黄元御对消渴病的认识*

曹 雯，王琦威，喻 嵘，苏丽清，米 婷

(湖南中医药大学，长沙 410007)

黄元御对消渴病的认识*

曹 雯，王琦威，喻 嵘△，苏丽清，米 婷

(湖南中医药大学，长沙 410007)

消渴病最早见于《黄帝内经》，后世医家在《黄帝内经》的基础上对消渴病病因病机的认识不断发展，黄元御在对消渴病的认识过程中提出从肝论治消渴病的思想，认为消渴病的发生发展与肝密切相关，“肝失疏泄，气郁化火”、“胆胃气逆，风火合邪”皆为消渴病的病因病机，据此在用药方面偏于从肝入手，力倡疏肝柔肝，善于化脾土之湿气，疏肝胆之郁气，脾之湿气得化，则肝气顺畅，其论治思想对后人防治消渴病有着重要的临床意义。

消渴病； 从肝论治；黄元御

黄元御，名玉路，字元御，一字坤载，号研农，别号玉楸子，30岁因左目失明而弃仕途转而从医，尊崇四圣(黄帝、岐伯、越人、张仲景)，悯后世不达其意，即解《伤寒论》《金匮要略》作《四圣心源》，认为消渴病的发生当独责肝木而不责肺金，治疗消渴病当从厥阴肝论治。

1 立论基础

《灵枢·本脏》有云：“肝脆则善病消瘅易伤”[1]，“肝脉急甚者为恶言……小甚为多饮，微小为消瘅”[1]。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》亦云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”[2]，皆提示消渴病的发生与肝息息相关。黄元御尊崇经典，善于在前人学术基础上继承创新，所以他从肝论治消渴的理论是学有所宗的。

黄元御对消渴病的学术观点与其整体学术思想密不可分，主要体现在以下三个方面。一者为力倡贵阳贱阴。《素灵微蕴》云：“人莫不病发于阴进而病愈于阳长。”基于这种贵阳贱阴的思想，其注重扶阳抑阴，善于运用温补之品治疗疾病；二者为注重肝脾之间的关系。《四圣心源》指出：“水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。[4]16”若肾水过寒，脾土过湿，则肝之木气得不到升发，故肝气郁滞、厥阴之气化而为风。因此在疾病过程中，要注重脾土之气的养护，水土温和才能使肝的生理特性维持正常，肝木之气得到正常升发，三者为尊崇六气从化理论。黄元御在《四圣心源》中提到“内感外伤，百变不穷，溯委穷源，不过六气”[4]16，六气与人体五脏六腑相对应，人体疾病的产生无不归因于六气，故在疾病的发生发展过程中，要重视六气的从化理论。

2 消渴病病因病机探微

黄元御于《素灵微蕴·消渴解》 中指出：“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金。[3]76”认为消渴病的病位主要在肝。另外，亦从肝胆与脾胃的关系来探讨消渴的病机，认为是胆胃气逆、风火合邪而致。

2.1 肝失疏泄，气郁化火

黄元御在《四圣心源·消渴根源》中提到：“消渴者， 足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火，相为表里。 风木之性， 专欲疏泄， 土湿脾陷，乙木遏抑， 疏泄不遂， 而强欲疏泄，则相火失其蛰藏。手少阳三焦以相火主令，足少阳胆从相火化气。手少阳陷于膀胱，故下病淋癃；足少阳逆于胸膈，故上病消渴。缘风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也。[4]21”其从足厥阴肝经和手少阳三焦经的角度巧妙地阐述了消渴病的病机，肝为刚脏，在五行中属木，木性曲直，足厥阴肝喜调达而恶抑郁，厥阴风木与少阳相火相为表里，当土壅脾陷、肝疏泄不得而强欲疏泄之时，则手少阳相火失于封藏，足少阳胆从相火化气而上逆于胸膈，灼烧肺之津液，而发为上消，手少阳三焦下陷于膀胱，膀胱失职，故见多尿。风木与相火相合而为邪，灼伤津液，故发而为消渴。

