝肾虚损型，合调肝汤加减，亦收效满意。

王晓萍等[19]以金铃四逆散治疗痛经38例，（原发性痛经12例，继发性痛经26例，其中盆腔炎者7例，子宫内膜异位症11例，子宫肌瘤8例）结果痊愈11例，显效14例，有效9例，无效4例，总有效率89.5%。

杨春晓[20]以四逆散、佛手散加味自拟痛经舒治疗原发性痛经56例，治愈21例，占37.5%；好转28例，占50%；无效7例，占12.5%；总有效率为87.5%。

李艳萍等[21]使用四逆散合失笑散治疗原发性痛经80例，并随证加减，结果治愈65例，显效7例，好转4例，无效2例，总有效率97.5%。获效的78例中，其中服药1个疗程获效者30例，2个疗程获效者38例，3个疗程获效者10例。

2 带下病

妇女带下量增多，色、质、气味发生异常，或伴局部、全身症状者，称为“带下病”[22]。

林辰[23]总结黄瑾明教授运用四逆散经验，其中用于治疗属肝郁脾虚，湿浊下注的带下病，方用四逆散合四君子汤加味。李培生教授[24]结合临证，以四逆散合四物汤为基础方创制调经完带汤疏肝养血，调经止带。

3 妊娠病及产后病

妊娠病又称“胎前病”，是指妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，包括妊娠恶阻，胎漏、胎动不安，滑胎等。产妇于产褥期内发生的与分娩和产褥有关的疾病，称为“产后病”。

胡辰生等[25]以四逆散加味治疗滑胎1例；余国俊[26]以四逆散加减治疗产后缺乳，产后溢乳，产后便秘各1例；陈家柏[27]以四逆散加味治疗产后恶露不绝1例；张巨传[28]以四逆散治疗肝气郁结引起的产后癃闭1例；马洁[29]以四逆散加味治疗产后肢冷1例。均收效满意。

4 妇科杂病

4.1 盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎性疾病后遗症为盆腔炎性疾病的遗留病变，以往称之为慢性盆腔炎。

胡文金[30]以老中医刘云鹏之验方柴枳败酱汤加减（由四逆散经临床实践变化而来）治疗盆腔炎150例，痊愈93例（62%），显效25例（16.67%），有效20例（13.33%）。而胡时彬[31]用柴枳败酱合剂治疗妇科癥瘕37例（所收集的癥瘕病例经现代医学诊断为附件炎性包块和附件炎）治疗结果痊愈(症状消失，妇检及B超探查正常)24例，好转(症状消失，妇检及B超探查包块缩小)12例，无效1例。

张艳文[32]用四逆散治疗慢性附件炎49例，治愈35例（71.4%），显效10例（20.4%），好转4例（8.2%），总有效率达100%，随访一直没有复发。

经燕等[33]总结许润三教授治疗输卵管阻塞患者经验，以辨证与辨病相结合为原则，方以四逆散加丹参、三七、蒲公英、穿山甲、路路通理气活血，化瘀通络，治愈率达78%左右。赵红等[34]以同一方结合临证加减治疗输卵管阻塞性不孕症246例疗效显著，输卵管通畅检查显效136例，有效42例，无效68例，总有效率为72.36%，且全身症状均有不同程度的改善。

张翠英[35]用四逆散合五味消毒饮加味汤口服加药渣热敷下腹部治疗慢性盆腔炎69例有效率95.65%，较应用青霉素加甲硝唑治疗的69例的有效率79.71%有明显差异。陈南阳[36]同样用四逆散合五味消毒饮治疗慢性盆腔炎46例全部获效，其中临床治愈（症状体征消失，B超检查炎症包块消失）33例；好转（症状体征明显改善，包块缩小）13例。

