只传费用大类，将影响系统结算的精准度

只传费用大类，将影响系统结算的精准度

Point

2017年2月，新疆维吾尔自治区通过国家跨省异地就医结算平台实现异地住院费用直接结算。参保人员异地就医出院结算时，就医地医保经办机构将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、省异地就医结算系统传输至参保地，参保地按照本地政策规定计算参保人员个人以及各项医保基金应支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。由于各地实行属地管理，医保政策不同，其支付范围及医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目不尽相同，特别是实行补充医疗保险补助的地方，大类费用无法实现精准分割。例如新疆油田执行克拉玛依市统一的医疗保险政策，基本医疗保险目录范围执行（新疆）自治区“三个目录”，其中补充医疗保险“三个目录”就多达300多项。在只传输大类费用信息条件下，系统无法识别补充医疗保险项目。

为使异地就医的参保人员也能享受到补充医疗保险，可以采取以下两种方式结算。一是返回参保地二次报销。在实现跨省异地就医全国联网结算之后，对于无法通过国家跨省异地就医结算平台实现结算的补充医疗保险费用，参保人员将费用明细带回参保地进行二次报销。二是纳入异地就医结算平台统一结算。即将近3年不同级别医院所发生的异地就医补充医疗补助人数、费用等按照补充医疗保险补助范围分段进行数据测算，遵循大数法则，按费用比例进行结算，将补充医疗费用纳入跨省异地就医结算平台统一结算。这种方式需要数据分析，精确测算，但解决了异地就医参保人员跑腿二次报销的问题。

新疆油田社保中心 汤淑琴