2.2 胆胃气逆，风火合邪

黄元御亦提出“脾陷胃逆，二气不交，则消病于上而淋病于下”，他认为“脾陷”实乃“肝脾之陷”，“胃逆”乃“胆胃之逆”，淋因肝脾之陷，消因胆胃之逆，强调无论是“脾陷”还是“胃逆”甚或“肾阳泄露”，都涉及到肝之病变。他还指出：“但是脾陷，则淋而不消，但是胃逆，则消而不淋。淋而不消者，水藏而木不能泄也，消而不淋者，木泄而水不能藏也。木不能泄，则肝气抑郁而生热，膀胱热涩，故溲便不通，水不能藏，则肾阳泄露而生寒，肾脏寒滑，故水泉不止。[4]21”因此，消渴作为涉及多脏腑的全身性疾病，虽有脾陷胃逆以及肾阳泄露等病机环节，但是都势必会导致“风火合邪”而发为消渴。

3 对消渴病用药规律的认识

黄元御在处方用药方面尊古不泥古，极重视药物的配伍，因病施治，用药灵活，针对消渴病从肝论治，在用药上偏于从肝入手治疗，力倡健脾护中、疏肝理气，治病善调情志。他在《四圣心源》中共记载3首治疗消渴病的方药，具体用药情况如下。

3.1 桂附苓乌汤

黄元御在《四圣心源》中指出：“桂附苓乌汤，苓、泽，泻湿燥土，姜、附，暖水温中，桂枝、首乌，达木荣肝，龙骨、牡蛎，敛精摄溺。[4]85”认为木郁与肾寒脾湿密切相关，消渴病的病机主要为土湿脾困、肝脾郁陷、肾阳泄漏，故用茯苓、泽泻化湿燥土，姜附温补脾肾之阳，桂枝助阳化气，首乌养血益肝、疏肝理气，龙骨、牡蛎收敛精气，减少尿液的排出，从而缓解消渴的症状。但值得注意的是，因茯苓和泽泻都是利药，久用往往会使中气匮乏，从而使中土之气不枢转，故黄元御提出桂附苓乌汤对于饮一溲二初期可以救药，久则不治。

3.2 肾气丸

黄元御尊崇《金匮要略》：“小便一斗者主之，小便不利者亦主之，以其泻湿而燥土，清风而疏木也”，提出“肾气丸，茯苓、泽泻泻湿燥土，地黄、丹、桂清风疏木，附子温肾水之寒，薯蓣、山萸敛肾精之泄，消渴之神方也”[4]86。此方治疗宗旨与桂附苓乌汤如出一辙，茯苓、泽泻化湿健脾；生地黄疏通血脉中的瘀结，敛阴精之气；丹皮、桂枝疏肝理气；附子温肾阳，使肾水不寒；山茱萸走肝经温而不燥，敛肝脾肾之精气。脾湿得化，肾水得温，厥阴风木之气得以疏泄正常，故小便得利。

3.3 猪苓汤

黄元御在《四圣心源》中提到猪苓汤：“上渴而下淋者，土湿木郁而生风燥。猪、茯、滑、泽，泻湿燥土，阿胶滋木清风，解渴通淋之良法也。若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以达木气。若消淋兼作而发热脉浮者，是土湿木郁而感风邪，当以五苓发其汗也”[4]87，此方用于治疗消渴病上消下淋的症状。木气遏抑化火，邪热上犯，上部津液耗伤，故用阿胶滋阴养血，滋养肝木，润木息风，以息风燥。再加上猪苓、茯苓、泽泻、滑石化湿燥土，利湿通淋。若肝郁不得舒达，可加桂枝通达木气；若病人土湿木郁而感风邪，可用五苓散发其汗也。诸药配伍合用，对于消渴病上消下淋的患者具有较好的治疗效果。