司秋荣等[37]用四逆散加味治疗慢性盆腔炎86例，治疗期3个月，痊愈44例，有效31例，无效11例，总有效率87.2%。

叶春娟[38]用四逆散加味治疗盆腔炎48例，48例统归于湿热壅结型中，并在该型基础上又分湿热下注，湿热瘀滞或气滞血瘀三型，以四逆散为基础方随证加减，其中治愈35例，治愈率为73%，好转13例，好转率27%，总有效率为100%。

南新民[39]用四逆散治疗慢性附件炎48例，治愈34例（70.8%），显效10例（20.8%）好转4例（8.4%），总有效率达100%。

汤明慧等[40]以四逆四妙散加味治疗盆腔炎50例，并结合药渣外敷及理疗，50例中痊愈13例，显效20例，有效11例，无效6例，总有效率88%。

李志梅等[41]用微波配合四逆散治疗慢性盆腔炎65例，治愈48例，有效16例，无效1例，有效率98.46%。

王芳[42]总结武权生教授用四逆散合四妙散加减治疗湿热型及寒湿型慢性盆腔炎收效良好。

梅玉华等[43]以四逆散合四逆散加味内服配合自制妇炎消灌肠液治疗慢性盆腔炎100例，治愈60例，有效24例，无效16例，总有效率84%。治疗1个疗程20例，2个疗程40例，3个疗程40例。

高玉玮[44]以四逆散加减内服加灌肠治疗慢性盆腔炎34例，治愈18例，占52.9%；显效8例，占23.5%；有效5例，占14.7%；无效3例，占8.8%；总有效率91.2%。

4.2 不孕症张晓春[45]根据对月经周期中阴阳消长规律的认识，按月经周期用归肾丸合四逆散治疗排卵障碍性不孕症59例，于经间期(月经第12～16天)用四逆散加适量活血化瘀之品，敷阳和气、畅达气机、促阴转阳，促使卵子排出，达到受孕目的，59例患者中治愈38例，好转13例，无效与中止治疗8例，总有效率为86%。

黄淑梅[46]以输卵管通液术配合四逆散加味中西医结合治疗输卵管阻塞性不孕症52例，共治愈40例，治愈率70.92%，其中双侧不通者治愈8例，单侧不通者治愈16例，单侧通而不畅者治愈16例。

施瑞兰[47]用四逆散加味治疗输卵管阻塞引起的继发性不孕症，并随证加减，50位患者痊愈15例，显效9例，总有效率93.6%。

喻峰[48]以四逆散合圣愈汤化裁为柴芍圣愈汤治疗不孕症354例，其中不完全性输卵管阻塞54例，全部受孕；完全性输卵管阻塞36例，30例受孕；本组156例附件囊肿，经治疗后完全消失，囊肿最大者为6.8 cm×6.4 cm×5.8 cm。

张晓春等[49]以四逆散化裁的通管助孕汤内服与直肠滴注中药配合导管扩通术治疗输卵管阻塞性不孕症52例，分为中药组及西药组，结果中药组与西药组导管扩通有效率分别为96.5%与95.1%(P＞0.05)；输卵管再粘连率分别为10.7%和17.9%(P＜0.01)，妊娠率分别为53.3%和27.2%(P＜0.01)，结论为中药内服与直肠滴注可比西药更有效减少输卵管导管扩通术后再粘连，提高妊娠率。

庞玉琴[50]用四逆散加味治疗不孕症60例，6个疗程以内妊娠者共31例，痊愈率为51.7%；其余29例，虽未妊娠，但月经周期已基本正常，月经不调与全身症状均有较显著的改善。

段爱英等[51]以四逆散加味治疗76例不孕症患者总有效率84%。

邵象仪总结[52]许润三教授以四逆散加味治疗阴挺及输卵管阻塞性不孕症收效好。

王翠平[53]中西医结合治疗黄体功能不健不孕症76例，中药用“左归饮加四逆散”为基本方，西药配合雌孕激素及促排卵药，76例患者中1～3个排卵周期妊娠者18例，4～6个排卵周期妊娠者25例，6～12个排卵周期妊娠者16例，治愈率77.6%。

