交通事故伤幸存者与创伤后应激障碍*

陈国良 张 磊 丁伟艳 李岩松

(1.中国人民解放军406医院215临床部，大连 116041；2.南京大学社会学院心理学系，南京 210023；3.南京大学人文社会科学高级研究院，南京 210023；4.江苏高校哲学社会科学重点研究基地—江苏省社会与行为科学实验中心，南京 210023)

交通事故伤幸存者与创伤后应激障碍*

陈国良1张 磊1丁伟艳1李岩松2,3,4**

(1.中国人民解放军406医院215临床部，大连 116041；2.南京大学社会学院心理学系，南京 210023；3.南京大学人文社会科学高级研究院，南京 210023；4.江苏高校哲学社会科学重点研究基地—江苏省社会与行为科学实验中心，南京 210023)

交通事故是目前导致创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)的主要原因之一，PTSD常常伴发其他精神障碍如焦虑、抑郁等，即使事故过去很长一段时间以后，症状仍然可能残留或复发，容易迁延形成慢性病程，给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。本文综述了交通事故所致PTSD的流行病学、临床症状及影响因素、认知功能损伤、对患者生活质量的影响及对未来研究方向展望。

PTSD 交通事故 幸存者

创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)是指个体遭受异乎寻常的威胁性或灾难性打击而出现的精神障碍，以精神创伤后体验反复重现、持续的警觉性增高、持续的回避和情感麻木为主要特征。PTSD的早期研究对象主要为美国越战退伍军人、战俘及集中营的幸存者，后逐渐以各种人为灾害(如强奸、暴力等)及自然灾害(如地震、海啸、飓风等)中受害者展开研究(沈渔邨,2005)。随着我国机动车数量的不断增加，交通伤已成为现代社会的一大公害，目前占各种伤亡的第一位。道路交通事故多在短时间内发生，患者伤情较重，往往遗留不同程度的伤残，且交通事故场面具有强烈刺激性，易产生心理疾病，因此研究道路交通事故后幸存者PTSD的发生情况具有重要临床意义，相关研究日益受关注。

1 交通事故幸存者PTSD的主要临床症状及流行病学调查研究

1.1 主要临床症状

PTSD主要临床表现可用“创伤三联征”加以概括：①创伤再体验(re-experiencing)：在白天想象里或夜晚睡眠中反复出现的闯入性回忆，如忽然想起车祸时场景或车祸场景在梦中反复重现等严重的痛苦体验，创伤体验的反复重现是PTSD最常见也是最具特征性的症状。②警觉水平增高(hyperarousal)：表现为过度警觉，惊跳反应增强，可伴有注意力不集中及焦虑、抑郁情绪。躯体的焦虑表现为心慌、多汗、躯体不适等症状，睡眠障碍可表现为入睡困难、易惊醒等。③回避与麻木(avoidance and numbing)：患者表现为极力回避与车祸相关的场景，如极力避免独自驾车、不愿乘车等；患者也可表现为情感麻木，对周围环境刺激反应迟钝，疏远亲人等，对未来生活、学习、工作都失去兴趣。

1.2 流行病学调查研究

在众多导致PTSD的因素中，交通事故被看作是造成该障碍的重要原因之一(F.H.Norris,1992)。交通事故之所以被看作是导致PTSD的重要因素，是由交通事故本身相对高发生率和事故所致的高伤残率等方面决定的。世界卫生组织于2015年10月公布全球180多个国家每年约125万人死于交通事故，15～29岁青年人是交通事故的主要受害者，2000～5000万人受伤，其中许多人因伤事故中致残，90%的交通事故发生在低收入和中等收入的发展中国家。交通事故伤多发生于青壮年，致残率较高，不仅给患者遗留严重的肢体功能障碍，同时带来巨大的精神创伤(Meyer & Steil,1998)。综合分析国外4项研究共539例患者发现：交通事故发生后1～2月PTSD平均患病率为27%(18%～34%)，3～6月后其患病率降至13%(6%～23%)(Mirza,Bhadrinath,Goodyer,& Gilmour,1998;Stallard,Salter,& Velleman,2004;Stallard,Velleman,& Baldwin,1998;Zink & McCain,2003)。交通事故所致PTSD除了在青壮年年龄段的人群中观察到，在处于儿童和青少年期年龄段的人群中也被观察到。以往研究发现交通事故幸存患儿PTSD的患病率约为9%(J.et,1998)。Kassam-Adams等人对243例8～17岁经历交通事故患儿ASD及PTSD的发生率作了研究，1个月内进行评估，采用DSM-IV诊断标准，ASD的发生率为8%，3个月后对其中177例患儿进行评估，PTSD的患病率6%(Kassam-Adams & Winston,2004)。