黄元御基于从肝论治的理论，在用药上重于疏肝、柔肝，善于化脾土之湿气，疏肝胆之郁气，温肾之阳气，脾湿得化则肝得疏泄，足厥阴风木与手少阳相火各司其位，则消渴之病变得缓。

4 治疗消渴病思想的传承

黄元御在对消渴病的辨证论治过程中，主要以脏腑辨证以及六经辨证为主。他认为在导致消渴病发生的诸多脏腑中，独责肝木，尤以肝气郁结、肝失疏泄为主。从六经辨证出发，认为消渴病的发生主要责之于足厥阴肝经，足厥阴风木与少阳相火相为表里，风火合邪则精血耗伤，故发为消渴。因此，黄元御在治疗消渴病的过程中善于从肝论治，善用养血柔肝、疏肝理气之品。后世医家尊崇黄元御从肝论治消渴病的思想，不断研习并继承发展，将从肝论治思想贯穿于临床消渴病的辨证施治过程中，取得了不错的成效[5]，其治疗消渴病的临床思维值得广泛应用于临床。

5 结语

消渴病以其发病率、致死率、致残率给人们身心健康带来极大危害，历代医家对消渴病的认识不断发展，黄元御尊崇四圣理论，提出“消渴之病，则独责肝木”“风火相合致消渴”的论断，在治疗上提出从肝论治的思想，善于运用化湿健脾、疏肝理气、温补肾阳之方药，其治疗思想为后人治疗消渴病提供了重要的理论与实践依据，其精髓也有待后人研习继承与发展，为消渴病患者提供福音。

[1] 灵枢经.[M].北京:人民卫生出版社，1963: 447.

[2] 范永升.金匮要略[M].北京:中国中医药出版社:2007:184.

[3] 黄元御.黄元御医学全书·素灵微蕴[M].北京:中国中医药出版社,1999:76.

[4] 黄元御.四圣心源[M].北京:人民军医出版社,2010:85-87.

[5] 陈氏红明.李赛美教授辨治2型糖尿病临床经验探讨[D].广州：广州中医药大学,2013.

Analysis of the Understanding of Diabetes by HUANG Yuan-yu

CAO Wen, WANG Qi-wei, YU Rong△, SU Li-qing, MI Ting

(HunanUniversityofTraditionalChineseMedicineChangsha410007，China)

Diabetes was first seen in "TheYellowEmperor’sInnerClassic”, the knowledge of diabetes’ pathogenesis from the Doctors was growing based on "TheYellowEmperor’sInnerClassic”, Huang Yuanyu raised the idea to treat diabetes from the function of Liver, the occurrence and development of diabetes are closely related with the hepatic.The liver,The gallbladder and stomach is not smooth,which is the etiology and pathogenesis of diabetes, therefore, in medicine, he tend to starting from the liver, and nourishing the liver, prefer to moisture the spleen,and smooth the liver,when the wet was gone,the liver was smoothed. it’s of great clinical significance for future generations to prevent and treat diabetes.

HUANG Yuanyu; Diabetes; Treatment from the function of liver

国家自然科学基金资助项目(81573956)-基于内质网应激-自噬稳态失衡研究糖尿病心肌病“毒损心络”病理机制及滋阴益气活血解毒法的干预作用；湖南省自然科学基金资助项目(12JJ2048,12JJ9031)；湖南省高校创新平台开放基金(14K069)；湖南省教育厅研究生创新项目(CX2016B364)

曹 雯(1991-)，女，湖南衡东人，医学硕士，从事中医药防治内分泌疾病的临床与研究。

△通讯作者：喻 嵘，女，教授，医学博士，博士研究生导师，从事中医药防治内分泌疾病的临床与研究，E-mail:yuron@21.cn。

R255.4

A

1006-3250(2017)03-0313-02

2016-08-18