子宫平滑肌瘤影像学研究进展

邹春霞 综述，吕发金 审校

(重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016)

子宫平滑肌瘤影像学研究进展

邹春霞 综述，吕发金*审校

(重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016)

子宫平滑肌瘤为最常见妇科良性肿瘤，普通子宫平滑肌瘤可逐渐发展为变异型子宫平滑肌瘤，甚至恶变为肉瘤。子宫平滑肌瘤既往影像学检查主要依靠B型超声及CT。随着技术不断发展，MRI可更好地反映子宫平滑肌瘤的组织差别。本文对子宫平滑肌瘤的影像学研究进展进行综述。

子宫；平滑肌瘤；磁共振成像

子宫平滑肌瘤由平滑肌和结缔组织组成，供血血管常与假包膜共同包绕病灶。非退化型普通子宫平滑肌瘤随着肌瘤增长，部分肌瘤组织供血不足，出现透明样变性、囊变、黏液样变性、脂肪变性、出血和钙化，严重时可导致缺血、坏死[1]，从而形成退化型普通子宫平滑肌瘤。普通子宫平滑肌瘤可发展为肉瘤，过渡阶段为变异型子宫平滑肌瘤，如分裂活跃型平滑肌瘤、富于细胞型平滑肌瘤、非典型平滑肌瘤、不确定恶性潜能的平滑肌肿瘤。超声是子宫平滑肌瘤的首选检查方法，优势为经济、实时、无辐射且可清楚显示解剖位置。CT优势为可发现肿瘤内钙化。MR成像因无辐射、可多方位成像及对软组织有高分辨率等优点，成为子宫平滑肌瘤准确、理想的术前评价方式；但常规MR序列鉴别子宫肌瘤的不同病理类型困难[2]，需MR功能成像提供更多信息。本文对子宫平滑肌瘤的影像学研究进展进行综述。

1 普通子宫平滑肌瘤

1.1 超声 子宫平滑肌瘤超声表现为单发或多发的圆形或椭圆形局限性低回声实性团块，钙化或肿瘤边缘与正常子宫肌层接口常导致后方声影，内部回声不清晰常提示肌瘤变性。CDFI血流征象呈周边性分布，以点条状规则血流为主[3]。超声造影表现为注入造影剂后肌瘤周边出现环状增强后内部迅速充盈，从肌瘤中央到周边逐渐消退。宫腔声学造影(sonohysterography， SHG)是将造影剂溶于生理盐水，注入宫腔致其扩张，经阴道超声可见强化的子宫内膜，对腔内病变如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤的诊断价值较高，其诊断黏膜下子宫平滑肌瘤的敏感度和特异度分别为0.94和0.89[4]。三维超声成像对肌瘤定位有明显的优势，尤其是黏膜下、肌壁间肌瘤。彩色多普勒成像可评估子宫肌瘤的位置、数目和血供，彩色血流信号表明肌瘤供血分布，即使是阔韧带肌瘤也能检测，信号集中程度表明血流量的多少，当明显集中分布时，对确定肌瘤的恶性潜能有很高的价值[4]。

1.2 MRI

1.2.1 常规MRI 非退化型子宫平滑肌瘤典型表现为T1WI呈等信号、T2WI呈均匀低信号，增强后可见强化。由于肌瘤边缘可能有静脉或淋巴管梗阻引起的假包膜水肿，T2WI可表现为边缘高信号。随着肌瘤增长，一些肌瘤供血不足，可出现：①囊液变性，囊变区T1WI呈低信号，T2WI呈明显高信号，增强后无强化，与液体信号相似[5]；②出血性变性，T1WI呈高信号，T2WI呈中、高信号，脂肪抑制信号强度不降低，周边可见含铁血黄素环；③脂肪变性，与脂肪信号一致，脂肪抑制成像呈低信号；④玻璃样变性，玻璃样变性与非退化型子宫平滑肌瘤在T1WI和T2WI表现相似，由于玻璃样变性在细胞外有嗜酸性粒细胞带或斑块，增强后强化程度降低；⑤黏液样变性，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后可见不均匀强化[6]；⑥钙化，MRI钙化检出率低。

1.2.2 MR功能成像 DWI反映水分子的微观运动状况，可从细胞及分子水平来研究组织，是目前唯一可观察活体组织内水分子扩散运动的无创性检查方法，已应用于诊断盆腔肿瘤性病变[7]。不同病理类型子宫平滑肌瘤DWI特征的研究较少见[8]。杨笛等[9]采用DWI检查60例子宫平滑肌瘤患者发现，变性组肌瘤可表现为低、等及高信号，未变性组肌瘤以等信号多见。ADC值有助于鉴别妇科肿瘤的良、恶性，研究[10]表明变性子宫平滑肌瘤ADC值高于子宫平滑肌肉瘤，Sato等[7]认为ADC值<1.1者为恶性肿瘤高危人群，ADC值≥1.1者为恶性肿瘤低风险人群。

DTI可准确反映组织结构及成分，并可定量评估疾病的疗效，现已广泛用于中枢神经系统[11]。主要评价参数为平均扩散系数(mean diffusivity, MD)、部分各向异性(fractional anisotropy, FA)值及相对各向异性(relatively anisotropy, RA)值。MD为水分子扩散运动的速度及范围，FA为水分子各向异性成分占整个扩散张量的比例，RA为本征值的各向同性与各向异性之比[12-14]。Weiss等[15]对5例离体非妊娠子宫行DTI后通过纤维示踪推断子宫纤维结构，获得子宫纤维束重建图。Thrippleton等[16]对9例离体子宫行DTI及纤维示踪，首次重建了子宫平滑肌瘤的三维纤维束图像。李佳等[17]通过对36例活体子宫平滑肌瘤行纤维示踪法，发现非退化型子宫平滑肌瘤的FA值、最长纤维束长度、纤维束平均长度与肌瘤最大径的比值均高于退化型，对二者具有鉴别诊断意义。