2 交通事故所致PTSD诊断标准与评估工具

2.1 诊断标准

目前常用的PTSD诊断标准主要有美国的《精神障碍诊断与统计手册》第五版(DSM-5)，《国际疾病分类标准》第10版(ICD-10)和《中国精神疾病分类及诊断标准》第3版(CCMD-3)，三个诊断标准关于PTSD的定义和诊断归属基本一致，但相对而言，美国的《精神障碍诊断与统计手册》对PTSD的界定更为全面具体(沈渔邨,2005)，DSM-5有关PTSD的诊断标准包括从A到H八大项(Association,2013)，A为事件标准，B为与创伤事件有关的侵入性症状，C为持续地回避与创伤事件有关的刺激，D为持续性的负性情绪状态，E为警觉或反应有显著的改变，F为该障碍的持续时间(诊断标准B、C、D、E)超过1个月。G为严重程度标准，H为排除标准。

2.2 评估工具

PTSD的临床评估主要包括精神创伤性事件的评估和临床症状的评估两个方面，在评估过程中应注意，在创伤性事件刚发生后不久，不恰当的深入探寻创伤事件或患者体验，可能加重患者的痛苦体验(Tolin & Foa,2006)。

2.2.1 定式临床问诊量表

①临床用创伤后应激障碍诊断量表(Clinician-Administered PTSD Scale,CAPS):是评估PTSD症状严重性及诊断状态的一种定式晤谈工具。1990年美国PTSD国立研究中心开发该工具，已广泛应用于临床研究。在国内李凌江等对CAPS进行了翻译，施琪嘉等于2013年对CAPS中文版进行了修订，信效度被证实良好(蓝薇&施琪嘉,2014)。②临床定式检查中的PTSD模块(PTSD Module of the Structured Clinical Interview for DSM-5,SCID)是美国精神疾病诊断表中有关PTSD的操作性诊断程序，也是最常用的结构化访谈之一，专门依照DSM-5而制定，是临床精神病学家在对患者进行访谈时，可以参照该工具迅速地做出基于DSM-5的诊断。作为PTSD较为完善的诊断体系，它可以被用于交通事故引发的PTSD进行诊断。

这些评估工具的缺点是需要有临床经验的医生进行评估，而且评估时间较长，因此更适合用于PTSD的临床研究。

2.2.2 PTSD症状自评量表

在临床实际工作中，PTSD患者自评工具更具有实用性，Norries等(Fran H.Norris,Hamblen,Norris,& Hamblen,2004)回顾了24个标准化的PTSD自评工具，发现都具有较好的信度和效度，但是PTSD自评量表、创伤史调查问卷、成人创伤自评量表、PTSD症状清单最常用。①PTSD自评量表(post-traumatic stress disorder self-rating scale,PTSD-SS):该量表由24个条目构成，理论上可划分为对创伤事件的主观评定、创伤再体验、回避、警觉性增高和社会功能受损情况等五部分。②创伤史调查问卷(Trauma History Questionnaire，THQ):该量表是自评量表，既可运用于临床也可运用于科学研究。包括24款条目，通过“有”或“无”的方式筛查潜在的创伤性事件，包括诸如被攻击、被抢劫、事故、灾难、暴露在危险环境、其他危及生命的严重的伤害性事件、目击死亡或严重伤害、看到或处理尸体、朋友或家人被害、配偶或子女死亡、战争、性创伤、躯体伤害等。此量表特点是有详细的条目了解一些特殊的、潜在与犯罪相关的创伤性事件。③成人创伤自评量表(Trauma Assessment for Adults Self-Report)：通过患者自评的方式了解潜在的创伤性事件，包括战争、事故、灾难、丧偶、性虐待等，包含17个条目，主要采取“有”或“无”的方式回答，该量表特点是包括详细的儿童期创伤经历，也评估威胁、伤害等事件的严重性。④PTSD症状清单(PTSD checklist,PCL-17)为自评量表，由17款条目组成，分为平民版本(PCL-C)和军用版本(PCL-M)。可用于症状严重程度的评估，判断是否符合PTSD的诊断，主要用作PTSD的筛查，但不作为最终诊断工具使用。

