张锴,马超,丁月超,蒙博,黄涛
(郑州大学附属肿瘤医院 肝胆胰外科,河南 郑州 450008)
胰腺实性假乳头状瘤69例手术体会
张锴,马超,丁月超,蒙博,黄涛
(郑州大学附属肿瘤医院 肝胆胰外科,河南 郑州 450008)
目的 总结胰腺实性假乳头状瘤的手术治疗经验。方法 选取2003年1月-2015年12月该院收治的69例胰腺实性假乳头状瘤(SPN)病例进行回顾性研究。结果 69例SPN患者年龄15~56岁,平均发病年龄31.3岁;女61例,男8例。肿瘤位于胰头31例,胰颈部10例,胰体尾部28例。41例体检发现,28例表现为上腹部疼痛不适等。所有患者均接受手术治疗,术后组织病理学检查确诊为SPN。结论 胰腺实性假乳头状瘤是一种少见的低度恶性肿瘤,好发于年轻女性,预后良好,建议手术完整切除肿瘤并尽可能保留脏器功能,对于有周围脏器侵犯或转移的病例,扩大切除后仍可获得较好预后。
胰腺实性假乳头状瘤;手术;女性
胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm of pancreas,SPN)是一种临床较少见的低度恶性胰腺肿瘤。本研究回顾分析本院2003年1月~2015年12月在本院经术后病理证实的SPN 69例患者临床资料,以总结手术诊治体会。
1.1 一般资料
本组SPN患者69例。其中,女61例,男8例;发病年龄15~56岁,平均31.3岁。本组患者均行手术治疗,并经术后病理诊断确诊。69例患者中,41例体检发现,28例表现为上腹部疼痛不适等。
1.2 影像学及实验室检查
彩超提示肿瘤多呈圆形或卵圆形,边界清晰,有低回声包膜。平扫电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)肿瘤多表现为圆形或卵圆形低密度影,增强CT肿瘤实性部分及包膜中度强化,而囊内无强化,部分囊实性相间区域可见钙化结节。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)可清晰显示肿瘤内部组织结构,实性区域增强扫描不均匀强化,囊内T1加权像(T1weighted imaging,T1WI)低信号和T2加权像(T2weighted imaging,T2WI)高信号。本组病例中彩超诊断为SPN 8例,CT诊断为SPN 21例,MRI诊断为SPN 18例。实验室检查血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、CA199及CA125等肿瘤标记物均阴性。
1.3 手术方式
肿瘤位于胰头部31例,肿瘤位于胰颈部10例,肿瘤位于胰体尾部28例。行肿瘤摘除术23例,行胰头十二指肠切除术12例,行保留十二指肠的胰头切除+胰肠吻合术4例,行胰腺中段切除+胰肠吻合术10例,行胰腺中段肿瘤切除+远端胰腺空肠(Roux-en-Y)吻合术1例,行胰体尾切除+脾脏切除术10例,行保留脾脏的胰体尾切除术3例,行胰体尾切除加脾脏切除加脾组织自体种植术2例,行肿瘤切除+十二指肠修补+胃造瘘术1例,行肿瘤部分切除+胃空肠吻合+空肠空肠吻合术1例,1例因肝脏转移行胰体尾切除+肝肿瘤切除+脾脏切除术,1例因肝脏转移行胰体尾切除+胆囊切除+脾脏切除+肝动脉栓塞化疗术。
1.4 病理学检查
大体所见:肿瘤多为巨大圆形或卵圆形,肿瘤边界清晰,多数有包膜。剖面呈灰白、灰红或灰黄色。可见暗红色絮状坏死物。镜检:瘤细胞排列呈片状、巢状结构、形态一致、核异型性不明显、间质是纤细的纤维脉管束,部分区域可见黏液变性及出血坏死。肿瘤细胞围绕血管呈假乳头状结构。
术后出现腹腔感染1例,胆瘘3例,胰瘘4例。胰瘘经冲洗引流、肠外营养等治疗均于术后5周内愈合;腹腔感染患者经抗感染、冲洗引流后2周治愈;胆瘘患者通畅引流,均于术后4周内愈合。患者术后均得到随访,平均随访时间40.2个月。1例患者术后12个月时出现肝脏多发转移,余患者未见复发或转移征象。
SPN最早由FRANTZ于1959年提出,2010年世界卫生组织将该肿瘤正式命名为SPN,并将其定义为生物学行为低度恶性的胰腺上皮细胞肿瘤。SPN发病率低,多见于年轻女性,占胰腺外分泌肿瘤的1.00%~2.25%,占胰腺囊性肿瘤9%[1]。SPN缺乏典型临床表现,多数患者因腹部不适、发现腹部肿块就诊。因此定期体检对早期发现本病十分重要。文献报道,SPN可发生在胰腺的任何部位,甚至胰腺外组织,如大网膜或胃等[2]。
目前,临床常应用的肿瘤标记物如CEA、CAl99等仅在个别患者中升高,对SPN诊断意义不大。影像学检查是SPN的术前诊断的主要依据,CT表现为增强后实性部分和囊壁明显强化,而囊性部分不强化。“浮云”征是SPN在CT扫描中的典型表现,即高密度实性部分悬浮在囊液中[3]。MRI平扫肿瘤囊性部分T1WI为低信号,T2WI为高信号;实性部分T1WI主要表现中低信号,T2WI表现为中高信号;增强MRI肿瘤实性部分表现为渐进性强化。本组病例影像学检查较符合上述特点。SPN影像表现为肿瘤包膜不完整、边界不清晰、周围脏器及血管受侵时,提示肿瘤恶性倾向[4]。细针穿刺活检可显著提高SPN的术前诊断准确率[5]。但考虑肿瘤播散或胰瘘等风险,本组资料均未行细针穿刺活检。对于影像学难以鉴别的SPN,术中冷冻病理检查可协助诊断。
手术切除是SPN的首选方法。SPN恶性程度低,采取保留器官功能的手术方式,能减少并发症发生率,术后恢复快,预后好[6]。本组病例中肿瘤位于胰头部的31例,13例行肿瘤摘除术;肿瘤位于胰颈部10例,行胰腺中段切除+胰肠吻合术;肿瘤位于胰体尾部的28例中,10例行肿瘤摘除术,3例行保留脾脏的胰体尾切除术,2例行胰体尾+脾脏切除+脾组织自体种植术。术中尽可能的保留胰腺及周围脏器功能。肿瘤呈外生性生长且包膜完整,周围组织和血管与肿瘤较容易分离,肿瘤局部切除可作为首选手术方式[7]。术中探查发现肿瘤浸润腹腔重要血管或周围组织、局部淋巴结肿大、远处转移,尽可能将原发灶和浸润组织或转移灶切除,必要时行门静脉或胰腺周围动脉重建。SPN属于低度恶性肿瘤,不常规清扫淋巴结[8]。然而有研究发现,SPN转移淋巴结可能诱发术后肿瘤复发[9]。因此对于肿瘤包膜不完整、周围脏器或血管受侵的SPN,建议清扫局部肿大淋巴结,降低肿瘤复发或转移风险。
