腰硬联合与硬膜外麻醉用于镇痛分娩临床效果分析

郭 靖，梁 艳，常姣娥

(西安安琪儿妇产医院，陕西 西安 710001)



腰硬联合与硬膜外麻醉用于镇痛分娩临床效果分析

郭 靖，梁 艳，常姣娥

(西安安琪儿妇产医院，陕西 西安 710001)

目的 探讨椎管内麻醉镇痛分娩的优缺点及副作用发生率。方法 回顾性分析西安安琪儿妇产医院行镇痛分娩396例临床病例，比较腰硬联合麻醉(联合组)和硬膜外麻醉(硬外组)麻醉后在镇痛效果、产程进展、产后出血量、新生儿评分方面的情况；并分析麻醉后在催产素使用、发热、产后尿潴留率等副作用及中转剖宫产的发生率。结果 联合组镇痛起效时间明显短于硬外组(t=27.00，P<0.05)，两组麻醉用于分娩镇痛效果均良好，VAS评分各时间点(5min、10min、30min、60min、90min)均无显著性差异(t值分别为1.41、0.71、1.46、1.54、1.75，均P>0.05)。两组三产程进展、产后出血量、新生儿评分(t值分别是1.02、0.44、1.05、1.46、1.85、1.56，均P>0.05)均无影响。两组麻醉后催产素使用、产时发热、产后尿潴留等副作用和中转剖宫产的几率无显著性差异(χ2值分别是0.00、0.10、0.08、0.05，均P>0.05)。结论 腰硬联合麻醉的镇痛起效更快，麻醉后不增加催产素使用、产时发热、产后尿潴留率等副作用的发生几率。因此腰硬联合麻醉可广泛应用于分娩镇痛。

腰硬联合麻醉；分娩镇痛；麻醉副作用；新生儿评分

产痛和高热、高血压、心律失常及呼吸困难一样有害，本世纪初，世界卫生组织把疼痛与脉搏、呼吸、血压、体温并列为生命的五大体征[1]。产痛可以导致母体内环境紊乱，这项基础研究得出的结论也得到了大量临床研究的证实。实践证明，镇痛分娩技术能够最大程度地减轻产妇的疼痛感，减少由于疼痛产生的一系列神经内分泌反应。同时，镇痛分娩技术能够让产妇在完全清醒且没有痛苦的状态下完成生产过程，降低产妇对分娩的恐惧心理，增强产妇的信心，减少剖宫产率，有助于缩短产程，确保母婴安全。因此，有效、快速且副作用小的镇痛分娩方式是分娩镇痛的基本要求。本资料通过回顾性分析西安安琪儿妇产医院2015年9月1日至2016年9月1日间行腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉镇痛分娩396例临床案例，比较两组麻醉后镇痛效果、产程进展、产后出血量及新生儿评分，并分析两组催产素使用、产时发热、产后尿潴留等副作用的发生几率，现报告如下。

1资料及方法

1.1一般资料

收集西安安琪儿妇产医院妇产科2015年9月1日至2016年9月1日1年间住院使用镇痛分娩的396例足月单胎、头位孕妇临床资料，依据麻醉师操作习惯随机分为两组，其中腰硬联合麻醉286例，平均年龄27.62±3.4岁，初产妇156例，占68.42%；硬膜外麻醉110例，平均年龄28.24±3.6岁，初产妇130例，占77.38%；两组孕妇年龄、孕周及产次比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

两组产妇均在产程进入活跃期，宫口开大2～3cm、有规律宫缩且疼痛评分≥3分时实施镇痛。常规开放上肢静脉通道，并以10mL/min的速度输注0.9%氯化钠，面罩吸氧，氧流量2L/min。

1.2.1硬膜外麻醉组

硬外组:硬外穿刺置管成功，回抽无脑脊液或血液，注入1%盐酸氯普鲁卡因6mL，然后接病人自控泵(patient-controlled epidtlral analgesia，PCEA)，内含罗哌卡因100mg+舒芬太尼50ug+0.9%氯化钠混合药液100mL，以8mL/h的速度泵混合药液入硬膜外腔。

