三维能量超声在胎盘植入产前诊断中的研究

曹晓焱，王 琳，程晓玲，王小倩，林亨丽，孙志伟

(深圳市福田区妇幼保健院医学影像科，广东 深圳 518000)



三维能量超声在胎盘植入产前诊断中的研究

曹晓焱，王 琳，程晓玲，王小倩，林亨丽，孙志伟

(深圳市福田区妇幼保健院医学影像科，广东 深圳 518000)

目的 探讨三维能量超声在胎盘植入产前诊断中的价值。方法 对200例具有胎盘植入高危因素患者，应用3D-CPA技术检测胎盘子宫附着处，保存有效数据，根据最终结局分为正常组及胎盘植入组，对两组数据[包括胎盘的立体灌注图、血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)值]进行组间对比、统计分析处理，总结胎盘植入的产前超声声像图特征及血流指数的改变，总结其检出率、诊断符合率及敏感性。结果 在200例检测者中，产后确诊胎盘植入48例，超声产前诊断38例，漏诊10例，误诊1例，诊断符合率为79.2%，敏感性97.0%，两组间比较，胎盘植入组VI、FI及VFI较胎盘正常组高，均有统计学差异(t值分别为8.149、5.263、7.769，均P<0.05)。结论 三维能量超声对胎盘植入有较高的诊断价值。

三维能量；多普勒超声；胎盘植入；产前诊断

[Abstrac]Objective To investigate the value of three dimensional (3D) power doppler ultrasound in the diagnosis of placenta accreta. Methods Uteroplacental attachments of 200 patients with high risk factors of placenta accreta were detected by using 3D-CPA technique, and effective data was saved. Cases were divided into normal group and placenta accreta group according to the final outcomes. The data (including three-dimensional perfusion map of placenta and VI/FI/VFI value) were compared between two groups and analyzed statistically. Changes of ultrasound imaging features and blood flow index of placenta accreta were summarized. The detection rate, diagnostic coincidence rate and sensitivity were also summarized. Results Among 200 cases, 48 cases were diagnosed as placenta accreta after birth, 38 cases were diagnosed by prenatal ultrasound, 10 cases were missed diagnosed and 1 case was misdiagnosed. The diagnostic accordance rate was 79.2%, and the sensitivity was 97.0%. Compared to normal group, VI, FI and VFI of the placenta accrete group was higher with statistical differences (tvalue was 8.149, 5.263 and 7.769, respectively, allP<0.05). Conclusion Three dimensional power ultrasound has high value in the diagnosis of placenta accreta.

胎盘植入是产科严重而少见的并发症之一，可导致产后出血、休克、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)而危及产妇生命。近年来，因剖宫产后再次妊娠增多，胎盘植入的发生率逐年上升，但是其临床症状隐匿，缺乏典型的临床表现、体征，实验室检查结果特异性不高，产前诊断困难。故而怎样尽早的准确地检查出胎盘是否植入是临床研究的一个重点。

1资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析深圳市福田区妇幼保健院2014年1月至2016年3月200例孕12～42周具有胎盘植入高危因素者的超声影像学资料，高危因素包括：①有剖宫产史、子宫肌瘤剔除术、子宫腺肌瘤剔除术、子宫整形术后患者；②前置胎盘；③高产次，高龄妊娠者；④二维彩色多普勒检查可疑胎盘植入者。孕妇年龄21～43岁，平均年龄33.5岁，本组所有孕妇均无其它妊娠合并症，均取得受试孕妇的同意并签署知情同意书。依据最终临床诊断结果分组进行组间分析对比。

1.2检测仪器

应用GE Voluson E8彩超，经腹探头频率为3.5～8.0MHz，选择仪器预设的胎儿检查程序。三维容积探头具有三维能量多普勒血管成像技术。进行常规二维超声和三维彩色能量多普勒血流成像(three dimensional color power doppler angiography，3D-CPA)，调节仪器血流显示及能量多普勒条件，以低速血流显示达到最佳效果为准。

1.3方法

检查内容包括：①测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长，判断胎盘位置、形态、厚度及是否存在副胎盘；②测量胎盘三维能量多普勒指数: 启用能量多普勒程序，待胎儿处于安静状态时，以垂直可疑胎盘植入处的胎膜切面为初始平面，调节取样框，使之包括胎盘胎儿面至基底膜面的胎盘组织及可疑处子宫肌壁，采集三维能量多普勒血管图像。采集过程中保持孕妇安静不动，探头位置固定，尽快完成扫描以避免伪像，扫描时间为10～15s，将数据储存在硬盘，采用4D-View软件脱机分析，对血管进行重建，多角度观察判断胎盘附着面的血供情况，分析非胎盘组织内的异常血管走行；应用VOCAL软件脱机分析，测量三维能量多普勒指数，包括：血管化指数(vascularization index，VI)、血流指数(flow index，FI)、血管化血流指数(vascularization-flow index，VFI)。对早孕期高度怀疑者可连续追踪，多次检查采集相关数据。所有图像数据采集工作均由有多年产科超声经验的医生完成，所有脱机测量工作均由熟悉VOCAL软件的超声医生完成。