1.3 PET/CT 普通子宫平滑肌瘤CT呈软组织密度，界限清楚；若肿块内可见不规则的低密度区，提示坏死或变性，钙化带多为斑点、片条状或不规则形状高密度影。增强后子宫平滑肌瘤与正常子宫肌层呈均一较显著强化，肿瘤周围可见低密度环，可能为假包膜所致。由于普通子宫平滑肌瘤与恶性肿瘤都可摄取氟脱氧葡萄糖和氟胸苷，导致PET/CT鉴别普通、变异型子宫平滑肌瘤及子宫平滑肌肉瘤困难[18]。

2 变异型子宫平滑肌瘤

2.1 富于细胞型子宫平滑肌瘤 富于细胞型子宫平滑肌瘤与退化型子宫平滑肌瘤相比，T2WI信号降低，强化更明显，DWI呈等高信号。Zhang等[19]发现子宫平滑肌瘤患者月经增多时，排除子宫内膜异位症和子宫腺肌病后，多为富于细胞型平滑肌瘤。有研究[20]表明，DWI呈等、高信号的细胞型和普通型子宫肌瘤ADC值差异均有统计学意义(P均<0.01)，DWI信号联合ADC值诊断细胞型子宫肌瘤与病理结果有较高的一致性(Kappa=0.702，P<0.01)，敏感度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为90.91%、86.86%、87.85%、68.97%、96.75%，提示DWI对鉴别细胞型子宫肌瘤有较高的临床意义。

2.2 非典型子宫平滑肌瘤及分裂活跃型子宫平滑肌瘤 非典型子宫平滑肌瘤及分裂活跃的平滑肌瘤的影像研究罕见。江桂华等[21]报道了24例非典型子宫平滑肌瘤，多为囊实性肿块，其中实性部分T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号，增强后呈不均匀强化。

2.3 不确定恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤(smooth muscle tumors of uncertain malignant potential, STUMP) STUMP研究鲜见，其多位于子宫体，也可发生于阔韧带、卵巢、子宫颈或阴道[21]。Lin等[22]研究发现STUMP于DWI呈高信号，通过MR多期增强扫描及DWI联合ADC值可鉴别诊断STUMP与普通子宫平滑肌瘤。

3 子宫肉瘤

子宫肉瘤发病率较低[23]，占子宫恶性肿瘤的2%～5%，多为平滑肌肉瘤[24]。术前诊断为子宫平滑肌瘤者，病理可能为平滑肌肉瘤或平滑肌瘤变异型，二者检出率分别为0.2%和1.0%[25]。子宫平滑肌肉瘤超声常表现为单发蜂窝状中强回声肿块，体积较大，边界模糊，形态不规则。CDFI表现为病灶内部及周边可见丰富的血管，血管形态不规则、血流方向紊乱，且具有特征性的镶嵌样彩色血流[3]。根据肿块的大小、单发或多发、边界、边缘、形态、回声强度、肿块内血流量及供血方式可鉴别子宫平滑肌瘤与子宫平滑肌肉瘤。当超声表现难以诊断时，可行MRI鉴别诊断。子宫平滑肌肉瘤于MRI主要表现为较大且边界不清的混杂信号肿块，T2WI呈中、高信号，DWI呈高信号，ADC值较子宫平滑肌瘤低[26]。子宫肉瘤变性常发生于较大的肿瘤，为出血性变性、坏死、囊性变及黏液性变；T1WI呈高信号，提示肉瘤出血性坏死。黏液性变肉瘤与黏液性变肌瘤表现相似[27]。薛康康等[28]研究发现子宫肉瘤的DWI及动态增强MRI表现具有一定特征性，结合两者相关参数有助于鉴别诊断子宫肉瘤与变性子宫肌瘤。

综上所述，普通子宫平滑肌瘤与子宫平滑肌肉瘤于超声上有特征性表现，通过CDFI可进一步诊断，当超声无法鉴别时，可行MRI辅助诊断[29-30]。普通平滑肌瘤和平滑肌肉瘤于常规MRI上表现不典型，可通过功能MRI或结合CDFI等提高诊断准确率、敏感度和特异度。

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Imagingresearchprogressesofuterineleiomyoma

ZOUChunxia,LYUFajin*

(DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Uterine leiomyoma is the most common benign tumor in women, and general uterine leiomyoma can develop into the variant uterine leiomyoma, even the sarcoma. Imaging examination of uterine leiomyoma mainly depends on B-type ultrasound and CT. With the development of technology, MRI can better demonstrate the differences of tissue in the uterine leiomyoma. In this article, the imaging progresses of uterine leiomyoma were reviewed.

Uterus; Leiomyoma; Magnetic resonance imaging

邹春霞(1992—)，女，重庆人，在读硕士。研究方向：妇产科影像学。E-mail： 1986923873@qq.com

吕发金，重庆医科大学附属第一医院放射科，400016。E-mail： fajinlv@163.com

2017-04-09

2017-07-24

R711.74; R445.2

A

1003-3289(2017)11-1736-04

10.13929/j.1003-3289.201704033