1.2.2腰硬联合麻醉组

联合组：硬外穿刺成功后，将25G细长脊麻针经硬外针空芯穿入蛛网膜下腔中，缓慢注入罗哌卡因2.5mg+舒芬太尼2.5μg，再硬外置管，回抽无脑脊液或血液，接PCEA泵(内含上述混合药液100mL)，以8mL/h的速度泵混合药液入硬膜外腔。

两组PCEA的量为8mL/h，锁定间隔时间为15min，宫口开全时停药。胎儿娩出后，再硬膜外置管内注入混合液8mL，以利于产道检查及会阴伤口缝合。

1.3观察指标

监测孕妇血压(blood pressure, BP)、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度(blood oxygen saturation，SpO2)等，每隔15min记录1次，记录产妇分娩方式、产程进展及时间、产后出血量、镇痛起效时间(即产妇感觉疼痛明显减轻的时间)、镇痛效果、下肢运动阻滞情况以及催产素使用率、麻醉后发热、产后尿潴留等。用胎心监护仪连续监测宫缩及胎心率。新生儿出生后行1min、5min、10min Apgar评分。

1.4镇痛效果和下肢运动阻滞情况评定

硬膜外组和腰硬联合组的孕妇实施分娩镇痛后，用视觉模拟评分(visual analogue scale， VAS)观察给药后5、10、30、60、90min后的镇痛效果，标准为：0分(完全无痛)～10分(疼痛难忍)。Bromage改良评分检查产妇运动阻滞程度：0级为无运动阻滞；1级为不能屈曲髋关节；2级为不能屈曲膝关节；3级为不能屈曲踝关节；4级为脚趾不能活动。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组镇痛起效时间及镇痛效果的比较

联合组镇痛起效时间明显短于硬外组(P<0.05)，两组麻醉用于分娩镇痛效果均良好，VAS评分各时间点(5min、10min、30min、60min、90min)均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

2.2两组孕妇产程、产后出血及新生儿情况比较

硬外组与联合组产程进展、孕妇产程、产后出血量、新生儿Apgar评分均无显著性差异(均P>0.05)，见表2。

表1 两组镇痛起效时间、镇痛效果的比较±S)

组别例数(n) 产程(min) 第一第二第三产后出血量(mL) Apgar评分(分) 1min5min硬外组110420．00±28．0047．00±23．007．30±2．12210．20±12．169．01±0．319．32±0．11联合组286432．00±26．0048．00±19．007．00±2．71207．15±16．238．92±0．239．24±0．41t1．020．441．051．461．851．56P>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

2.3两组孕妇血压、心率、氧饱和度生命体征比较

两组孕妇平均动脉压、心率、血氧饱和度比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表3。

2.4两组麻醉镇痛分娩副作用及神经阻滞比较

两组催产素使用、产时发热、尿潴留、中转剖宫产的副作用发生率比较均无显著性差异(均P>0.05)，以改良的Bromage标准测定，硬外组1、2级神经阻滞8例，联合组1、2级神经阻滞26例，两组均无3、4级神经阻滞，两组比较无显著性差异(χ2=0.38，P>0.05)。见表4。

组别例数(n)平均动脉压(mmHg)心率(次/分)血氧饱和度(%)硬外组11082．28±12．5376．68±23．2195．53±4．25联合组28683．52±11．7382．53±19．3296．24±3．56t1．420．961．72P>0．05>0．05>0．05

表 4 两组麻醉镇痛分娩副作用发生率及神经阻滞比较[n(%)]

3讨论

3.1椎管内麻醉的现状

本研究显示，两组产妇镇痛后VAS评分较镇痛前即刻明显降低，提示两种方法均能达到满意的分娩镇痛效果。椎管内麻醉已是国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、最常用的药物镇痛方法，镇痛效果高达95%[2]，分为腰硬联合、腰麻及硬膜外麻醉。椎管内镇痛分娩以不影响产程和胎儿安全为原则，严格控制药物给予量为剖宫产的1/5～1/10，使得麻药进入产妇血液并通过胎盘扩散的几率小，对新生儿呼吸系统、动脉血气分析指标以及社会适应度影响较低，所以能够防止新生儿受到严重的药物影响，且对新生儿远期影响较小[3-4]。此方法镇痛效果佳，产妇几乎无运动障碍，且在需要剖宫产时可直接给药，缩短了等待麻醉的时间而尽快开始手术。