3 交通事故幸存者患PTSD的危险因素

3.1 受伤程度较重

Benson等对50例7～16岁经历交通事故的患儿进行为期9个月的随访研究，其中22%受伤程度轻微，72%中等程度受伤，6%受伤较严重，结果显示:PTSD症状与躯体受伤严重程度呈正相关(Keppel-Benson,Ollendick,& Benson,2002)。躯体损伤越严重，生活自理能力越差，PTSD发生率越高，且更容易伴发焦虑、抑郁等精神障碍，这可能与创伤事件本身严重程度有关，也可能与患者社会功能受损较严重有关。

3.2 女性

大量研究已证实，交通事故后女性PTSD患病率明显高于男性(Mayou,Ehlers,& Bryant,2002;Ongecha-Owuor,Kathuku,Othieno,& Ndetei,2004)。R.A.Bryant等人对车祸后幸存者随访6个月后(n=134)发现男性PTSD发生率为15%，女性PTSD发生率为38%(Bryant & Harvey,2003)。Kessler报告女性PTSD的发生率是男性的2倍，女性不仅发生率高，而且症状更严重，持续时间更长，病程易转变成慢性病程，PTSD发生率性别差异不仅与男女生物学方面存在差异，而且与男女在社会、家庭中所扮演的角色，社会地位不同有关，因此对于女性更应注意预防PTSD的发生(Kessler,2000)。

3.3 年龄>30岁

J.Priyattam等认为年龄是PTSD的影响因素，年龄较大者更有可能发生PTSD，这可能与年龄较大承受能力反而下降有关；但也有研究结果表明:除了儿童和老人，年龄对PTSD的影响不大(J.et al.,2009)。而Ryb等交通事故幸存者随访研究发现年龄>30岁为交通事故后PTSD发生率的危险因素之一(Ryb,Dischinger,Read,& Kufera,2009)，这可能与交通事故伤多发生在青壮年有关。

3.4 低收入

Irish等对196例交通事故幸存者调查发现，事故发生后6周及6个月PTSD患病率与患者收入状态呈负相关，即低收入人群PTSD患病率高(Irish et al.,2011)。

3.5 低教育水平

Dougall等对86例交通事故幸存者调查发现，事故发生后6个月PTSD患病率为37%(n=39)，多因素回归分析发现，PTSD患病率与患者教育水平有关(r=-0.24)，即教育水平越低，患病率越高(Dougall,Ursano,Posluszny,Fullerton,& Baum,2001)。低教育水平者对突发事件更易出现负性认知，因此PTSD发生率较高；而高教育水平者往往有更多有效的应对突发事件的策略和方法，沉着冷静应对，所以PTSD发生率较低。

3.6 既往精神障碍病史

D.Koren等对74名交通事故幸存者为期1年的随访研究，32%(24例)符合PTSD诊断标准，其中8例(33%)患者在事故前曾诊断其他精神障碍(7例情感障碍，1例焦虑障碍)，而50例非PTSD的幸存者事故前仅7例(14%)诊断精神障碍(4例情感障碍，3例焦虑障碍)(Koren,Arnon,& Klein,1999)。

3.7 缺乏社会支持

许多研究已证实交通事故所致PTSD患者社会支持系统越差其患病率越高，且症状严重(Clapp & Beck,2009;Dougall et al.,2001)；A.Yaan等对95例交通事故幸存者在事故发生后3个月、6个月及1年后等三个时间点调查发现，PTSD患病率为29.8%、23.1%及17.9%；且1年后患者PTSD的患病率与社会支持相关，良好的社会支持能够明显降低PTSD的发生，而良好的家庭社会支持是免于发展成PTSD的保护因素(Yaan,Güzel,Tamam,& Ozkan,2009)。