1.4统计学方法

2结果

2.1超声检查结果

本组200例检测者中，数据采集率及产后追踪率均达100.0%，其中产后确诊胎盘植入48例，产前超声诊断38例，漏诊10例，误诊1例，产前诊断符合率为79.2%，见表1。在48例胎盘植入病例中，粘连性胎盘35例(72.9%)、植入性胎盘13例(27.1%)无穿透性胎盘，产前漏诊均为粘连性胎盘；高危因素中显示合并两项及以上者危险度较高，见表2。

表1 产前超声诊断胎盘植入与产后临床诊断结果对照[n(%)]

表2 48例胎盘植入患者高危因素分布[n(%)]

2.2超声图像特征

2.2.1胎盘植入二维图像阳性特征

包括有胎盘增厚(见图2)：中孕>3cm，晚孕时>5cm为增厚；胎盘内见多个大小不一，形态不规则液性暗区，即胎盘陷窝(见图1)；胎盘后方与子宫肌层之间子宫弓状动脉及子宫静脉形成的低回声带消失，胎盘和子宫肌层分界线不清；由子宫浆膜、膀胱壁所形成的强回声线变薄，变不规则或断裂，胎盘组织的强回声超越了子宫浆膜甚至嵌入邻近器官如膀胱壁；彩超见胎盘陷窝内血流丰富,呈旋涡状，胎盘附着处血流丰富，正常的形态消失，宫旁血管充盈，子宫动脉阻力降低(见图1和图2)；三维能量多普勒以显示大量新生血管粘连聚集，并向肌层外生长为阳性(见图3和图4)；各征象敏感性见表3。

Fig．1 PlacentallacunaeFig．2Abundantbloodflowin pla⁃centaimplantationattachmentFig．33Dpowerdopplerimageofpla⁃centaaccretaFig．43Dpowerdopplerimageofplacentaaccreta

表3 产前超声声像特征分析[n(%)]

Table 3 Analysis of prenatal ultrasound features[n(%)]

项目胎盘无异常组 胎盘植入组 敏感性特异性粘连性胎盘植入性胎盘胎盘增厚 9(5．9)10(28．6)8(61．5)66．796．3胎盘陷窝 5(3．3)30(85．7)12(92．3)89．396．8后间隙消失 11(7．2)28(62．2)13(100)78．893．5子宫动脉阻力降低6(3．9)19(54．3)12(92．3)83．796．43D⁃CPA检测阳性1(0．6)30(85．7)13(100．0)97．799．4

2.2.2 VOCAL软件脱机分析结果

利用VOCAL软件脱机分析，得到三维能量多普勒血流参数，两组间比较发现，胎盘植入组VI、FI及VFI较胎盘无异常组高，有统计学差异(均P<0.05)见表4。

Table 4 Flow parameters of three dimensional (3D) power doppler ±S)

3讨论

3.1胎盘植入的发生机理

胎盘植入的发生机理可能是原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷，使底蜕膜部分性或完全性缺乏，胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层，绒毛侵入肌层形成胎盘植入。正常子宫胎盘植入的发生率0.004%，Esakoff等[1]研究指出前置胎盘、剖宫产史、高龄、多产史、流产史及宫腔操作史等都是胎盘植入的高危因素，且植入风险随剖宫产次数的增加而明显增高[2-4]，本组病例均为合并高危因素，尤以合并两项及以上高危因素者为甚，故发生率达24%。

3.2胎盘植入的超声检查

目前国内检测胎盘植入应用较多的是灰阶超声联合彩色多普勒超声，可经腹部或联合经阴道、高频浅表探头进行检查，阳性图像特征包括有胎盘增厚、胎盘陷窝、胎盘后间隙消失、胎盘和子宫肌层分界线不清或肌层菲薄[5]。彩超见胎盘陷窝内血流丰富、呈旋涡状，胎盘附着处血流丰富，正常的形态消失，宫旁血管充盈，子宫动脉阻力降低，但这些征象均可存在于正常胎盘情况下，或可因操作者探头声束方向不当而造成，其诊断穿透性胎盘和植入性胎盘的敏感度、特异度分别为86.67%、93.79%，敏感性及特异性较低，故而胎盘植入的产前检出率仍然较低[6]。