3.2腰硬联合麻醉的优点

本研究显示，腰硬联合麻醉镇痛起效时间短于硬膜外(t=27.00，P<0.05)，且联合组和硬外组对三产程、产后出血量、新生儿评分(t值为1.02～1.56，均P>0.05)均无影响。现代研究认为，腰硬联合麻醉具有起效快，神经阻滞完善，硬外置管后用药量少等特点[5]；另外，联合麻醉具有良好的肌松，使手术野暴露清晰，术者可轻松地完成深部组织处理，减少了暴力操作，避免邻近脏器的损伤，减少术中出血，而利于伤口愈合[6]。良好的镇痛分娩要求对痛觉神经阻滞完善，而又不抑制运动神经，这样可避免对腹肌、肛提肌等的抑制，有助于产妇正确屏气用力，从而不延长第二产程及增加阴道助产机率。分娩镇痛前的产妇产程进入活跃期，宫口开大2～3cm时，采用镇痛分娩，腰麻起效快，约1～5min开始起效，小剂量的腰麻可得到完善且广泛的镇痛效果，对产妇的肌力和交感神经的张力影响小，产妇可自由活动肢体，也可进食而保持体力，虽然宫缩力可能受到不同程度的影响，但这种影响可用缩宫素拮抗[7]。该研究中，蛛网膜下腔注入罗哌卡因2.5mg+舒芬太尼2.5μg，然后硬外置管，接PCEA泵(内含罗哌卡因100mg+舒芬太尼50μg+0.9%氯化钠混合药液100mL)以8mL/h的速度泵混合药液入硬膜外腔。镇痛起效时间和镇痛效果明显优于单纯硬膜外麻醉，故采用腰硬联合无痛分娩使腰麻和单纯硬膜外麻醉能相互取长补短，使产妇感到舒适、安全且无明显不良反应。

3.3椎管内麻醉的副作用

本研究显示，两组麻醉后催产素使用、产时发热、产后尿潴留等副作用发生率无显著性差异(χ2值分别是0.00、0.10、0.08，均P>0.05)。两组麻醉均有宫缩力减弱，导致产程进展延缓，缩宫素使用86例，占 21.7%，增加缩宫素的使用率。宫缩力减弱的副作用与椎管内麻醉的肌松作用有关。产后尿潴留68例，占17.2%，导致产后留置尿管，可能增加尿路感染机会。产后发生尿潴留的产妇并不少见，其主要原因为盆底肌收缩、舒张功能障碍，但具体的发病原因及发病相关因素并不明确。资料显示，产后尿潴留的危险因素包括手转胎头、产钳助产、无痛分娩及产程延长。其中，无痛分娩过程所应用的麻醉药物对神经的阻断作用会影响排尿反射弧。无痛分娩产程过长则会增加盆底组织的损伤，导致盆底组织长时间受压迫而发生水肿，对盆底肌肉及神经功能均有明显影响。另外，产时发热共24例，占6%。文献报道在阴道分娩过程中采用腰-硬联合麻醉分娩镇痛的孕妇有14%出现发热，而未采用此方法镇痛的孕妇发热率为0。产时发热定义为分娩时孕妇体温≥38℃，可导致胎心加快混淆胎儿窘迫诊断。产时发热分为感染性和非感染性。非感染性产时发热通常随分娩终止体温恢复正常，产妇无感染征象也无明显不良预后，主要表现为：体温≤38.5℃，心率增快，宫底无压痛，羊水色清无异味，胎心基线可增高，变异窄幅，反应良好，无频发晚期减速及变异减速，白细胞(white blood cell，WBC)、中性粒细胞、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)可轻微升高且无进行性升高[8]。有研究表明，采用椎管内分娩镇痛的孕妇出现产时发热的几率高于非椎管内镇痛的孕妇[9]。椎管内分娩镇痛对产妇体温影响机制尚不明确。