3.8 人格障碍

L.S.Maltals等对158例交通事故伤患者研究发现：车祸后1个月内有人格障碍的患者，在1年后PTSD患病率高于无人格障碍者，车祸前存在人格障碍者患慢性PTSD的概率增高且不易恢复(Malta,Blanchard,Taylor,Hickling,& Freidenberg,2002)。Holeva等(Holeva & Tarrier,2001)运用艾森克人格问卷对256例交通事故伤患者前瞻性调查研究发现：具有神经质倾向的个体更容易发生PTSD，且与焦虑、抑郁共病，性格内向的个体在创伤事件后发生PTSD的可能性更大。

4 交通事故幸存者PTSD认知功能损伤及生活质量的影响

目前国内外对交通事故伤患者认知功能、生活质量的研究较为广泛，但是对交通事故幸存者的PTSD患者认知功能、生活质量研究较少。

4.1 交通事故所致PTSD对注意功能的损害

Bryant等(Bryant & Harvey,1995)运用Stroop变式对45例交通事故幸存者为研究对象(其中PTSD患者15例，单纯驾驶恐惧者15例，低水平焦虑者15例)，要求被试对词汇颜色进行既快又准确的命名，该Stroop变式中使用4类词汇：高唤醒水平交通事故威胁类词汇、低唤醒水平交通事故威胁类词汇、正性词汇、中性词汇，结果显示：PTSD患者较单纯驾驶恐惧组及低水平焦虑组对高水平交通事故威胁类词汇表现出更大的干扰效应，表现为反应时延长及错误率增高，PTSD组评判交通事故威胁类词汇引起的紧张感高于另两组。

4.2 交通事故所致PTSD对记忆功能的损害

Sun-Man Bae等以25例交通事故后的PTSD患者为研究对象，运用Rey-kim记忆测试量表、明尼苏达多项人格测验、Beck抑郁问卷进行研究，结果发现：交通事故所致PTSD患者词汇即刻回忆和延迟回忆均受损，且记忆功能受损与患者的抑郁症状相关(Bae,Hyun,& Lee,2014)。

4.3 交通事故所致PTSD对患者生活质量的影响

B.Gudmundsdottir等对111例交通事故幸存者调查PTSD发生率及生活质量时发现：48%(n=53)幸存者符合PTSD的诊断标准，存在PTSD症状的幸存者生活质量评分明显低于无PTSD的幸存者，且与幸存者焦虑、抑郁水平密切相关(Gudmundsdottir,Beck,Coffey,Miller,& Palyo,2004)。Landolt等通过量表、访谈等方式调查6.5～14.5岁经历交通事故的幸存患儿68例，结果发现：1月后16.2%(n=8)患儿存在中度至重度PTSD症状，1年后17.6%(n=12)患儿存在PTSD症状，多元回归分析发现：交通事故发生1月后存在明显PTSD症状患儿其1年后生活质量较差，表面交通事故所致PTSD症状与生活质量呈负相关(Landolt,Vollrath,Gnehm,& Sennhauser,2009)。

5 研究展望

通过上述文献回溯，国内外关于交通事故所致PTSD的研究主要集中于患病率、影响因素等方面的探讨。但是我国在将心理学研究纳入交通事故所致PTSD的临床研究和治疗还比较缺乏，相对缺少生物—心理—社会医学整合模式下对交通事故幸存者PTSD患者的综合治疗。

首先，创伤病人早期心理状态关注不够。经历交通事故的创伤患者早期可能存在ASD、焦虑、抑郁等心理障碍，而患者家属、临床医生常常误认为这是“正常”的心理反应，以至于缺乏早期干预导致PTSD发生。Harvey和Bryant在对交通事故幸存者的研究中发现，78%的ASD个体在创伤6个月后形成PTSD(Harvey & Bryant,1998)，对创伤患者早期心理干预是必要的，可有效预防PTSD的发生。因此需提高外科医生对ASD及PTSD的早期识别，进一步完善标准化的临床心理干预方法，以减少PTSD的发生，从而使患者受益。

其次，目前对PTSD患者认知功能损害主要集中在地震后灾民、性侵害者、越战老兵等，对交通事故幸存者研究较少。注意功能、记忆功能是基本的认知功能，既往已有研究从不同角度测查了PTSD患者的注意功能和记忆功能损伤，但是目前对交通事故幸存者的记忆、注意功能损伤的机制研究较少。

第三，现有的PTSD的各种心理干预技术具有各自的优势及缺陷，这些技术仍需要在临床实践中不断完善。在对患者实施心理干预时，要考虑创伤个体的具体情况，如既往是否有创伤史等，选择合适的干预技术，判断结合其他治疗手段是否更有效。

蓝薇,& 施琪嘉.(2014).临床用创伤后应激障碍诊断量表中文版信效度研究.神经损伤与功能重建,9(4),291-293.