4.3 其他王小平[54]以加味四逆散配合灌肠治疗子宫内膜异位症57例，显效17例，有效35例，无效5例，总有效率为91.23%。

区绮云[55]以四逆散为主药，随证加用补虚及活血化瘀之品，治疗肝郁气滞血瘀之子宫内膜异位症取得良好疗效。

申光辉[56]以四逆散加减治疗高催乳素血症，治疗组100例治愈80例，有效15例，无效5例，半年后复发2例，总有效率95%，对照组60例以溴隐亭和维生素B6治疗，治愈30例，有效6例，无效24例，半年后复发15例，总有效率为60%，结论为四逆散加减治疗高催乳素血症明显优于溴隐亭，且无副作用，安全可靠。

胡辰生等[57]以四逆散加味治疗性冷淡1例。

霍建锐[58]以四逆散加蔓荆子、香附治疗房事头痛一例。

黄勇跃[59]以四逆散加味治疗输卵管结扎后腹痛22例，所有病例服药后全部有效，服药最少5剂，最多20剂收效。

曹习诠[60]运用当归芍药散和四逆散治疗妇女性交疼痛16例，16例患者服药后均无不良反应。其中服1剂即愈者3例，2剂治愈者1例，3剂治愈者6例，4剂痊愈者4例，5剂痊愈者2例。全部病例愈后随访一年以上均未再现性交疼痛。

综上所述，四逆散方共四味：柴胡、白芍、枳实、甘草。四药合用，既有调理肝脾之功，又具调和气血之能，是疏肝理气，调理气机的基本方。不论其有无“四逆”之证，病机相符即可用四逆散治疗。肝藏血，主疏泄，与女性生理及病理关系密切。肝失疏泄，脏气怫郁，气血不调，实为诸病之发端，故有“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”之说。妇科诸病之发生，也多以肝失疏泄为肇始，肝失条达，疏泄紊乱，气血失常，冲任不调，即可导致经、带、胎、产、杂等各种妇科疾病。因此四逆散可应用于治疗肝郁气滞导致的各种妇科疾病。

通过对近年来关于应用四逆散治疗妇科疾病的相关文献的研究，发现四逆散治疗肝郁气滞导致的各种妇科疾病疗效良好，尤其广泛应用于治疗盆腔炎性疾病后遗症。但是对于四逆散的药理作用研究，无论是单味药或者是复方，有关其应用于治疗各种妇科疾病的研究较欠缺[61]，以后应加强这个方面的研究。建议就这个方向进行进一步研究，可将其开发为治疗盆腔炎性疾病的新药新剂型，推动中医妇科学学术事业的进步和发展。

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Progress on Clinical Application of Sini Powder in Gynecology

ZHOU Xiazhi,LIU Yinglian,HUANG Xiujin,YUE Wen
(College of Traditional Chinese Medicine,Hainan Medical University,Hainan Province,Haikou 571199,China)

Sini Powder is the basic prescription,which can relieve qi stagnanation in liver and regulate qi movement.It's widely used in the treatment of women diseases such as menstruation,belt,fetus,birth and miscellaneous diseases due to stagnation of liver qi, disharmony between qi and blood,dysfunction of Chong channel,Ren channel and Dai channel.It summarized the clinical application in recent years of the Sini powder in the treatment of gynecological diseases,and found that it has a good curative effect in the treatment of gynecology diseases caused by stagnation of liver qi,especially the sequelae of pelvic inflammatory disease.However,the study of its pharmacological effects on gynecological clinic is inadequate,and should be strengthened in the future.

Sini powder;gynecology;application;review;emmeniopathy;leukorrheal diseases;infertility

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.067

1672-2779（2017）-16-0159-04

：李海燕本文校对：王清

2017-05-08）

*通讯作者：ppliu-1983@163.com