三维彩色能量多普勒血流超声是近年出现的能立体显示器官和组织整体血流灌注的新型多普勒技术，其在能量多普勒超声技术的基础上应用三维重建方法对血管进行三维立体成像，它无可替代的优点是可检出低速血流，并把血流分布以血管树的形式显示出来，通过多方位、多角度连续扫描而叠加的图像，更立体、直观地显示器官内血管分支及走行。当应用于胎儿胎盘循环检测时，可清晰显示胎盘内、胎盘附着面三维血流图，立体显示胎盘后方血管数量、走行及与子宫肌层的空间关系，它不仅可以直观地观察胎盘内绒毛血管树的灌注情况，还可计算单位体积内胎盘内小血管的数量和红细胞的浓度，从而精细量化患者胎盘血管血流的分布情况，结合三维数据库信息可进行血流半定量评估，利用VOCAL软件计算出3个血流参数：VI、FI和VFI，VI反应血管生成数量，FI反应血流速度强度，两者的乘积VFI就可反应组织的血液灌注量。胎盘植入在三维能量图中主要表现为胎盘内不规则的扭曲吻合血管及子宫浆膜层与膀胱交接处异常血管增生[7]。本研究表明胎盘植入组的 VI、FI、VFI 值明显高于胎盘无异常组(P<0.05)，亦说明胎盘植入部位血管数增加，血管化程度增高，且胎盘植入肌层越深，其血管化程度也越高。因此，三维能量多普勒超声可大大提高胎盘植入的产前检出率。

3.3胎盘植入的子宫动脉变化

子宫动脉是母体妊娠子宫血液循环的组成部分，其发出80～100支螺旋动脉分布于子宫内膜中，末端通过底板开口以500～600mL/min 的流速向胎盘绒毛间隙射血，将含氧量高并富含营养物质的母血送至绒毛间隙，在此与胎儿血进行物质交换。有学者对胎盘植入者进行子宫动脉造影发现：正常子宫动脉分支呈螺旋状、逐渐变细，而向植入性胎盘供血的动脉则迂曲增粗，且越接近植入处血管越增粗。另外正常子宫动脉走行清晰锐利，随时相的变化逐渐变淡、消退，而向植入处供血的动脉因大量血窦存在显影多淡而模糊，本研究中胎盘植入组子宫动脉阻力较正常组低，敏感性83.7%，但子宫动脉阻力改变受较多因素影响，如孕周、年龄、血压等，故特异性仅96.4%，其对胎盘植入的诊断价值还需要大样本、大规模的研究。

3D-CPA 技术仍存在很多局限性，如胎盘植入的位置、操作经验和胎动和孕妇呼吸产生的伪像等，但其无创性、可重复性及较高敏感性，大大弥补了常规超声(二维超声、彩色多普勒超声)检查的不足，能更真实、直观地显示出胎盘后方及内部血管立体空间分布，定量评价胎盘后方血管灌注情况，使判断结果更客观，提高了胎盘植入超声诊断的敏感度和特异性，有益于产前诊断率的提高。

[1]Esakoff T F,Sparks T N,Kaimal A J,etal.Diagnosis and morbidity of placenta accrete[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2011,37(3): 324-327.

[2]Cheung C S,Chan B C.The sonographic appearance and obstetric management of placenta accreta[J].Int J Womens Health,2012,4:587-594.

[3]王莉,吴青青,马玉庆,等.超声诊断孕早中期胎盘植入[J].中国介入影像与治疗学,2014,11(7):431-434.

[4]Berkley E M,Abuhamad A Z.Prenatal diagnosis of placenta accreta: is sonography all we need? [J].J Ultrasound Med,2013,32(8):1345-1350.

[5]梁倩虹,郑冬明.胎盘植入的多种二维彩色多普勒超声诊断价值研究[J].临床医学工程,2011,18(7):1040-1041.

[6]蔡霜婷,洪涛,周爱云.产前超声诊断胎盘植入[J].中国医学影像技术,2015,31(3)438-441.

[7]Cali G,Giambanco L,Puccio G,etal.Morbidly adherent placenta:evaluation of ultrasound diagnostic criteria and differentiation of placenta accreta from percreta[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,41(4):406-412.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Value of three dimensional power ultrasound in prenatal diagnosis of placenta accreta

CAO Xiao-yan, WANG Lin, CHENG Xiao-ling, WANG Xiao-qian, LIN Heng-li, SUN ZHi-wei

(Department of Medical Imaging, Futian District Maternal and Child Health Hospital, Guangdong Shenzhen 518000, China)

three dimensional power; doppler ultrasound; placenta accreta; prenatal diagnosis

2016-06-04

曹晓焱(1971-)，女，副主任医师，主要从事妇产科超声工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.019

R714.2

A

1673-5293(2016)12-1485-03