沈渔邨.(2005).精神病学.北京:人民卫生出版社.

Association,A.P.(2013).DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(DSM-5®):American Psychiatric Pub.

Bae,S.M.,Hyun,M.H.,& Lee,S.H.(2014).Comparison of memory function and MMPI-2 profile between post-traumatic stress disorder and adjustment disorder after a traffic accident.ClinPsychopharmacolNeurosci,12(1),41-47.doi:10.9758/cpn.2014.12.1.41

Bryant,R.A.,& Harvey,A.G.(1995).Processing threatening information in posttraumatic stress disorder.JAbnormPsychol,104(3),537-541.

Bryant,R.A.,& Harvey,A.G.(2003).Gender differences in the relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder following motor vehicle accidents.AustNZJPsychiatry,37(2),226-229.

Butler,D.J.,& Moffic,H.S.(1999).Post-traumatic stress reactions following motor vehicle accidents.AmFamPhysican,60(2),524-530.

Clapp,J.D.,& Beck,J.G.(2009).Understanding the relationship between PTSD and social support:The role of negative network orientation.Behaviourresearchandtherapy,47(3),237-244.

Dougall,A.L.,Ursano,R.J.,Posluszny,D.M.,Fullerton,C.S.,& Baum,A.(2001).Predictors of posttraumatic stress among victims of motor vehicle accidents.PsychosomaticMedicine,63(3),402-411.

Gudmundsdottir,B.,Beck,J.G.,Coffey,S.F.,Miller,L.,& Palyo,S.A.(2004).Quality of life and post trauma symptomatology in motor vehicle accident survivors:the mediating effects of depression and anxiety.DepressAnxiety,20(4),187-189.doi:10.1002/da.20037

Harvey,A.G.,& Bryant,R.A.(1998).The relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder:A prospective evaluation of motor vehicle accident survivors.JConsultClinPsychol,66(3),507-512.

Holeva,V.,& Tarrier,N.(2001).Personality and peritraumatic dissociation in the prediction of PTSD in victims of road traffic accidents.JPsychosomRes,51(5),687-692.

Irish,L.A.,Fischer,B.,Fallon,W.,Spoonster,E.,Sledjeski,E.M.,& Delahanty,D.L.(2011).Gender differences in PTSD symptoms:An exploration of peritraumatic mechanisms.Journalofanxietydisorders,25(2),209-216.

Kassam-Adams,N.,& Winston,F.K.(2004).Predicting child PTSD:The relationship between acute stress disorder and PTSD in injured children.JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,43(4),403-411.doi:DOI 10.1097/01.chi.0000112486.08386.c2

Keppel-Benson,J.M.,Ollendick,T.H.,& Benson,M.J.(2002).Post-traumatic stress in children following motor vehicle accidents.JChildPsycholPsychiatry,43(2),203-212.

Kessler,R.C.(2000).Posttraumatic stress disorder:the burden to the individual and to society.JClinPsychiatry,61Suppl5,4-12;discussion 13-14.

Koren,D.,Arnon,I.,& Klein,E.(1999).Acute stress response and posttraumatic stress disorder in traffic accident victims:A one-year prospective,follow-up study.AmJPsychiatry,156(3),367-373.

Landolt,M.A.,Vollrath,M.E.,Gnehm,H.E.,& Sennhauser,F.H.(2009).Post-traumatic stress impacts on quality of life in children after road traffic accidents:Prospective study.AustNZJPsychiatry,43(8),746-753.doi:10.1080/00048670903001919

Malta,L.S.,Blanchard,E.B.,Taylor,A.E.,Hickling,E.J.,& Freidenberg,B.M.(2002).Personality disorders and posttraumatic stress disorder in motor vehicle accident survivors.JNervMentDis,190(11),767-774.doi:10.1097/01.nmd.0000038172.34797.e9

Mayou,R.A.,Ehlers,A.,& Bryant,B.(2002).Posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents:3-year follow-up of a prospective longitudinal study.BehavResTher,40(6),665-675.

