体外循环下重症心脏瓣膜置换术后并发症的护理

何正坤

体外循环下重症心脏瓣膜置换术后并发症的护理

何正坤

目的 探讨体外循环下重症心脏瓣膜置换术后并发症的针对性护理。方法 选取本院2014年11月—2016年11月所收治的26例重症心脏瓣膜置换术患者，通过详细了解患者术前、术中情况，并实施针对性护理措施，以改善患者临床病症，降低其并发症的发生率。结果在本次研究中有23例患者在手术后的3～5 d成功转出重症监护室；有2例患者出现心脏骤停，经治疗后，已有所好转；有1例患者在手术出现肾功能衰竭、心脏压塞以及低心排等症，经抢救无效后死亡。结论 护理人员应当对重症心脏瓣膜置换术患者进行严密的病情观察，对其危险因素予以评估，并依此制定出相应护理策略，以确保手术治疗的效果，提高患者生存率。

重症心脏瓣膜置换术；体外循环；术后并发症；护理预防

心脏瓣膜病作为当前临床医学比较常见的心脏疾病之一，其患者需要接受长期的药物治疗，并且该病在预后表现稍差，因而在治疗上较为棘手[1]。目前临床医学关于该病主要治疗手段是瓣膜置换术，并且随着近些年来心外手术的发展以及医务人员技术水平的提升，瓣膜置换术的临床应用亦更加成熟[2]。然而由于重症瓣膜的置换手术时间相对较长，并且在经体外循环再灌注后极易出现脏器功能衰竭、电解质紊乱、心包填塞低心排、肺功能不全以及心律失常等症，为此则必须要针对患者病情，对可能出现的危险因素进行分析，并制定出相应预防措施，以提高重症心脏瓣膜置换术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年11月—2016年11月所收治的26例重症心脏瓣膜置换术患者为研究对象，男17例，女9例；年龄40～73岁，平均年龄（56.6±4.7）岁；其中主动脉狭窄合并关闭不全者7例，二尖瓣狭窄合并关闭不全者8例，风湿性心瓣膜病变者5例，联合瓣膜病变者6例。

1.2 方法

所有患者均需全身麻醉，并在体外循环支持下行心脏瓣膜置换术，在手术完成后即送入重症监护室。对重症心脏瓣膜置换术后并发症进行分析，并给予预防性护理，具体内容如下：

（1）出血并发症观察与护理：由于重症心脏瓣膜置换术的患者需要接受长期的体外循环支持，再加上手术创伤大，肝素以及鱼精蛋白贫乏，使得患者在手术完成后极易出现出血等症[3]。针对于此，护理人员必须要对患者的体外循环状态进行密切观察，同时注意其心包以及纵膈引流量。当引流量超过100 ml时，应给予其密切观察，并依据引流速度及时补充足量引流液；当引流量超过200 ml时，应当考虑患者是否存在较为严重的出血情况，并通知主治医师，协助其查明原因，以确保患者治疗安全。

（2）急性呼吸功能衰竭：由于体外循环的时间相对较长，因此患者极易在此期间出现炎症，而当患者在手术治疗前有过大量输血的经历或是肺部功能受过损伤这两种因素时，便会出现急性呼吸功能衰竭等症。该症实际上是因体外循环而引发全身炎症的肺部表现，对患者生命安全有较大影响。针对于此，护理人员应当做好对患者呼吸功能的监测，并依据患者的病情适当延长其机械通气时间，对拔管指征予以控制，血气变化情况进行观察，并对呼吸频率以及潮气量进行调整，必要情况下可以加大呼气末正压，使功能残气量有所增加，进而使患者的气体交换功能有所改善。护理人员应当做好对患者肺部区域的护理工作，定期对患者进行肺部听诊，并使气道保持湿化状态。护理人员可以为患者扣背、翻身，必要情况下可以实施雾化吸入，将患者会咽部以及口鼻腔的痰液予以吸出，从而确保其口鼻腔的清洁，最大程度上降低肺部污染的发生率。

（3）心包填塞：患者出现心包填塞多是由于抗凝治疗时间过长或者是早期引流不畅所致，作为瓣膜置换术最为严重的术后并发症之一，其出现对患者生命安全威胁极大[4]。这就要求护理人员在手术完成后必须要对患者的血流动力学指标予以严密观察，当听诊心音遥远，术后引流量急剧减少，并且患者表现出平卧困难、胸闷、颈静脉怒张、血压偏低、升压无效、心率加快等症时，则应当考虑到患者是否出现心包填塞等症，并及时通知主治医师，进行超声检查和胸片检查。若确定为心包填塞，则应当协助医师进行紧急救治，必要情况下可以实施开胸手术。

（4）低钾血症：电解质紊乱作为瓣膜置换术患者常见的一种术后并发症，尤以低血钾最为常见。低血钾的出现将会导致患者心肌细胞复极化受到影响，延长其复极化时间，进而导致患者出现心律紊乱，并引发房颤。该并发症出现多是由于患者在经长期体外循环后，血液被过多稀释，再加上之前利尿剂的使用以及术中大量血液的流失，使得患者出现低钾血症。针对此种情况，护理人员应当做好对患者血钾的管理与监测，并将其水平维持在4 mmol/L[5]。当患者出现低血钾症时，应当为其补充适量的钾元素，浓度应在20%左右，并对患者血钾指标进行复查，指导其恢复正常为止。除此以外，护理人员还应当注意患者体内钙与镁的水平，以防出现其他并发症。