3.4椎管内麻醉副作用的应对措施

宫缩减弱：如果使用麻醉后宫缩明显减弱，宫口持续1h无开大，胎心正常，给予缩宫素加强宫缩，调整滴速，观察宫缩及胎心。产后尿潴留：产后鼓励自解小便，如果4～6h未解小便，检查耻骨上叩诊有尿液，同时病人憋胀，通过诱导无效，留置尿管。产时发热：通过查体及产前病史，排除引起发热的感染因素，一般体温在38℃～39℃之间，可给与布洛芬口服对症处理。如果体温正常，观察胎心变化，胎心正常，产程进展顺利，继续阴道分娩，如有异常合并胎儿窘迫中转剖宫产。

综上所述，腰硬联合与硬膜外麻醉对于镇痛分娩同样有效，且副作用较小，均有应对措施。腰硬联合不仅具有起效快，镇痛效果明显，用药量少的优点，而且硬膜外持续用药不受时间限制的特点为产妇提供了完善的镇痛效果，对母婴影响小，无明显不良反应，且运动神经阻滞轻微，必要时又能满足手术需要，产妇满意度高，是目前无痛分娩较为理想的方法，可在临床推广应用。

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[4]朱海颖.椎管内麻醉无痛分娩对新生儿的远期影响分析[J].中国社区医师,2015,31(18):35-36.

[5]范莉君,成芳,张希.腰硬联合麻醉在分娩镇痛中的临床应用[J].新疆医科大学学报,2009,32(2):199-200.

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[7]赖瑶纯,黄树彬,郭晓瑛,等.无痛分娩在产科的应用研究[J].湖南师范大学学报(医学版),2015,12(5):132-133.

[8]Arendt K W,Segal B S.The association between epidural labor analgesia and maternal fever[J].Clin Perinatol,2013,40(3):385-398.

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[专业责任编辑：韩 蓁]

Clinical effects of combined spinal-epidural anesthesia and epidural anesthesia on labor analgesia

GUO Jing, LIANG Yan, CHANG Jiao-e

( Xi’an Angel Women and Children Hospital, Shaanxi Xi’an 710001, China)

Objective To analyze the advantages and disadvantages and the probability of side effects of spinal anesthesia on labor analgesia. Methods Retrospective study was conducted among 396 parturients from Xi’an Angel Women and Children Hospital who accepted labor analgesia.Spinal-epidural anesthesia (combination group) and epidural anesthesia (epidural group) were compared in analgesia effect, labor progress, amount of blood loss after birth and Apgar score of newborns. Side effects caused by anesthesia were analyzed in both groups in the following aspects, using oxytocin, non-infection fever during labor and urinary retention as well as the percentage of conversion to cesarean section. Results The onset time was short in combined spinal-epidural anesthesia than in epidural anesthesia (t=27.00,P<0.05). The effects of labor analgesia were good in both groups, and no significant difference in VAS score was found in each timepoint (5min, 10min, 30min, 60min and 90min) (tvalue was 1.41, 0.71, 1.46, 1.54 and 1.75, respectively, allP>0.05). No significant differences were found in labor progress, amount of blood loss after birth and Apgar score of newborns between two groups (tvalue was 1.02, 0.44, 1.05, 1.46, 1.85 and 1.56, respectively, allP>0.05). There were no obvious differences in oxytocin using, non-infection fever during labor,urinary retention and conversion to cesarean section between two groups (χ2value was 0.00, 0.10, 0.08 and 0.05, respectively, allP>0.05). Conclusion Combined spinal-epidural anesthesia takes shorter time to relieve labor pain without increasing oxytocin using, non-infection fever during labor and urinary retention, so it can be widely used in labor analgesia.

combined spinal-epidural anesthesia; labor analgesia; side effects of anesthesia; Apgar score

2016-10-21

郭 靖(1974-)，女，副主任医师，硕士，主要从事胎膜早破的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.029

R714.1

A

1673-5293(2016)12-1517-03