SPN患者手术切除后多数预后良好,完整切除后5年生存率达>95%[10],复发或转移率<10%。即使无法完整手术切除,行R1切除的大部分患者仍能获得很好预后[11]。对于复发患者,如有手术机会应积极再次手术,患者生存期仍可显著延长。本组资料中1例48岁女性患者因合并肝脏单发转移行胰体尾切除+胆囊切除+脾脏切除+肝动脉栓塞化疗术,术后预后好,随访至今未见肿瘤复发或转移征象。另1例33岁女性患者因肝脏多发转移行胰体尾切除+肝肿瘤切除+脾脏切除术,术后1年发现肝内多发转移,行7次动脉化疗栓塞术(吉西他滨1.2 g+顺铂60mg)及1次微波消融治疗,仍带瘤生存14个月。
对于无法手术切除的SPN尚缺乏有效的治疗手段。MAFFUZ等报道1例无法手术切除的SPN经5-氟尿嘧啶和放射治疗无效后,改用吉西他滨化疗7周期,肿瘤明显缩小,手术完整切除后病理显示肿瘤组织80%坏死[12]。但放化疗是否能延长患者生存期尚有争议[13]。
综上所述,SPN是一种少见的低度恶性肿瘤,常见于年轻女性,无典型的临床症状,结合影像学特点和术中快速冷冻病理结果,可明确诊断,积极手术治疗预后良好。手术方式应根据肿瘤部位和侵袭范围选择个体化方案,原则上应完整切除肿瘤及尽可能保留脏器功能,对于有周围脏器侵犯或转移的病例,扩大切除后仍可获得较好预后。对于出现复发或转移无法手术治疗的患者,可辅助放化疗。另外SPN作为低度恶性肿瘤,患者应定期复查,长期随访。
[1] 尹勇,李兆丽,王勍,等.胰腺实性假乳头状瘤的国内文献荟萃分析[J].中华胰腺病杂志,2010,10(5):341-344.
[2] YU P F,HU Z H,WANG X B,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:a review of 553 cases in Chinese literature [J].世界胃肠病学杂志:英文版,2010,16(10):1209-1214.
[3]周冰,王省白,陆黎明,等.胰腺实性假乳头状瘤的CT及MRI诊断[J].医学影像学杂志,2012,22(1):94-96.
[4] 王力,梁寒,王晓娜,等.胰腺实性假乳头状瘤的诊断与治疗[J].中华普通外科杂志,2012,27(11):913-915.
[5] KHASHAB M A,KIM K,LENNON A M,et al.Should we do EUS/FNA on patients with pancreatic cysts?The incremental diagnostic yield of EUS over CT/MRI for prediction of cystic neoplasms.[J].Pancreas,2013,42(4):717-721.
[6] 原春辉,修典荣,石雪迎,等.胰腺实性假乳头状瘤33例临床病理特点及诊治分析[J].中华外科杂志,2012,50(1):11-14.
[7] 黄涛,周进学,杨楠木,等.胰腺实性假乳头状瘤20例临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(1):61-62.
[8] TIPTON S G,SMYRK T C,SARR M G,et al.Malignant potential of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas[J].The British Journal of Surgery,2006,93(6):733-737.
[9] TAJIMA Y,KOHARA N,MAEDA J,et al.Peritoneal and nodal recurrence 7 years after the excision of a ruptured solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas:report of a case[J].Surgery Today,2012,42(8):776-780.
[10] 徐明月,史宪杰,万涛,等.合并转移或复发的胰腺实性假乳头状瘤的治疗效果分析[J].中华外科杂志,2015,53(9):685-689.
[11] ESTRELLA J S,LI L,RASHID A,et al.Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas:clinicopathologic and survival analyses of 64 cases from a single institution[J].American Journal of Surgical Pathology,2014,38(2):147-157.
[12] MAFFUZ A,BUSTAMANTE F D EDE T,SILVA J A,et al. Preoperative gemcitabine for unresectable,solid pseudopapillary tumour of the pancreas[J].The Lancet Oncology,2005,6(3): 185-186.
[13] HOFMANN H,HAKEN R V,WERNER J,et al.Unresectable isolated hepatic metastases from solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: A case report of chemosaturation with high-dose melphalan[J].Pancreatology,2014,14(6):546-549.
R735.9
B
10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.029
1005-8982(2017)05-0135-03
2016-11-10
通讯作者:黄涛,E-mail:hbht68@163.com