（5）心率失常与急性循环衰竭：由于重症瓣膜病患者在手术前心功能相对较差，并伴有房颤等症，再加上体外循环、麻醉药物、手术出血、术中低温以及电解质失衡等，使得患者血流动力学指标出现相应变化，进而引发心律失常以及急性循环功能衰竭等，严重者甚至会出现心脏骤停症状[6]。针对于此，护理人员应当清楚了解心律失常所呈现出的电波特点，如病理性Q波、T波倒置、S-T段异常等，并观察其有无房室传导阻滞或是室性早搏等症，以免患者出现恶性心律失常。存在上述症状的患者，护理人员可以给予其适量的血管活性用药以及正性肌力用药，以使其血压以及心率能够维持在一个正常水平。

（6）低心排：低心排综合征作为瓣膜置换术中比较常见的一种并发症，其出现多是由于患者体内的液体因体外循环而重新分布，再加上手术期间失血过多、手术过后利尿剂使用过多所致，其患者血液循环无法满足机体的正常需求，并伴有心功能降低以及心肌灌注减少等情况出现。为了能够及时准确的发现低心排综合征，需加强对患者尿量、中心静脉压、有创血压以及心电等指标的观察与记录，从而确定患者是否存在低心排综合征。对于出现低心排综合征的患者，应当给予其适量的血管扩张用药以及正性肌力用药，使其心脏收缩能力有所加强，进而减轻其心脏后负荷，并经股动脉穿刺为患者植入气囊导管，为其行IABP（主动脉球囊反搏术）治疗。待患者末梢循环稍微良好，且出入量趋于平衡时，并保持此情况72 h以上时，即可顺利拔管。

2 结果

在研究中，有23例患者在手术后的3～5 d成功转出重症监护室；有2例患者出现心脏骤停，在经心内按压以及IABP（主动脉内球囊反搏）支持治疗后，已有所好转；有1例患者在手术出现肾功能衰竭、心脏压塞以及低心排等症，经抢救无效后死亡。

3 讨论

瓣膜置换术是治疗重症瓣膜病变的根本措施，但重症瓣膜病变患者往往因术前心功能较差、手术时间长、体外循环后再灌注损伤等因素影响，而极易在术后出现出血、急性呼吸衰竭、低血钾症、急性循环功能障碍、心律失常、低心排等症，严重者还会出现心包填塞等并发症，对患者手术治疗效果以及生命安全构成了极大影响[7]。因此，在患者手术完成并入住重症监护室期间，护理人员应当加强对患者呼吸循环心功能监测，对诱发并发症的各种危险因素以及早期征象予以分析，并为患者制定出相应的针对性的预防护理措施，从而在最大程度上降低患者出现术后并发症的发生率，提高患者临床治疗效果[8]。

综上所述，护理人员因当对重症心脏瓣膜置换术患者进行严密的病情观察，对其危险因素予以评估，并依此制定出相应护理策略，以确保手术治疗的效果，提高患者生存率。

[1] 钱俊涛，劳钰淇. 重症心脏瓣膜病术后并发症的预防与护理[J].医学信息，2015，28（37）: 171.

[2] 谢春艳. 重症心脏瓣膜病患者并发症的发生因素及护理[J]. 国际护理学杂志，2013，32（8）: 1754-1755.

[3] 雷淑娟. 心脏瓣膜置换术患者围手术期护理[J]. 中外医学研究，2014，12（7）：88-89.

[4] 陈幻，陈进文. 55例重症心脏瓣膜病术后并发症的预防和护理[J].全科护理，2009，7（6）: 501-502.

[5] 李谢妹. 对行瓣膜置换术的重症心脏瓣膜病患者进行综合护理的效果观察[J]. 当代医药论丛，2016，14（19）: 168-169.

[6] 施展，张亚军，宋建祥，等. 重症心脏瓣膜病28例围手术期治疗体会[J]. 南通大学学报（医学版），2012，32（6）: 541-542.

[7] 龚建平，梁秀生，冷冰花，等. 超滤技术对体外循环心脏瓣膜置换术肺损伤保护的研究[J] .中国医学创新，2015，8（14）：5-8.

[8] 王香枝，陈萍. 重症心脏瓣膜病三尖瓣置换术患者20例术后护理[J]. 中国实用医刊，2014，41（22）: 100-102.

The Care of Complications After Severe Heart Valve Replacement Under Cardiopulmonary Bypass

HE Zhengkun Cardiac Surgery Department, First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361000, China

Objective To explore the nursing of complications after severe heart valve replacement under cardiopulmonary bypass. Methods 26 cases of patients with severe heart valve replacement were enrolled in our hospital from November 2014 to November 2016. Through a detailed understanding of preoperative and intraoperative conditions, and the implementation of targeted care measures to improve the clinical symptoms of patients, reduce the incidence of complications. Results In this study, 14 patients were successfully transferred out of the intensive care unit at 3~5 days after surgery; 2 patients had cardiac arrest and had improved after treatment; 1 patient had a surgical procedure renal failure, cardiac tamponade and low cardiac embankment, died after the rescue invalid. Conclusion Nursing staff should evaluate the risk factors of patients with severe heart valve replacement, and then develop the corresponding nursing strategies to ensure the effect of surgical treatment and improve the survival rate of patients.

severe heart valve replacement; cardiopulmonary bypass; postoperative complications; nursing prevention

R473

A

1674-9316（2017）10-0141-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.10.081

厦门大学附属第一医院心脏外科，福建 厦门 361000