Meyer,C.,& Steil,R.(1998).Post-traumatic stress disorder after traffic accidents.Unfallchirurg,101(12),878-893.

Mirza,K.A.H.,Bhadrinath,B.R.,Goodyer,I.M.,& Gilmour,C.(1998).Post-traumatic stress disorder in children and adolescents following road traffic accidents.BritishJournalofPsychiatry,172,443-447.

Norris,F.H.(1992).Epidemiology of trauma:frequency and impact of different potentially traumatic events on different demographic groups.JConsultClinPsychol,60(3),409-418.

Norris,F.H.,Hamblen,J.L.,Norris,F.H.,& Hamblen,J.L.(2004).Standardized Self-Report Measures of Civilian Trauma and PTSD.NewYork:GuilfordPress.

Ongecha-Owuor,F.,Kathuku,D.,Othieno,C.,& Ndetei,D.(2004).Post traumatic stress disorder among motor vehicle accident survivors attending the orthopaedic and trauma clinic at Kenyatta National Hospital,Nairobi.EastAfricanmedicaljournal,81(7),362-366.

Ryb,G.E.,Dischinger,P.C.,Read,K.M.,& Kufera,J.A.(2009).PTSD after severe vehicular crashes.PaperpresentedattheAnnalsofAdvancesinAutomotiveMedicine/AnnualScientificConference.

Shiromani,J.P.,Keane,M.T.,& LeDoux,E.J.(2009).Post-Traumatic Stress Disorder Basic Science and Clinical Practice.HumanaPress,7-11.

Stallard,P.,Salter,E.,& Velleman,R.(2004).Posttraumatic stress disorder following road traffic accidents-a second prospective study.EurChildAdolescPsychiatry,13(3),172-178.doi:10.1007/s00787-004-0399-6.

Stallard,P.,Velleman,R.,& Baldwin,S.(1998).Prospective study of post-traumatic stress disorder in children involved in road traffic accidents.BMJ,317(7173),1619-1623.

Tolin,D.F.,& Foa,E.B.(2006).Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder:a quantitative review of 25 years of research.PsycholBull,132(6),959-992.doi:10.1037/0033-2909.132.6.959

Zink,K.A.,& McCain,G.C.(2003).Post-traumatic stress disorder in children and adolescents with motor vehicle-related injuries.JSpecPediatrNurs,8(3),99-106.

Traffic Accidents Induced Posttraumatic Stress Disorder in Humans

CHEN Guo-liang1ZHANG Lei1DING Wei-yan1LI Yan-song2,3

(1.215th Clinical Division, 406th Hospital of PLA, Dalian 116041，China;2.PLA General Hospital Medical Psychology Department;3.Department of Psychology, School of Social and Behavioral Sciences, Nanjing University, Nanjing 210023,China;4.Institute of Advanced studies in Humanities and social sciences, Nanjing University, Nanjing 210023,China;5.The Research Center for Social and Behavioral Sciences of Jiangsu Province, Nanjing 210023, China)

Traffic accidents are considered as one of the most important causes of posttraumatic stress disorder (PTSD). PTSD is usually accompanied by other psychological disorders such as anxiety and depression. Even after the accident has gone by for a while, symptoms of PTSD still seem to persist or recap and to be easily transitioned into chronic phases, thereby bringing economic burden on the patients’ family and the society. In this article, we review the epidemiology of traffic accidents-induced PTSD, discuss main clinical symptoms and factors influencing these symptoms, summarize important cognitive deficits in relation to PTSD induced by traffic accidents and the possible effect of these deficits on functional outcomes, and suggest future directions in this field.

PTSD, traffic accidents, survivors

* 全军医学科技青年培育项目(14QNP006)。

** 通信作者:李岩松，男，南京大学副教授，e-mail:yansongli@nju.edu.cn

B849

A

1006-6020(2017)-02-0185-08